MODUL PRAKTIKUM ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS, BAYI, BALITA & ANAK PRA-SEKOLAH

Transkripsi

1 MODUL PRAKTIKUM ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS, BAYI, BALITA & ANAK PRA-SEKOLAH 2015 A K A D E M I K E B I D A N A N G R I Y A H U S A D A S U R A B A Y A

2 MODUL DOKUMENTASI KEBIDANAN pada BBL dan BALITA Oleh : Endang Buda Setyowati, S.Pd.,M.Kes AKADEMI KEBIDANAN GRIYA HUSADA SURABAYA 2015

3 PENGESAHAN MODUL DOKUMENTASI KEBIDANAN PADA BBL dan BALITA Oleh : Endang Buda Setyowati, S.Pd., M.Kes Digunakan untuk mahasiswa Surabaya pada tahun 2015 semester III di Akademi Kebidanan Griya Husada Surabaya, September 2015 Direktur, Sugiarti, SKM, M.Kes ii

4 KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Kasih atas rahmat dan karunianya sehingga penulis dapat menyelesaikan Modul Dokumentasi Kebidanan. Modul ini disusun untuk memudahkan mahasiswa mengikuti proses belajar mengajar mata kuliah Dokumentasi kebidanan khususnya pendokumentasian dalam menerapkan managemen kebidanan pada bayi baru lahir dan anak balita. Penulis berharap Modul ini dapat berguna bagi mahasiswa terutama dalam proses belajar mengajar dan proses belajar mandiri. Akhir kata penulis sangat mengaharapkan kritik dan saran untuk penyempurnaan Modul ini. Surabaya, September 2015 Penyusun

5 I DAFTAR ISI Halaman Kata Pengantar... i Pengesahan ii Daftar isi... iii BAB I PENDAHULUAN Latar belakang Tujuan... 1 BAB II KONSEP DOKUMENTASI... 2 Kompetensi Dasar... 2 Uraian Materi Pengertian dokumentasi Tujuan dan fungsi dokumentasi Aspek legal dalam dokumentasi Manfaat Dokumentasi Kebidanan Prinsip-prinsip pendokumentasian Rangkuman Materi Latihan / Tugas BAB III METODE PENDOKUMENTASIAN Kompetensi Dasar. 14 Uraian Materi SOAPIER SOAPIE SOAPIED SOAP 19 - Rangkuman Materi Latihan / Tugas 23 BAB IV PRINSIP PENDOKUMENTASIAN dalam MANAJEMEN KEBIDANAN Kompetensi Dasar Uraian Materi Proses Manajemen menurut H. Varney 27 Pendokumentasian menurut SOAP 29 Rangkuman Materi.. 32 Latihan / Tugas 33 BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN.. 36 Daftar Pustaka iii

6 BAB I PENDAHULUAN 1.1.Latar Belakang Dalam rangka mempercepat penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) baru lahir perlu diperhatikan beberapa kegiatan yang bertujuan meningkatkan kesehatan dan keselamatan ibu dan bayi baru lahir melalui pelayanan kebidanan yang integral yaitu pelayanan yang dilaksanakan oleh tenaga bidan yang difokuskan pada pelayanan kesehatan perempuan, bayi baru lahir dan anak balita. Pelayanan kebidanan yang bermutu adalah pelayanan yang sesuai standar, mengikuti kode etik bidan serta mampu menjalin interpersonal yang adekuat. Bidan dalam memberikan pelayanan kebidanan yang sesuai standar kebidanan, harus menggunakan metode atau pendekatan managemen asuhan kebidanan. Managemen asuhan kebidanan adalah suatu metode pengaturan, pengorganisasian pikiran dan tindakan dalam urutan yang logis, efektif baik bagi pasien maupun bidan. Dalam rangka melaksanakan asuhan kebidanan maka diperlukan pendokumentasiaan yang benar,oleh karena itu dokumentasi kebidanan merupakan hal yang sangat penting dalam rangkaian asuhan kebidanan yang memuat tanggung jawab dan tanggung gugat bagi seorang bidan Tujuan 1. Mampu melaksanakan pendokumentasiaan manajemen kebidanan dengan benar 2. Mampu menjelaskan bemacam-macam pendokumentasian 3. Mampu merancang pendokumentasian manajemen kebidanan pada bayi baru lahir dan anak balita. 1

7 BAB II KONSEP DOKUMENTASI a. KOMPETENSI DASAR - Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian dokumentasi - Mahasiswa mampu menjelaskan tujuan dan fungsi dokumentasi - Mahasiswa mampu menjelaskan prinsip prinsip dokumentasi - Mahasiswa mampu menjelaskan aspek legal dalam pendokumentasian - Mahasiswa mampu menjelaskan manfaat dokumentasi b. URAIAN MATERI Dokumentasi kebidanan merupakan hal yang sangat penting dalam rangkaian asuhan kebidanan. Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit, dipuskesmas dan Bidan Praktek Swasta. Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan secara sah; oleh karena itu, bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional. Pengertian Dokumentasi Dokumen merupakan catatan yang dicetak atau yang ditulis atau digunakan untuk membuktikan sesuatu (Peter Sali, Drs, MA). Sesuatu yang tertulis atau yang tercetak yang dapat dipakai sebagai buku keterangan (Purwodarminto). Dokumentasi adalah semua warkat asli atau catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti pada persoalan hukum. Tungpalan mengatakan bahwa Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting. 2

8 Dokumentasi merupakan : - Tulisan yg berisi komunikasi ttg kenyataan yg esensial unt menjaga kemungkinan2 yg bisa terjadi unt suatu periode tertentu - Menyiapkan & memelihara kejadian2 yg diperhitungkan melalui lembaran catatan dokumen. - Membuat catatan pasien yg otentik ttg kebutuhan pelayanan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan dan mengevaluasi. - Memantau cattn profesional & data dari pasien. Kegiatan pelayanan perkembangan pasien mnjd sehat/ sakit & hasil kegiatan pasien - Melaksanakan kegiatan keperawatan, misl: a. pencegahan penyakit b. peningkatan kesehatn c. perawatan penurunan penderitaan d. perawatan pd manajemen sekarat Dokumentasi kebidanan merupakan - keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang diberikan pada klien baik yang menjalani rawat inap, rawat jalan serta pelayanan kegawatdaruratan. - Data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya tentang keadaan fisiologis klien, tetapi juga mengenai keadaan fisiologi yang menyimpang, patologis, tipe kualitas, kuantitas, pelayanan kesehatan dalam memenuhi pemecahan masalah / kebutuhan klien. - Suatu sistim pencatatan & pelaporan informasi ttg kondisi dan perkembangan kes pro dan semua kegiatan yg di lakukan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan (rawat jalan & rawat inap) Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh bidan setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi en, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. 3

9 Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta actual untuk dipertanggung jawabkan. Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar. Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Tujuan dan Fungsi Dokumentasi Kegiatan pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam pertanggungjawaban kinerja profesi kebidanan. Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal berbentuk tulisan, menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di tempat pelayanan kebidanan, antara lain di rumah sakit, puskesmas, rumah bersalin atau bidan praktek swasta. Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain : 1. Sebagai Sarana Komunikasi Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk: a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan. b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien. 4

10 c. Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya. Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan yang sama sekali tidak dilakukan serta bidan mampu memperkecil kesalahan dalam melakukan asuhan kebidanan. 2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan dalam melaksanakan tugasnya, maka bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum. 3. Sebagai Informasi statistik Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis. 4. Sebagai Sarana Pendidikan Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan. 5. Sebagai Sumber Data Penelitian Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan kebidanan yang aman, efektif dan etis. 5

11 6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan. 7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Kebidanan Berkelanjutan Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan Aspek Legal Dalam Dokumentasi Dokumen asuhan kebidanan harus mudah dibaca, berisi data akurat dan dapat mengkomunikasikan informasi penting tentang seorang pasien yang ditangani oleh bidan ke beberapa professional. Dokumentasi asuhan kebidanan bisa menjadi landasan berbagai kasus gugatan dan menjasi alat membela diri bagi bidan dan institusi pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Dapat digunakan sebagai bukti penting dalam mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh bidan : 1. Komunikasi - Koordinasi Asuhan Kebidanan - Mencegah informasi yang berulang - Menurunkan kesalahan dan meningkatkan asuahan kebidanan - Penggunaan waktu yang efisien 2. Mekanisme pertanggunggugatan - Dapat dipertanggung jawabkan kualitas maupun kebenarannya - Secara hukum dapat melindungi bidan 6

12 3. Metoda pengumpulan data - Kemajuan klien yang dapat dipercaya - Detaksi kecenderungan yang mungkin terjadi - Bahan penelitian - Data statistik 4. Sarana keperawatan secara individual 5. Sarana untuk evaluasi 6. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan 7. Sarana pendidikan lanjutan 8. Audit untuk memantau kualitas pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan yang diterima dalam kompetensi yang berhubungan dengan asuhan kebidanan. Manfaat Dokumentasi Kebidanan 1. Aspek Administrasi Berisi tentang catatan yang menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis termasuk tenaga bidan dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan ibu dan anak. Berguna untuk : a. Koordinasi asuhan yang diberikan oleh beberapa orang b. Menghindari / mencegah info yang berulang c. Mengurangi kesalahan sehingga bisa meningkatkan kualitas asuhan d. Menggunakan waktu sebaik-baiknya e. Mncegah kegiatan yang tumpah tindih 2. Aspek Hukum Bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti unit pelayanan kesehatan terhadap segala usaha dalam menyembuhkan pasien sehingga berkas dokumentasi medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien. 3. Aspek pendidikan Data/informasi tentang kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan dapat digunakan sebagai bahan/referensi pembelajaran bagi siswa/profesi 7

13 kesehatan. 4. Aspek Ekonomi Sebagai acuan pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien. 5. Aspek manajemen a. Untuk memantau kualitas pelayanan b. Untuk menilai tingkat keberhasilan asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut Prinsip Prinsip Pendokumentasian Isi Pencatatan 1. Mengandung Nilai Administratif Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan. 2. Mengandung Nilai Hukum Misalnya catatan medis kesehatan kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien. 3. Mengandung Nilai Keuangan Kegiatan pelayanan medis kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit. 4. Mengandung Nilai Riset Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu. 5. Mengandung Nilai Edukasi Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai. c. RANGKUMAN MATERI Dokumentasi kebidanan merupakan hal yang sangat penting dalam rangkaian asuhan kebidanan. Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan 8

14 pasien. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit, dipuskesmas dan Bidan Praktek Swasta. Dokumentasi kebidanan merupakan - keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang diberikan pada klien baik yang menjalani rawat inap, rawat jalan serta pelayanan kegawatdaruratan. - Data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya tentang keadaan fisiologis klien, tetapi juga mengenai keadaan fisiologi yang menyimpang, patologis, tipe kualitas, kuantitas, pelayanan kesehatan dalam memenuhi pemecahan masalah / kebutuhan klien. - Suatu sistim pencatatan & pelaporan informasi ttg kondisi dan perkembangan kes pro dan semua kegiatan yg di lakukan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan (rawat jaln & rawat inap) Tujuan dan Fungsi Dokumentasi Kegiatan pendokumentasian merupakan unsure pokok dalam pertanggungjawaban kinerja profesi kebidanan. Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal berbentuk tulisan, menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di tempat pelayanan kebidanan, antara lain di rumah sakit, puskesmas, rumah bersalin atau bidan praktek swasta. Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain : 1. Sebagai Sarana Komunikasi Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan yang sama sekali tidak dilakukan serta bidan mampu memperkecil kesalahan dalam melakukan asuhan kebidanan. 2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan dalam melaksanakan tugasnya, maka bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. 9

15 3. Sebagai Informasi statistik Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis. 4. Sebagai Sarana Pendidikan Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan. 5. Sebagai Sumber Data Penelitian Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan kebidanan yang aman, efektif dan etis. 6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. 7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Kebidanan Berkelanjutan Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan. Manfaat Dokumentasi Kebidanan 1. Aspek Administrasi Berisi tentang catatan yang menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis termasuk tenaga bidan dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan ibu dan anak. 2. Aspek Hukum Bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti unit pelayanan kesehatan terhadap segala usaha dalam menyembuhkan pasien sehingga berkas dokumentasi medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan 10

16 maupun pasien. 3. Aspek pendidikan Data / informasi tentang kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan dapat digunakan sebagai bahan / referensi pembelajaran bagi siswa / profesi kesehatan. 4. Aspek Ekonomi Sebagai acuan pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien. 5. Aspek manajemen d. LATIHAN / TUGAS 1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi kebidanan? 2. Sebutkan tujuan dari dokumentasi kebidanan? 3. Jelaskan manfaat dari dokumentasi kebidanan? e. RAMBU RAMBU JAWABAN SOAL 1. Dokumentasi kebidanan adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang diberikan pada klien baik yang menjalani rawat inap, rawat jalan serta pelayanan kegawatdaruratan. Dokumentasi kebidanan adalah data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya tentang keadaan fisiologis klien, tetapi juga mengenai keadaan fisiologi yang menyimpang, patologis, tipe kualitas, kuantitas, pelayanan kesehatan dalam memenuhi pemecahan masalah / kebutuhan klien. Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistim pencatatan & pelaporan informasi ttg kondisi dan perkembangan kes pro dan semua kegiatan yg di lakukan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan (rawat jaln & rawat inap) 2. Tujuan dokumenatsi kebidanan a. Sebagai sarana komunikasi b. Sebagai sarana tangguang jawab dan tanggung gugat c. Sebagai sarana informasi statistic d. Sebagai sarana pendidikan e. Sebagai sumber data penelitian 11

17 f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan 3. Manfaat dokumentasi kebidanan a. Aspek administrasi b. Aspek hukum c. Aspek pendidikan d. Aspek manajemen 12

18 DAFTAR PUSTAKA 1. Depkes RI (pusdiknakes) Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta 2. Kusnadi, D. Dokumentasi Catatan Medik (rekam medis) Rumah Sakit. 3. Lawintono,L Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakarta 4. Muslihatun, dkk Dokumentasi Kebidanan. Fitramaya. Yogyakarta 5. Varney, H Varney s Midwifery. FA Davis Company. Philadelelpia 13

19 BAB III METODE PENDOKUMENTASIAN a. KOMPETENSI DASAR - Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER - Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIE - Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIED - Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAP b. URAIAN MATERI Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar. Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaa dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Ada beberapa bentuk metode pendokumentasian yang dapat digunakan bidan untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien antara lain : 1. SOAPIER Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan. S ( Subjective) Pernyataan atau keluhan pasien Data Subjektif merupakan data yang berhubungan/masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. 14

20 Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O (Objective) Data yang diobservasi Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A (Assessment) - Diagnosa kebidanan Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. P (Planning)--- Apa yang dilakukan terhadap masalah Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi. I (Implementation)--- Bagaimana dilakukan Pelaksanaa tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien 15

21 kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. E (Evaluation)-- Respons pasen terhadap tindakan kebidanan Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan. R (Revised)-- Apakah rencana kebidanan akan dirubah Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan interrvensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Intervensi harus dilakukan secara teratur untuk mendapat tujuan yang diharapkan. Jika perlu, waktu target untuk mencapai tujuan perlu diperiksa 2. SOAPIE S ( Subjective)--- Pernyataan atau keluhan pasien Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O (Objective)---- Data yang diobservasi Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) 16

22 dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan A (Assessment)-- Diagnosa kebidanan Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. P (Planning)--- Apa yang dilakukan terhadap masalah Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi. I (Implementation) Bagaimana dilakukan Pelaksanaan tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. E (Evaluation) Respons pasen terhadap tindakan kebidanan Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan. 17

23 3. SOAPIED S ( Subjective) Pernyataan atau keluhan pasien Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O (Objective)---- Data yang diobservasi Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A (Assessment)--- Diagnosa kebidanan Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. P (Planning)----- Apa yang dilakukan terhadap masalah Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari 18

24 kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi. I (Implementation)--- Bagaimana dilakukan Pelaksanaa tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. E (Evaluation)--- Respons pasen terhadap tindakan kebidanan Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan. D (Dokumentation)--- Dokumentasi tindakan yang dilakukan Dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan yang sudah dilakukan. Dalam metode pendokumentasian yang lain (SOAPIER, SOAPIE, dan SOAP) tindakan pendokumentasian juga dilakukan. Urutan kejadian sejak pasien datang ke sebuah institusi pelayanan kesehatan sampai pasien pulang. 19

25 4. SOAP Pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan kebidanan sesuai dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu, pengkajian harus akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa kebidanan dan memberikan pelayanan kebidanan sesuai dengan respon individu sebagaimana yang telah ditentukan sesuai standar dalam praktek kebidanan dalam keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/MENKES/SK/VI/2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR 369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan. Penyusunan data sebagai indicator dari data yang mendukung diagnose kebidanan adalah suatu kegiatan kognitif yang komplek dan bahkan pengelompokkan data focus adalah sesuatu yang sulit. S ( Subjective) Pernyataan atau keluhan pasien Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O (Objective) Data yang diobservasi Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. 19

26 A (Assessment) Diagnosa kebidanan Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. P (Planning) Apa yang dilakukan terhadap masalah Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi. Standar Nomen Klatur Diagnosis kebidanan : 1. Diakui dan telah disyahkan oleh profesi 2. Berhubungan langsung dengan praktis kebidanan 3. Memiliki ciri khas kebidanan 4. Didukung oleh Clinical Judgenmant dalam praktek kebidanan 5. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan 20

27 c. RANGKUMAN MATERI Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar. Ada beberapa bentuk metode pendokumentasian yang dapat digunakan bidan untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien antara lain : 1. SOAPIER Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan. S ( Subjective) O (Objective) A (Assessment) P (Planning) I (Implementation) E (Evaluation) R (Revised) 2. SOAPIE S ( Subjective) O (Objective) A (Assessment) P (Planning) I (Implementation) E (Evaluation) Pernyataan atau keluhan pasien Data yang diobservasi Diagnosa kebidanan Apa yang dilakukan terhadap masalah Bagaimana dilakukan Respons pasen terhadap tindakan kebidanan Apakah rencana kebidanan akan dirubah Pernyataan atau keluhan pasien Data yang diobservasi Diagnosa kebidanan Apa yang dilakukan terhadap masalah Bagaimana dilakukan Respons pasen terhadap tindakan kebidanan 21

28 3. SOAPIED S ( Subjective) O (Objective) A (Assessment) P (Planning) I (Implementation) E (Evaluation) D (Dokumentation) Pernyataan atau keluhan pasien Data yang diobservasi Diagnosa kebidanan Apa yang dilakukan terhadap masalah Bagaimana dilakukan Respons pasen terhadap tindakan kebidanan Dokumentasi tindakan yang dilakukan 4. SOAP S ( Subjective) O (Objective) A (Assessment) P (Planning) Pernyataan atau keluhan pasien Data yang diobservasi Diagnosa kebidanan Apa yang dilakukan terhadap masalah 22

29 d. LATIHAN / TUGAS 1. Jelaskan tentang langkah ketiga dari SOAP! 2. Jelaskan apa yang dimaksud dengan D dalam pendokumentasian SOAPIED! 3. Jelaskan diagnosis nomenklatur kebidanan! e. RAMBU RAMBU JAWABAN SOAL 1. A (Assessment) Diagnosa kebidanan Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. 2. D (Dokumentation) Dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan yang sudah dilakukan. Dalam metode pendokumentasian yang lain (SOAPIER, SOAPIE, dan SOAP) tindakan pendokumentasian juga dilakukan. Urutan kejadian sejak pasien datang ke sebuah institusi pelayanan kesehatan sampai pasien pulang. 3. Standar Nomen Klatur Diagnosis kebidanan : Diakui dan telah disyahkan oleh profesi. Berhubungan langsung dengan praktisi kebidanan. Memiliki ciri khas kebidanan. Didukung oleh Clinical Judgenmant dalam praktek kebidanan 23

30 f. DAFTAR PUSTAKA 1. Depkes RI (pusdiknakes) Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta 2. Kusnadi, D. Dokumentasi Catatan Medik (rekam medis) Rumah Sakit 3. Lawintono,L Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakarta 4. Muslihatun, dkk Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta : Fitramaya 5. Varney, H Varney s Midwifery. FA Davis Company. Philadelelpia 24

31 BAB IV PRINSIP PENDOKUMENTASIAN DALAM MANAJEMEN KEBIDANAN a. KOMPETENSI DASAR - Mahasiswa mampu melakukan pendokumentasian manajemen kebidanan dengan metode SOAP b. URAIAN MATERI Konsep Manajemen Kebidanan Pendokumentasian dengan pendekatan berorientasi masalah yang bertujuan untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi. Keuntungan pendekatan berorientasi masalah salah satunya adalah berfokus pada masalah klien. Proses penatalaksanaan asuhan manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. Penemuan-penemuan, keterampilan dan rangkainan atau tahapan logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien. Proses penatalaksanaan asuhan kebidanan atau manajemen kebidanan merupakan langkah-langkah yang berurutan dimulai dari pengumpulan data dasar dan diakhiri dengan evaluasi. Seorang bidan harus memahami beberapa pengertian berkaitan dengan praktek pelayanan kebidanan, antara lain : 1. Pelayanan kebidanan merupakan seluruh tugas yang menjadi tanggung jawab praktek profesi bidan dalam system pelayanan kesehatan yang bertujuan meningkatkan kesehatan ibu dan anak dalam rangka mewujudkan kesehatan keluarga dan masyarakat. Pelayanan kebidanan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan dan bertujuan untuk mewujudkan kesehatan keluarga dan dalam rangka tercapainya keluarga kecil bahagia sejahtera. Pelayanan kebidanan diberikan sesuai dengan wewenangan bidan : 25

32 a. Layanan kebidanan primer adalah layanan bidan sepenuhnya menjadi tanggung jawab bidan b. Layanan kebidanan kolaborasi adalah layanan yang dilakukan oleh bidan sebagai anggota tim yang kegiatannya dilakukan secara bersamaan atau sebagai urutan dari sebuah proses kegiatan pelayanan kesehatan. c. Layanan kebidanan rujukan adalah layanan yang dilakukan oleh bidan dalam rangka rujukan ke system pelayanan yang lebih tinggi (rujukan dari dukun bersalin) layanan rujukan secara horizontal maupun vertical ke profesi kesehatan yang lain. 2. Praktek kebidanan adalah penerapan ilmu kebidanan dalam memberikan pelayanan / asuhan kebidanan kepada klien dengan pendekatan manajemen kebidanan. 3. Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari pengkajian sampai evaluasi. 4. Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi tanggung jawab bidan dalam memberikan pelayanan kepada klien yang mempunyai kebutuhan / masalah di bidang kesehatan ibu pada masa kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, KB Proses manajemen kebidanan menurut Helen Varney (1997) Varney (1997), menjelaskan bahwa manajemen merupakan proses pemecahan masalah dengan pengorganisasian, pemikiran dan tindakan tindakan yang logis dan menguntungkan baik bagi klien maupun bagi tenaga kesehatan. Dengan demikian proses manajemen harus mengikuti urutan yang logis dan memberikan pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan, dan penilaian yang terpisah pisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien. Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang berurutan dan setiap langkah disempurnakan secara periodik. Proses dimulai dari pengumpulan data dasar sampai evaluasi. Ketujuh langkah tersebut membentuk suatu kerangka lengkap yang dapat diaplikasikan dalam situasi apapun. Langkah langkah tersebut : 1. Langkah 1 (satu) : Pengumpulan Data Dasar Mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Pada langkah ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan Untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu : 27

33 - Identitas pasien - Riwayat kesehatan - Pemeriksaan fidik sesuai dengan kebutuhan - Meninjau data laboratorium 2. Langkah 2 (dua) : Interpretasi Data Identifikasi yang benar terhadap diagnosis / masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas dasar data- data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah / diagnosis yang spesifik. Diagnosis kebidanan adalah diagnosis yang ditegakkan oleh profesi (bidan) dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur (tata nama) diagnosis kebidanan. Standar nomenklatur diagnosis kebidanan tersebut adalah : a. Diagnosis dan telah disyahkan oleh profesi b. Berhubungan langsung dengan praktis kebidanan c. Memiliki cirri khas kebidanan d. Didukung oleh Clinical Judgement dalam praktek kebidanan e. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan. 3. Langkah 3 (tiga) Mengidentifikasi Diagnosis / Masalah Potensial Mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yang telah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, bidan dapat bersiap siap bila diagnosis / masalah potensial benar benar terjadi. 4. Langkah 4 (empat) : Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan Memerlukan Penanganan Segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan / dokter untuk dikonsultasikan / ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lainnya sesuai dengan kondisi klien. Data baru dikumpulkan dan dievaluasi kemungkinan bisa terjadi kegawatdaruratan dimana bidan harus bertindak segera untuk kepentingan keselamatan jiwa ibu dan anak. 28

34 5. Langkah 5 (lima) : Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh Melakukan perencanaan menyeluruh yang merupakan kelanjutan dari manajemen terhadap diagnosis / masalah yang telah diidentifikasi / diantisipasi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi pasien / masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling, dan apakah merujuk klien atau masalah yang lain. 6. Langkah 6 (enam) : Melaksanakan Perencanaan Rencana asuhan yang menyeluruh dilakukan secara efisien dan aman. Pada saat bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, maka bertanggung jawab terhadap terlaksanaannya rencana asuhan yang menyeluruh tersebut. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dari suhan klien. 7. Langkah 7 (tujuh) : Evaluasi Melakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan sebagaimana yang telah teridentifikasi didalam masalah dan diagnosis. Pendokumentasian Manajemen Kebidanan dengan Metode SOAP Menurut Thomas, adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang telah diberikan. Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien, didalamnya tersirat proses berfikir bidan yang sistematis dalam menhadapi seorang pasien sesuai langkah langkah manajemen lainnya. 29

35 Pendokumentasian manajemen kebidanan dengan metode SOAP S (Data Subjektif) Pengkajian Data yang diperoleh dengan anamnesis, berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung / ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis, data akan menguatkan diagnosis yang akan disusun. Data yang ditulis hanya yang mrndukung dari diagnose saja. O (Data Objektif) Data berasal dari hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lainnya. Catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif, data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. A (Assessment / Analysis) Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan / tindakan yang tepat. Analisi / assessment merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Varney langkah kedua, ketiga, dan keempat yang menyangkut diagnosis/masalh potensial serta perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis / masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi menurut kewenangan bidan (tindakan mandiri, kolaborasi, dan rujukan) P (Planning) Perencanaan dibuat saat ini dan yang dan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data yang bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. P menurut Helen Varney masuk pada langkah kelima, keenam dan ketujuh. Pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah pasien. 30

36 7 langkah Varney 5 langkah (Kompetensi Bidan) 1. Pengumpulan Data Data Dasar 2. Interpretasi Data Assessment / 3. Identifikasi Diagnosa Diagnosa / masalah Potensial 4. Identifikasi Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera SOAP NOTES Subjektif (hasil anamnesis) Objektif (pemeriksaan) Assessment (analisis dan interpretasi data) Diagnosis dan masalah Diagnosis atau masalah potensial Kebutuhan tindakan segera 5. Perencanaan Planning Planning 6. Pelaksanaan Implementasi (dokumentasi 7. Evaluasi Evaluasi implementasi dab evaluasi) Asuhan mandiri Kolaborasi Tes diagnostic / tes lab Konselling Follow up 31

37 c. RANGKUMAN MATERI Pendokumentasian dengan pendekatan berorientasi masalah yang bertujuan untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi. Keuntungan pendekatan berorientasi masalah salah satunya adalah berfokus pada masalah klien. Proses penataksanaan asuhan manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. Proses penatalaksanaan asuhan kebidanan atau manajemen kebidanan merupakan langkah-langkah yang berurutan dimulai dari pengumpulan data dasar dan diakhiri dengan evaluasi. Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang berurutan dan setiap langkah disempurnakan secara periodik. Proses dimulai dari pengumpulan data dasar sampai evaluasi. Ketujuh langkah tersebut membentuk suatu kerangka lengkap yang dapat diaplikasikan dalam situasi Adapun Langkah langkah tersebut adalah : 1. Langkah 1 Pengumpulan Data Dasar 2. Langkah 2 Interpretasi Data 3. Langkah 3 Mengidentifikasi Diagnosis / Masalah Potensial 4. Langkah 4 Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera 5. Langkah 5 Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh 6. Langkah 6 Melaksanakan Perencanaan 7. Langkah 7 Evaluasi Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien, didalamnya tersirat proses berfikir bidan yang sistematis dalam menhadapi seorang pasien sesuai langkah langkah manajemen lainnya. Pendokumentasian manajemen kebidanan denga metode SOAP : S (Data Subjektif O (DataObjektif) A (Assessment /Analysis) P (Planning) 32

38 d. LATIHAN / TUGAS 1. Jelaskan urutan pendokumentasian kebidanan secara Varney? 2. Jelaskan metode pendokumentasian secara SOAP? e. RAMBU RAMBU JAWABAN SOAL 1. Langkah langkah tersebut : Langkah 1 Pengumpulan Data Dasar Mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Langkah 2 Interpretasi Data Identifikasi yang benar terhadap diagnosis / masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas dasar data data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah / diagnosis yang spesifik. Langkah 3 Mengidentifikasi Diagnosis / Masalah Potensial Mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yang telah diidentifikasi. Langkah 4 Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan / dokter untuk dikonsultasikan / ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lainnya sesuai dengan kondisi klien. Langkah 5 Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh Melakukan perencanaan menyeluruh yang merupakan kelanjutan dari manajemen terhadap diagnosis / masalah yang telah diidentifikasi / diantisipasi. Langkah 6 Melaksanakan Perencanaan Rencana asuhan yang menyeluruh dilakukan secara efisien dan aman. Pada saat bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, maka bertanggung jawab terhadap terlaksanaannya rencana asuhan yang menyeluruh tersebut. Langkah 7 Evaluasi Melakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan sebagaimana yang telah teridentifikasi didalam masalah dan diagnosis. 33