BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah

Transkripsi

1 BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Tujuan utama rumah sakit adalah memberikan perawatan pasien. Proses perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi kesehatan serta dapat melibatkan pelbagai jenis perawatan, departemen, dan layanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan perawatan pasien akan menghasilkan proses-proses perawatan yang efisien, penggunaan sumber daya manusia dan lainnya yang efektif, serta kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik. Oleh karena itu, pemimpin menerapkan pelbagai sarana dan teknik untuk mengintegrasi dan mengkoordinasikan perawatan pasien lebih baik misalnya, perawatan diberikan oleh tim, kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh pelbagai departemen, formulir perencanaan perawatan bersama, rekam yang terintegrasi, manajer-manajer kasus (Frelita et al., 2011) Rekam memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan koordinasi perawatan. Secara khusus, setiap praktisi kesehatan: perawat, dokter, ahli terapi, ahli gizi dan professional kesehatan lainnya mencatat pengamatan, pengobatan, hasil atau kesimpulan dari pertemuan/ diskusi tim perawatan pasien dalam catatan perkembangan yang berorientasi masalah dalam bentuk SOAP (IE) formulir yang sama dalam rekam, ini diharapkan dapat meningkatkan komunikasi antar professional kesehatan (Frelita, Situmorang, & Silitonga, 2011;Iyer Patricia and Camp Nancy, 2004). Suatu rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang mengidentifikasi perkembangan terukur yang diharapkan oleh masing-masing disiplin adalah lebih baik daripada rencana perawatan terpisah yang disusun oleh masing-masing praktisi. Rencana perawatan pasien harus mencerminkan sasaran perawatan yang khas untuk masing-masing individu, objektif, dan realistis sehingga nantinya penilaian ulang dan revisi rencana dapat dilakukan. Untuk mencapai hal tersebut harus memenuhi elemen-elemen sebagai berikut: 1

2 2 1. Perawatan pasien direncanakan oleh dokter, perawat dan profesional kesehatan lainnya yang bertanggung jawab dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap. 2. Perawatan yang direncanakan bersifat khas untuk masing-masing pasien dan berdasarkan data penilaian awal pasien. 3. Perawatan yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam dalam bentuk perkembangan (sasaran) terukur. 4. Perkembangan (sasaran) yang diantisipasi diperbarui atau direvisi jika diperlukan berdasarkan penilaian ulang pasien oleh praktisi perawatan kesehatan. 5. Perawatan yang direncanakan untuk setiap pasien ditinjau dan diverifikasi oleh dokter yang bertanggung jawab notasi dalam catatan perkembangan. 6. Perawatan yang direncanakan tersedia. 7. Perawatan yang diberikan untuk setiap pasien ditulis dalam rekam oleh profesional kesehatan yang memberikan perawatan (Frelita, Situmorang & Silitonga, 2011). Dokumentasi dalam rekam merupakan sarana komunikasi antar profesi kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Komunikasi yang dimaksud adalah komunikasi antar profesi yang bertujuan untuk mencegah kesalahan informasi, koordinasi interdisipliner, mencegah informasi berulang, membantu perawat dalam manajemen waktunya (Klehr et al., 2009) Menurut panduan rekam disebutkan ada 3 prinsip utama dalam dokumentasi rekam yaitu: komprehensif dan lengkap, berpusat pada pasien dan kolaborasi serta menjamin dan menjaga kerahasiaan pasien (WHO, 2007). Banyak kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit disebabkan karena masalah komunikasi termasuk di bagian keperawatan. Data dari hasil RCA salah satu rumah sakit di Amerika menunjukkan: 65% sentinel event, (90%

3 3 penyebabnya adalah komunikasi dan 50% terjadi pada saat serah terima informasi pasien (JCI, 2006). Satu tanda kurangnya komunikasi antara berbagai profesi kesehatan adalah terus digunakannya catatan yang terpisah catatan perawatan dan catatan profesi kesehatan lain untuk merekam kondisi pasien. Catatan yang dibuat kurang menggambarkan informasi mengenai respon pasien dan hal-hal yang dirasakan pasien, bahkan banyak pengamatan yang tidak dicatat dalam rekam. Untuk meningkatkan kualitas catatan adalah mengintegrasikan catatan professional kesehatan menjadi satu catatan pasien yang terintegrasi (Moss, 1994). RSUP Dr. Sardjito merupakan rumah sakit tipe A pendidikan dan rujukan untuk DIY dan Jawa Tengah bagian selatan, memberikan pelayanan spesialis dan subspesialistik 724 tempat tidur dan terbagi dalam 41 ruang rawat inap. Kondisi saat ini di RSUP Dr. Sardjito, masing-masing profesi melakukan pendokumentasian catatan perkembangan pada formulir yang terpisah, sehingga kurang efektif dalam berkomunikasi, masing-masing menulis untuk kebutuhan profesi sendiri dan kadang-kadang tidak dibaca oleh profesi lain. Ditinjau dari segi efisiensi, dirasakan kurang efisien karena banyak formulir yang harus diisi tetapi pengisiannya kurang optimal. Variasi dokumentasi di RSUP Dr Sardjito terdiri dari dokumentasi untuk rawat jalan, UGD, Hemodialisa, Kamar Operasi dan Anestesi; rawat inap terdiri dari rawat inap dewasa, anak dan VIP, Ruang high Care: Stroke, Bedah, Anak; dan Rawat Intensif: dewasa, anak, bayi dan intensif jantung. Dari beberapa jenis ruang perawatan, yang sudah menerapkan dokumentasi catatan perkembangan terintegrasi adalah di area Ruang Intensif menggunakan flowchart khusus. Kelengkapan dan ketepatan dokumentasi rekam di RSUP Dr. Sardjito dirasa masih belum baik. Hasil wawancara petugas sub komite Forensik Medik pada tanggal 17 Oktober 2012, yang mempunyai tugas menyiapkan alat bukti hukum dan permintaan surat keterangan didapatkan data 142 rekam

4 4 dari 142 rekam yang memerlukan surat keterangan selama 10 bulan mulai bulan Januari sampai Oktober 2012 semuanya tidak lengkap/ tidak sesuai standar. Pelayanan yang berfokus pasien membutuhkan dokumentasi terintegrasi yang mewajibkan setiap profesi melakukan pencatatan pada dokumen yang sama. Metode ini diharapkan dapat meningkatkan komunikasi yang efektif antar profesi, pencatatan dapat dilakukan lebih optimal karena semua profesi menulis pada dokumen yang sama, meminimalkan mis komunikasi, menurunkan angka kejadian tidak diharapkan dan pada akhirnya itu semua bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien dan berdampak pada peningkatan mutu pelayanan (Frelita, Situmorang, & Silitonga, 2011; Iyer Patricia & Camp Nancy, 2004) Untuk memulai pelaksanaan dokumentasi terintegrasi di RSUP Dr Sardjito diawali oleh tim standar Care of Patients JCI mengajukan usulan format rekam terintegrasi pasien rawat inap sesuai pada lampiran tabel 11 halaman 80. Pelaksanaan catatan dokumentasi terintegrasi di RSUP Dr. Sardjito sudah dimulai sejak 3 September 2012, oleh karena itu perlu dilakukan suatu evaluasi terhadap pelaksanaan dokumentasi terintegrasi tersebut dari berbagai profesi sesuai petunjuk teknis yang ada dan persepsi profesi terhadap dokumentasi terintegrasi. B. Perumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang, maka permasalahan dalam ini adalah: Bagaimanakah keberhasilan pelaksanaan pendokumentasian rekam terintegrasi untuk mengatasi ketidaklengkapan dokumen rekam di Instalasi rawat inap RSUP Dr. Sardjito?

5 5 C. Tujuan Penelitian Tujuan ini adalah: Tujuan umum: mengetahui keberhasilan pelaksanaan rekam terintegrasi untuk mengatasi ketidaklengkapan rekam rawat inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Tujuan khusus dalam ini adalah untuk : 1. Mengetahui kelengkapan dan komprehensif pengisian rekam, kegiatan yang berpusat pasien dan kolaborasi antar profesi kesehatan serta kerahasiaan dokumentasi rekam setelah implementasi rekam terintegrasi. 2. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ ahli gizi terhadap manfaat implementasi rekam terintegrasi di RSUP Dr. Sardjito. 3. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ ahli gizi terhadap adanya hambatan dalam implementasi rekam terintegrasi di RSUP Dr. Sardjito. 4. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ ahli gizi terhadap dukungan dalam implementasi rekam terintegrasi di RSUP Dr. Sardjito. D. Manfaat Penelitian Hasil akhir yang diperoleh dari implementasi rekam terintegrasi ini bermanfaat untuk: 1. Mengatasi ketidaklengkapan rekam. 2. Mengetahui faktor penghambat/ pendukung dalam pelaksanaan sehingga dapat menjadi pembelajaran jika diimplementasikan di tempat lain 3. Manfaat praktis yang dirasakan pasien, petugas kesehatan dan rumah sakit a. Pasien lebih diperhatikan sehingga pelayanan menjadi lebih optimal b. Catatan perkembangan pasien lebih mudah dilihat dari satu formulir dapat mencakup tindakan berbagai profesi kesehatan. c. Menghindari adanya data ganda.

6 6 d. Petugas merasa lebih ringan dalam melakukan pencatatan dokumentasi karena tidak menulis berulang-ulang tentang hal yang sama di berbagai formulir yang berbeda. e. Efisiensi jenis formulir dokumentasi rekam sehingga anggaran biaya untuk pengadaan formulir bisa ditekan E. Keaslian Penelitian Peneliti telah melakukan penelusuran terhadap serupa, ternyata masih sangatlah terbatas mengenai rekam terintegrasi di rumah sakit. Penelitian serupa belum pernah dilakukan di Indonesia. Penelitian sebelumnya yang berkaitan ini antara lain adalah:

7 7 Tabel 1. Keaslian Penelitian Judul Implementasi Rekam Medis di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadi yah Yogyakarta Tujuan Mengidentifikasi karakteristik rekam Mengidentifikasi manfaat dan hambatan dalam implementasi rekam Mengevaluai implementasi rekam menurut dimensi teknologi, SDM RS, dan organisasi di instalasi rawat inap. Pengaruh Menganalisis pengetahuan pengaruh pengetahuan dan motivasi dan motivasi perawat perawat terhadap terhadap kelengkapan pengisian motivasi dokumentasi asuhan perawat keperawatan pada terhadap rekam di ruang kelengkapan rawat inap Rumah dokumentasi Sakit Haji Medan. asuhan Jenis survei keperawatan explanatory. Populasi Lokasi Peneliti RS PKU (Mikra Muh. jab, Yogya 2011) karta Rumah Sakit Haji Medan (Nelfi yanti, 2009) Hasil Delapan responden menyatakan konten rekam tidak sesuai kebutuhan, 10 responden menyatakan SDM RS kurang mengetahui komponen, 7 reponden masih resisten terhadap sistem dan 5 responden menyatakan pola kerja di RS tidak mendukung peningkatan kinerja di bidang teknologi informasi kesehatan Variabel pengetahuan dan motivasi perawat berpengaruh signifikan terhadap kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam (p<0,05), sedangkan variabel hubungan antar pribadi tidak berpengaruh (p>0,05). Kelengkapan Persamaan Meneliti evaluasi rekam dan lokasi studi kasus di RS Perbedaan implementasi rekam terintegrasi, subyek dokter, perawat dan ahli gizi Penelitian dokumen tasi di Rumah sakit, sampel perawat implementasi rekam terintegrasi, subyek yaitu dokter, perawat dan ahli gizi Metode studi kasus

8 8 di ruang rawat inap rumah sakit Haji Medan. dalam seluruh perawat di ruang rawat inap.data diperoleh wawancara dan observasi tentang kelengkapan pengisan dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam, dianalisis regresi berganda α=0.05. Perbaikan Untuk melihat mutu rekam pengaruh intervensi penggunaan SOP melalui rekam, penerapan pelatihan, pemantauan prosedur dan terhadap mutu rekam tambahan di RSD pengetahuan Kabupaten Bekasi di rawat inap RSD Kabupaten Bekasi Quality in Quality in Health Health Care Care 1993;2: 73- pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam (30,4%) kategori cukup lengkap. Variabel gaji memberikan pengaruh yang paling dominan terhadap kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan. Dengan intervensi sosialisasi penerapan SOP dan penambahan pengetahuan dapat meningkatkan pengetahuan, sikap dan mutu rekam SDM (dokter) secara signifikan (p<0,05) eksplanatory. RSD kabupa ten Bekasi (Rahayu, 2009) Rancangan Quasi Eksperiment al design pretest dan postest implementasi rekam terintegrasi metode studi kasus diskriptif eksplanatory Morris ton Hospital, (William Patient focus care, Prinsip s et al., Integrated medical penerapan mengguna 1993) record; nya sama kan panduan

9 9 74 Integrated patient records: another move towards quality for patients Keele Universi ty An adequately summarised patient record on paper is a prerequisite for the successful transfer of information."problem oriented patient record." Above all, sharing of records of the progress of care and of the patient's response are self evident in improving the quality of that care. The goal of seamless care,2' with diverse disciplines focusing on optimum, efficient, and effective health care delivery to each and every patient implies a seamless patient record tetapi belum rekam dilakukan WHO secara rinci