safety box, tetapi jarum berbalik dan menusuk ibu jari tangan kanan

Transkripsi

1 DATA INSIDEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA TAHUN 2012 Tanggal No. Nama Karyawan Petugas / Unit Lokasi Insiden Tipe Insiden Nama Insiden Serologi Pasien Tindakan Penanganan Tindak Lanjut Hasil Tindak Lanjut Tipe Insiden Insiden 1 Suciyani Pangestu Perawat Poli Umum Tertusuk Jarum 02 Februari Tertusuk Wing needle ketika akan dimasukkan ke dalam Tidak ada data. Periksa Dokter IGD, Periksa HbSag + Anti HCV HBsAg non reaktif 0,58 Needle Stick Injury Poliklinik 2012 safety box, tetapi jarum berbalik dan menusuk ibu jari tangan kanan 2 Feby Aryanti Perawat Kamar Kamar Bedah Tertusuk Jarum 1 Februari Jari kaki ketiga tertusuk (tembus melewati sandal) jarum Tidak ada data. Periksa Dokter, luka dibersihkan dg Tidak perlu dilakukan Needle Stick Injury Bedah 2012 jahit yang tergeletak di lantai alkohol, H2O2, dan diberi betadin pemeriksaan Desi Riana Sari Petugas ISS Ruang Oplos Onkologi Tertusuk Jarum 2 April 2012 Tangan kanan bagian jempol tertusuk jarum saat Tidak ada data Periksa Dokter, luka dibersihkan Periksa HbSag + Anti HCV HBsAg non reaktif 0,1 Needle Stick Injury mengangkat kantong sampah warna kuning dengan cara memegang bagian bawah kantong sampah Altha Triyadi Perawat IGD Kamar Jenazah Tertusuk Jarum 2 Mei 2012 Tertusuk jarum ketika sedang menjahit luka sobek pada Tidak ada data Alkohol, Periksa Dokter, H202 luka dibersihkan Periksa bulan kemudian HbSag + Anti HCV Anti HBsAg HCV non non reaktif reaktif 0, 0,2 Needle Stick Injury jenazah 5 Alkohol, H202, diberi Tetanus Toxoid bulan kemudian Anti HCV non reaktif 0,1 5 Elvira Maryani Petugas ISS Depan Lift Barang Lt. Tertusuk Jarum 2 Mei 2012 Tertusuk jarum saat mengeluarkan sampah dari janitor Tidak ada data Periksa Dokter, luka dibersihkan sabun Periksa HbSag + Anti HCV TIDAK DIPERIKSA Needle Stick Injury Grace Andriani Petugas Ruang PA Terpotong Pisau 12 Juli 2012 Ujung jari tengah bagian jaringan lunak, putus saat Tidak ada data alkohol Dilakukan dan jahit betadine luka di kamar bedah Therapi bulan kemudian / pengobatan Rawat Jalan Luka Potong Laboratorium belajar memotong dengan alat microtomie

2 7 Riana Diniati Petugas Kamar 522 Tertusuk Jarum 1 Juli 2012 Setelah mengambil darah, petugas memasukkan jarum HBsAg negatif Periksa Dokter, luka dibersihkan Periksa HbSag + Anti HCV TIDAK DIPERIKSA Needle Stick Injury Laboratorium ke tutup, tetapi jarum terjatuh dan menusuk kaki petugas 8 Stanislaus Tura Petugas Laundry Gd. B Tertusuk Jarum 20 Juli 2012 Telapak tangan kanan petugas Laundry tertusuk jarum Tidak ada data Periksa Dokter, luka dibersihkan Periksa HbSag + Anti HCV HBsAg non reaktif 0, Needle Stick Injury Laundry yang menempel di jas OK yang sedang dilaundry (dicuci) 9 Eva Novianti Yasmin Petugas Lab. Rawat Jalan Tertusuk Jarum 29 Agustus Setelah mengambil darah, petugas memasukkan jarum Tidak ada data Periksa Dokter, luka dibersihkan Periksa HbSag + Anti HCV Belum diperiksa Needle Stick Injury Laboratorium 2012 ke tutup, tetapi jarum menusuk jari tangan petugas 10 Dr. I Abhirama Dokter IGD IGD Tertusuk Jarum 29 Oktober Ibu jari tangan kiri tertusuk jarum saat menjahit luka Hepatitis C + HCC Positif Periksa Dokter, luka dibersihkan Periksa HbSag + Anti HCV Belum diperiksa Needle Stick Injury 2012 vulnus laceratum 11 Eka Rini Ahmita Perawat Intensif Rawat Intensif Tertusuk Jarum 11 Desember Setelah menyuntikkan Insulin, petugas memasukkan HBsAg negatif Periksa Dokter, luka dibersihkan Periksa HbSag + Anti HCV Belum diperiksa Needle Stick Injury 2012 jarum ke tutup, tetapi jarum menusuk ujung jari telunjuk tangan kiri petugas TINDAK LANJUT : ORANG DIPERIKSA LAB : NEGATIF Jakarta, 08 Maret 201 ORANG RESIGN Mengetahui, 2 ORANG BELUM DIPERIKSA ( BELUM WAKTUNYA ) 1 ORANG CUTI HAMIL 1 ORANG TIDAK PERLU PERIKSA Budhy Vipyana, SKM Pemantau Dr. Albertus Eka Budi S Ketua Komite KRS

3 Sub Tipe Insiden Pembuangan Pembuangan Kejadian yg sama Juli 2010 Feb-12 Dampak Probabilitas Grading Keterangan Cause Rekomendasi PIC 2 Minor 2 Minor Mungkin Mungkin 1. Wing needle yang dipakai bukan yang safety device (safety lock) 1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak pada tempatnya (Disposafe box) Mengganti wing needle yg safety device ( safety lock ) Pembuatan Pembuangan Ka Subdiv Keperawatan Komite K Potensial Kesiapan Keterangan Urgensi Dampak Feasibel Sumberdaya Komunitas Integrasi Nilai Total Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam 1. Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam. 2. Kebijakan K No. 2/DIR/SK/XII/08 ttg Sampah Infeksius Berbentuk Tajam Pembuangan 2 insiden di th Minor Sering 8 1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak sesuai dengan 2. Petugas pengelola sampah mengangkat sampah dengan cara yg tidak benar 1. Pembuatan 1. Komite K Pembuangan 2. Ka. Unit Rumah Tangga 2. Review Pengankutan sampah infeksius dari spoelhok ruangan ke TPS, dengan menambahkan klausul tidak boleh memegang bagian bawah kantong sampah. Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam Saat Tindakan - 2 Minor 2 Jarang Biru Tindakan menjahit luka sendirian dgn posisi luka di daerah sulit. Edukasi hechting luka oleh Ka. UGD Pembuangan insiden di th Minor Sering 8 RESIGN 1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak sesuai dengan 2. Petugas pengelola sampah mengangkat sampah dengan cara yg tidak benar 1. Pembuatan 1. Komite K Pembuangan 2. Ka. Unit Rumah Tangga 2. Review Pengankutan sampah infeksius dari spoelhok ruangan ke TPS, dengan menambahkan klausul tidak boleh memegang bagian bawah kantong sampah. Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam 0-1 SEMBUH Sedang Sangat Jarang Orange 1. Petugas dalam masa orientasi, 2. Kurang konsentrasi.. Ketiadaan pengawas dalam pelaksanaan pekerjaan Petugas dalam masa orientasi harus didampingi oleh Pengawas (Supervisor) saat bekerja. Ka. Unit Laboratorium.

4 Recapping Juli RESIGN Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan Pembuangan Komite K Minor Mungkin, dengan menambahakan klausul tentang dilarang recapping Pembuangan insiden di th Minor Sering 8 1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas OK tdk tuntas. 2. Proses sortir yang kurang teliti 1. Pembuatan Pembuangan Penyortiran linen kotor. 1. Komite K 2. Ka. Unit Rumah Tangga Pembahasan khusus K dgn Unit Laundry perihal penyortiran benda tajam di unit laundry. Penambahan klausul penyortiran benda tajam pada Pernyotiran di Laundry Info dari Pak Dwi, bahwa Penyortir an Linen sdh ada. penangan an linen kotor. Recapping Juli SDG CUTI HAMIL Minor Mungkin Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan Pembuangan 1. Komite K, dengan 2. Ka. Unit Lab. menambahakan klausul tentang dilarang recapping Tidak ada Ketentuan atau di Lab. Saat Tindakan Mei Belum dilakukan Kurang hati-hati Minor Mungkin Edukasi hechting luka oleh Ka. UGD Recapping 2 insiden di 2 8 Belum dilakukan Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan Pembuangan Komite K th 2012 Minor Sering, dengan menambahakan klausul tentang dilarang recapping

5 DATA INSIDEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA TAHUN 2012 Tanggal Sub Tipe Kejadian yg Prioritas No. Nama Insiden Tipe Insiden Dampak Probabilitas Grading Cause Rekomendasi PIC Insiden Insiden sama Risiko 1 02 Februari Tertusuk Wing needle ketika akan dimasukkan ke dalam Needle Stick Injury Pembuangan Juli safety box, tetapi jarum berbalik dan menusuk ibu jari Minor Mungkin tangan kanan 1. Wing needle yang dipakai bukan yang safety device (safety lock) Mengganti wing needle yg safety device ( safety lock ) Ka Subdiv Keperawatan Keterangan Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam Urgensi Potensial Dampak 2 1 Februari Jari kaki ketiga tertusuk (tembus melewati sandal) jarum Needle Stick Injury Pembuangan Feb Pembuangan jarum bekas oleh Pembuatan Pembuangan Komite K 2012 jahit yang tergeletak di lantai Minor Mungkin petugas tidak pada tempatnya (Disposafe box) 1. Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam. 2. Kebijakan K No. 2/DIR/SK/XII/08 ttg Sampah Infeksius Berbentuk Tajam 2 April 2012 Tangan kanan bagian jempol tertusuk jarum saat Needle Stick Injury Pembuangan 2 insiden di mengangkat kantong sampah warna kuning dengan cara th 2012 Minor Sering memegang bagian bawah kantong sampah 1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak sesuai dengan 2. Petugas pengelola sampah mengangkat sampah dengan cara yg tidak benar 1. Pembuatan 1. Komite K Pembuangan 2. Ka. Unit Rumah Tangga 2. Review Pengankutan sampah infeksius dari spoelhok ruangan ke TPS, dengan menambahkan klausul tidak boleh memegang bagian bawah kantong sampah. Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam 2 Mei 2012 Tertusuk jarum ketika sedang menjahit luka sobek pada Needle Stick Injury Saat Tindakan jenazah Minor Jarang Biru Tindakan menjahit luka sendirian dgn posisi luka di daerah sulit. Edukasi hechting luka oleh Ka. UGD 5 2 Mei 2012 Tertusuk jarum saat mengeluarkan sampah dari janitor Needle Stick Injury Pembuangan insiden di th 2012 Minor Sering 1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas tidak sesuai dengan 2. Petugas pengelola sampah mengangkat sampah dengan cara yg tidak benar 1. Pembuatan 1. Komite K Pembuangan 2. Ka. Unit Rumah Tangga 2. Review Pengankutan sampah infeksius dari spoelhok ruangan ke TPS, dengan menambahkan klausul tidak boleh memegang bagian bawah kantong sampah. Ada Kebijakan PPI no 001a/Dir/SK/I/09 tentang membuang sampah benda tajam 12 Juli 2012 Ujung jari tengah bagian jaringan lunak, putus saat Luka Potong 0-1 belajar memotong dengan alat microtomie Sedang Sangat Jarang Orange 1. Petugas dalam masa orientasi, 2. Kurang konsentrasi.. Ketiadaan pengawas dalam pelaksanaan pekerjaan Petugas dalam masa orientasi harus didampingi oleh Pengawas (Supervisor) saat bekerja. Ka. Unit Laboratorium.

6 7 1 Juli 2012 Setelah mengambil darah, petugas memasukkan jarum Needle Stick Injury Recapping Juli Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan Pembuangan Komite K ke tutup, tetapi jarum terjatuh dan menusuk kaki petugas Minor Mungkin, dengan menambahakan klausul tentang dilarang recapping 8 20 Juli 2012 Telapak tangan kanan petugas Laundry tertusuk jarum Needle Stick Injury Pembuangan insiden di yang menempel di jas OK yang sedang dilaundry (dicuci) th 2012 Minor Sering 1. Pembuangan jarum bekas oleh petugas OK tdk tuntas. 2. Proses sortir yang kurang teliti 1. Pembuatan Pembuangan Penyortiran linen kotor. 1. Komite K 2. Ka. Unit Rumah Tangga Pembahasan khusus K dgn Unit Laundry perihal penyortiran benda tajam di unit laundry. Penambahan klausul penyortiran benda tajam pada Pernyotiran di Laundry Info dari Pak Dwi, bahwa Penyortir an Linen sdh ada. penangan an linen kotor Agustus Setelah mengambil darah, petugas memasukkan jarum Needle Stick Injury Recapping Juli ke tutup, tetapi jarum menusuk jari tangan petugas Minor Mungkin Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan Pembuangan 1. Komite K, dengan 2. Ka. Unit Lab. menambahakan klausul tentang dilarang recapping Tidak ada Ketentuan atau di Lab Oktober Ibu jari tangan kiri tertusuk jarum saat menjahit luka Needle Stick Injury Saat Tindakan Mei Kurang hati-hati 2012 vulnus laceratum Minor Mungkin Edukasi hechting luka oleh Ka. UGD Desember Setelah menyuntikkan Insulin, petugas memasukkan Needle Stick Injury Recapping 2 insiden di Tindakan tidak aman, dan tdk sesuai Pembuatan Pembuangan Komite K 2012 jarum ke tutup, tetapi jarum menusuk ujung jari telunjuk th 2012 Minor Sering, dengan tangan kiri petugas menambahakan klausul tentang dilarang recapping : ORANG DIPERIKSA LAB : NEGATIF ORANG RESIGN 2 ORANG BELUM DIPERIKSA ( BELUM WAKTUNYA ) 1 ORANG CUTI HAMIL 1 ORANG TIDAK PERLU PERIKSA

7 Kesiapan Feasibel Sumberdaya Komunitas Integrasi Nilai Total

8

9 RISK REGISTER TAHUN.. IDENTIFIKASI RISIKO No. Sumber identifikasi Lokasi Insiden/Kejadian Sebab Insiden/Kejadian Efek / Dampak Ketegori Risiko mis. Kes Pasien / K / Inf Control dll) 1. Laporan Insiden 2. Komplain. Litigasi. Rapat Unit Kerja 5. Survey. Ronde ( Mengapa Hal itu bisa terjadi ) ANALISIS RISIKOUASI R Jenis Insiden Tipe Insiden PENGELOLAAN Dampak Probabilitas Risk Score PRIORITAS RISIKO RISIKO Risk Owner / PIC

10

11

12 Strategi Framework Managemen Risiko NO IDENTIFIKASI PROSES RISIKO TINGGI RISK ASS Probability / Komponen Program Situasi likelihood Impact (0-) (1-5) Probability : = Sering Terjadi = Mungkin terjadi 2 = Jarang terjadi 1 = Sangat jarang 0 = Tidak mungkin terjadi Dampak terhadap risiko 5 = Meninggal = Cedera permanen = Cedera reversibel / LOS memanjang 2 = Cedera ringan 1 = Tidak Cedera Sistem Kontrol saat ini

13 5 = Kuat / Solid = Baik / Good = Cukup / Fair 2 = Kurang 1 = Tidak ada / None

14 SESSMENT Preparedness (1-5) Total Score risk PRIORITAS RISIKO PROAKTI F FMEA / HVA

15

16

17

18 Compatibility Report for Risk Register dan Identifikasi High Risk Process.xls Run on 01/08/201 7: The following features in this workbook are not supported by earlier versions of Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook in an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file format. Minor loss of fidelity Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported by the selected file format. These formats will be converted to the closest format available. # of occurrences 1

19 Version Excel