Nursing Care Plan Sheet

Transkripsi

1 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) Aktivitas NIC Groups 1 Physiological: Basic. A Activity & Exercise Mgt. 2 Physiological: Complex G Electrolyte & Acid-Base Mgt. B Elimination Mgt H Drug Mgt P Cognitive Therapy C Immobility Mgt I Neurological Mgt Q Communication Enhancement D Nutrition J Perioperative R Coping Support Care Assistance E Physical K Respiratory Mgt S Patient Ed. Comfort Promotion F Self-Care L Skin/Wound Mgt T Psychological Facilitation Comfort Promotion M N Thermoregulation Tissue Perfusion Mgt 3 Behavioral 4 Safety 5 Family 6 Health System O Behavior U Crisis W Childbearing Y Health Therapy Mgt Care System V Risk Mgt Z X Childrearing Care Lifespan Care Ya Yb Mediation Health System Mgt Information Mgt 7 Community Yc Yd Community Health Promotion Community Risk Mgt

2 Mengeluhkan kelemahan Badan terasa panas Hipertermia Keadaaan suhu tubuh seseorang yang meningkat diatas rentang normalnya Penyakit Kulit memerah Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal Frekuensi nafas meningkat (Kulit) hangat bila disentuh Takikardia Termoregulasi : keseimbangan antara produksi panas, peningkatan panas, dan kehilangan panas dalam batas normal dalam 3 hari Pasien menunjukkan termoregulasi yang efektif dengan indikator (1-5 : ekstrim, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan (5) Suhu tubuh dalam batas normal (5) Nadi dan pernafasan dalam rentang yang diharapkan (5) 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) X Regulasi suhu : mencapai dan/ mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal Aktivitas Pantau hidrasi Pantau tanda-tanda vital Pantau suhu minimal setiap 2 jam, sesuai dengan kebutuhan

3 Ajarkan pasien/keluarga untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertemia Berikan obat antipiretik, sesuai dengan kebutuhan Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh, sesuai dengan kebutuhan Lepaskan pakaian yang berlebihan, gunakan pakaian yang tipis Gunakan waslap dingin (kantong es) pada aksila, kening, leher dan lipat paha Gunakan selimut pendingin : ) : Nyeri abdomen Melaporkan perubahan sensasi rasa Melaporkan kurangnya makanan Keseimbangan Nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh Keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik Ketidakmampuan menelan atau mencerna makanan dan menyerap nutrien yang diakibatkan faktor biologis seperti mual muntah Diare Bising usus hiperaktif Tidak tertarik pada makanan Asupan makanan dan cairan : Jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh selama 24 jam.. Menunjukkan status gizi : asupan makanan, cairan dan zat gizi, ditandai dengan indikator (1-5 : tidak adekuat, ringan, sedang, kuat dan adekuat total) Makanan oral, pemberian makanan lewat slang, atau nutrisi parenteral total (4) Asupan cairan oral atau IV (4) X 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) Pengelolaan nutrisi : bantuan atau pemberianasupan diet makanan dan cairan yang seimbang Aktivitas Pantau nilai laboratorium, khususnya tranferin, albumin dan elektrolit Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan Timbang pasien pada interval yang tepat Identifikasi faktor pencetus mual dan muntah Catat warna, jumlah dan frekuensi muntal Berikan informasi yang tepat tentang

4 kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya Instruksikan pasien agar menarik nafas dalam, perlahan, dan menelan secara sadar untuk mengurangi mual/muntah Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pada kasus ketidakadekuatan asupan. Diskusikan dengan dokter kebutuhan srimulasi nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian makanan melalui slang, atau nutrisi parenteral total agas asupan nutrisi yang adekuat dapat dipertahankan Tentukan jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Berikan obat antiemetik dan analgesik sebelum makan atau sesuai jadwal yang dianjurkan Buat rencana makan dengan pasien untuk dimasukkan kedalam jadwal makan, lingkungan makan, kesukaan/ketidaksukaan pasien, dan suhu makanan Minimalkan faktor yang dapat menimbulkan mual dan muntah Tawarkan hygiene mulut sebelum makan : Nyeri Akut : Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dengan awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan Proses inflamasi pada usus Melaporkan secara verbal adanya nyeri Posisi mengurangi / menghindari rasa nyeri Respon autonomik Perilaku distraksi Perilaku ekspresif Tingkat kenyamanan : perasaan senang secara fisik dan psikologis Tingkat nyeri : Jumlah nyeri yang dilaporkan atau ditunjukkan berkurang Menunjukkan tingkat nyeri dalam 3 hari, dengan indikator (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, nyaman) Posisi tubuh (5) Respon autonomik (5) Ekspresi (5)

5 Gelisah (5) Menunjukkan tingkat nyeri dalam 3 hari, dengan indikator (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada) Melaporkan rasa nyeri (5) 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) X Penatalaksanaan nyeri : Meringankan / mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien Pemberian analgesik : penggunaan agens farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri Aktivitas Kaji respon nyeri klien (gunakan skala), lakukan secara komprehensif (lokasi, karakteristik nyeri, awitan / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, faktor presipitasi. Observasi penggunaan respon nonverbal Berikan infromasi tentang nyeri. Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat. Ajarkan teknis nonfarmakologis Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurang nyeri tidak dapat dicapai. Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan saran koping. Pengelolaan nyeri dengan pemberian anelgetik Lakukan pemantauan pemberian (respon pasien), laporkan jika tindakan tidak berhasil / adanya perubahan bermakna dari pengalaman nyeri sebelumnya. Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukannya Berikan perubahan posisi untuk mengurangi nyeri Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan Konstipasi, resiko Penurunan frekuensi defekasi normal Faktor resiko : Fungsi : Aktivitas fisik yang tidak cukup (tirah baring)

6 Melaporkan adanya nyeri abdomen Fisiologis : penurunan motilitas GI tract Kondisi tirah baring Bising usus hiperaktif Proses eliminasi : Tidak terjadi konstipasi, eliminasi efektif Pasien akan : menunjukkan pengeluaran feses dengan konsistensi dan frekuensi sesuai dengan kebiasaan klien, melaporkan pengurangan nyeri dan mengejan (1-5 : ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) x 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) Proses eliminasi : Pola eliminasi efektif dengan pengurangan perasaan nyeri Aktivitas Kumpulkan data dasar pada program defekasi, aktivitas dan pengobatan Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan konstipasi akibat tirah baring. Anjurkan aktivitas terbatas optimal untuk merangsang eliminasi. Berikan cairan yang sesuai dengan kondisi (karena makanan dengan serat tinggi belum dianjurkan untuk kondisi ini) Melaporkan adanya nyeri abdomen Melaporkan adanya peningkatan frekuensi defekasi. Diare Feces yang keluar dengan cepat dan tidak berbentuk\ Fisiologis : proses infeksi Bising usus hiperaktif Defekasi yang diamati lebih kurang 3x/hari dalam bentuk cair. Eliminasi Defikasi : Kemampuan GI tract untuk membentuk dan mengeluarkan feses secara efektif Keseimbangan Cairan (Hidrasi), Elektrolit dan Asam Basa : Keseimbangan cairan, elektrolit dan nonelekrolit di ruang intrasel dan ekstrasel dalam tubuh Perilaku penanganan nyeri : Tindakan meringankan / menghilangkan patologi Menunjukan eliminasi defekasi yang efektif, ditandai dengan indikator (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada)

7 Eliminasi dlm rentang yang diharapkan / normal Diare tidak ada (5) Nyeri abdomen tidak ada (5) Kembung tidak ada (5) x 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) Penatalaksanaan Diare : Pencegahan dan pengurangan diare Aktivitas Pantau dan dokumentasikan pola, volume, frekuensi dan konsistensi defekasi Evaluasi catatan asupan kandungan nutrisi Pantau adanya iritasi dan ulserasi kulit area perianal Anjurkan pasien / keluarga melakukan pemantauan proses defekasi sendiri Anjurkan pasien / keluarga untuk melaporkan kondisi abnormal dari proses defekasi yang ditemukan Konsultasikan penyesuaian diet yang diperlukan Konsultasikan untuk pemberian antidiare jika diperlukan Berikan cairan yang diperlukan Lakukan tindakan pengistirahatan usus besar Melaporkan kelemahan secara verbal Respon nyeri Intoleransi Aktivitas Keadaan tidak cukup mempunyai energi fisiologis untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan sehari-hari yang diinginkan Kelemahan fisik secara umum Perubahan tanda vital yang diluar batas normal bila beraktivitas Tampak lemah Adanya nyeri Perubahan pola tidur Penghematan energi : Tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan memelihara aktivitas Perawatan diri : ADL kemampuan untuk melakukan tugas fisik yang paling dasar dan aktivitas pribadi minimal. Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan penghematan energi dan kemampuan perawatan diri (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada) Menyeimbangkan antara aktivitas dan istirahat Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas sesuai kondisi

8 Aktivitas ringan diri sendiri X 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) Pengelolaan Energi : Pengaturan penggunaan energi untuk mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi Perawatan diri : Tindakan minimal sendiri maupun dengan bantuan dalam aktivitas fisik dasar. Aktivitas Tentukan penyebab keletihan. Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas Pantau keadekuatan asupan nutrisi (sebagai sumber energi) Pantau pola istirahat pasien Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan bantuan yang dapat diberikan untuk mencegah kelelahan Ajarkan tentang teknik perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi energi dan oksigen Kolaborasi pengobatan nyeri Kolaborasi rencana pemberian jenis asupan makanan tinggi energi Bantu pasien dalam aktivitas yang dapat ditoleransi Bantu pasien mengidentifikasi aktivitas yang dapat ditoleransi Fasilitasi relaksasi; batasi rangsang lingkungan Melaporkan perasaan cemas Ketakutan Ansietas yang disebabkan oleh sesuatu yang dikenali secara sadar. Defisit pengetahuan Kondisi fisik Panik Reaksi peningkatan tanda vital Kontrol ketakutan : kemampuan untuk mengurangi atau menurunkan perasaan tidak mampu oleh sumber-sumber yang dapat diidentifikasi Pasien memperlihatkan pengendalian ketakutan, dibuktikan dengan indikator (1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten) Mencari informasi untuk menurunkan

9 ketakutan Mengendalikan respon ketakutan Kemampuan untuk tetap produktif 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) X Pengurangan Ansietas : Meminimalkan rasa khawatir, perasaan takut, atau kesulitan yang berhubungan dengan suatu stimulus Peningkatan koping : Membantu pasien beradaptasi untuk mengartikan stressor, perubahan, ancaman yang berpengaruh pada pemenuhan tuntunan hidup dan peran Aktivitas Kaji respon takut pasien Nilai pemahaman pasien terhadap proses penyakitnya Jelaskan semua pemeriksaan dan pengobatan untuk pasien / keluarga Kolaborasi : dukung diskusi pasien dokter Berikan penguatan positif bila ada perilaku yang dapat menurunkan atau mengurangi perasaan takut Tetap dampingi pasien dalam kondisi baru (kemungkinan hospitalisasi) Kenalkan pasien pada orang lain (atau kelompok) yang mempunyai masalah yang sama dan berhasil mengatasinya Dukung untuk menyatakan perasaan, persepsi dan ketakutan secara verbal Kurangi stimulus dalam lingkungan yang dapat disalahinterpretasikan oleh pasien Keluhan verbal tentang kesulitan untuk tidur Keluhan verbal tentang tidak dapat beristirahat dengan baik Melaporkan nyeri Melaporkan adanya perasaan mual pada waktu istirahat Gangguan Pola Tidur Gangguan jumlah dan kualitas tidur yang dibatasi waktu dalam jumlah dan kualitas Fisiologis (demam, mual) Nyeri akut abdomen Bangun lebih dari 3 x dimalam hari Gelisah Tingkat kenyamanan : Perasaan fisik dan psikologis yang nyaman.

10 Tingkat nyeri : Banyaknya nyeri yang dilaporkan atau diperlihatkan Istirahat : Tingkat dan pola berkurangnya aktivitas untuk pemulihan fisik dan mental Tidur : Tingkat dan pola tidur untuk pemulihan fisik dan mental Pasien menunjukkan tidur yang efektif, dengan indikator (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) X 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) Peningkatan Tidur : Fasilitasi siklus tidur-bangun yang teratur Aktivitas Pantau pola tidur pasien dan catat faktorfaktor fisik yang dapat mempengaruhi pola tidur Ajarkan pasien dan keluarga tentang faktorfaktor yang dapat mempengaruhi pola tidur pasien Diskusikan tentang peninjauan kembali program pengobatan : pemberian analgetik atau yang lain. Membuat lingkungan yang nyaman untuk tidur (gaduh, pencahayaan, suasana yang nyaman) Berikan tidur siang, jika diperlukan, untuk memenuhi kebutuhan tidur. Kerusakan Integritas Kulit, Resiko Suatu keadaan kulit seseorang yang beresiko terjadinya perubahan yang tidak diinginkan Faktor Resiko : Eksternal : Immobilitas fisik Konsekuensi Immobilitas: Fisiologis : gangguan pada fungsi fisiologis karena hambatan mobilitas fisik Menunjukkan konsekuensi immobilitas fisiologis : ditandai dengan indikator (1-5 : parah, berat, ringan, sedang, tidak ada gangguan) Luka akibat tekanan (5) Penurunan status integumen dan nutrisi (5) 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V)

11 X Pengelolaan tekanan pada kulit : meminimalkan penekanan pada bagian-bagian tubuh Surveilans Kulit : Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit Aktivitas Identifikasi sumber tekanan Inspeksi kulit yang mungkin menjadi alas / titik penekanan Survei : pantau kulit dari adanya ruam / lecet, warna dan suhu, kelembaban, area tekanan Gunakan pelindung titik tekanan / bed khusus Ganti posisi setiap 1 2 jam secara teratur Hilangkan kelembaban berlebih pada kulit, seperti keringat. Bila terjadi kelembaban, gunakan lapisan pelindung kulit / krim Penatalaksanaan Regimen Terapeutik; Individu, Ketidakefektifan Suatu pola pengaturan dan integrasi hidup sehari-hari untuk penanganan penyakit atau gejala sisanya yang tidak memuaskan dalam mencapai tujuan kesehatan yang spesifik Defisit pengetahuan Pernyataan tidak mengambil tindakan Terjadinya kekambuhan penyakit untuk mengurangi faktor resiko Menunjukkan kurang pengetahuan dasar dari proses perkembangan penyakit dan gejala perjalanan penyakit sisanya Pengetahuan : Tingkat pemahaman tentang program pengobatan Partisipasi : Keterlibatan dalam pemulihan dan pengevaluasian perawatan kesehatan Perilaku pengendalian : Tindakan meringankan atau menghilangkan patologis yang timbul Menunjukkan perilaku taat : dengan indikator (1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten) Menggunakan informasi yang berhubungan dari berbagai sumber Melaksanakan pemantauan diri Menunjukkan partisipasi : dengan indikator (1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten) Memberikan gambaran tentang kondisi saat ini Menerima setiap program yang diberikan Perilaku pengendalian : ditandai dengan indikator (1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering,

12 konsisten) Memantau faktor resiko perilaku pribadi dan lingkungan Ikut serta dalam penapisan masalah kesehatan yang berhubungan dengan faktor resiko yang identifikasi 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) X Modifikasi Perilaku : peningkatan perubahan perilaku Bantuan modifikasi diri : penguatan perubahan arah diri yang diawali oleh pasien untuk mencapai tujuan Aktivitas Kaji tingkat pemahaman pasien tentang proses penyakit, komplikasi dan penanganan yang dianjurkan untuk menentukan defisit pengetahuan saat ini Identifikasi penanganan yang sangat penting Bantu pasien untuk mengidentifikasi hambatan situasi yang mengganggu program terapeutik Bantu pasien mengidentifikasi target perilaku yang perlu diubah Dukung pasien untuk mengidentifikasi penguatan / penghargaan yang tepat dan berarti Jelaskan pada pasien tentang pentingnya pemantauan diri dalam usaha perubahan perilaku