FORM 1 ..., Yang Bersangkutan, (...) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

Transkripsi

1 FORM 1 IDENTITAS CALON PETANI BERPRESTASI Pas Photo 1. Nama Lengkap :... (4x6) 2. Tempat, Tanggal Lahir (Usia) :... 2 lembar 3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 4. Status Usahatani : Petani Pemilik-Penggarap/Petani Pemilik/Petani Penggarap/Penggarap*) 5. Usahatani Utama : Tanaman Pangan/Hortikultura/ Peternakan/Perkebunan*) 6. Lama Berusahatani :... tahun 7. Status Perkawinan : Tidak Menikah/Menikah/Janda/Duda*) 8. Pendidikan Terakhir : SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi*) 9. Alamat : a. Dusun :... b. Desa/Kelurahan*) :... c. Kecamatan :... d. Kabupaten/Kota*) :... e. Provinsi : Telepon Rumah/HP : Jumlah Tanggungan :... orang a. Isteri/Suami :... orang b. Anak :... orang Belum/Tidak Sekolah :... orang SD :... orang SMP :... orang SMA :... orang Perguruan Tinggi :... orang 12. Status dalam Kelompoktani : Status dalam Gabungan Kelompoktani : Status dalam Koperasi atau Kelembagaan Ekonomi Lainnya :......, Yang Bersangkutan, (...) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

2 FORM 2 REKOMENDASI KELOMPOKTANI Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Lengkap Nama Kelompoktani Alamat Kelompoktani Menerangkan bahwa: Nama Alamat Rumah Status dalam Kelompoktani yang bersangkutan memenuhi persyaratan sebagai calon petani berprestasi...., Ketua Kelompoktani, (...)

3 FORM 3 PROFIL USAHATANI A. Komoditi usahatani 1. Tanaman Pangan Lama Berusahatani :... tahun No Komoditas Skala Usaha Produksi/musim Keuntungan/ musim (Rp) 2. Hortikultura Lama Berusahatani :... tahun No Komoditas Skala Usaha Produksi/musim Keuntungan/ musim (Rp) 3. Peternakan Lama Berusahatani :... tahun No Komoditas Skala Usaha Produksi/tahun Keuntungan/ tahun (Rp) 4. Perkebunan Lama Berusahatani :... tahun No Komoditas Skala Usaha Produksi/tahun Keuntungan/ tahun (Rp) B. Pengelolaan Usahatani 1. Rencana Usahatani (Dilampirkan) : a. Penerimaan (Hasil Penjualan) : Rp.... b. Pengeluaran (Biaya Produksi) : Rp.... c. Laba/Rugi*) : Rp....

4 2. Sumber Modal Usahatani*) 3. Pendapatan dari seluruh usahatani/tahun : Sendiri/Pinjaman Keluarga/Pinjaman Bank/Bantuan Pemerintah/...(lainnya) : Rp... C. Teknologi Usahatani 1. Ditemukan :... (sebutkan dan lampirkan bukti keterangan) 2. Dikembangkan (sebutkan) : Diterapkan :... (sebutkan masing-masing usahatani) Mengetahui: Penyuluh Pertanian,..., Yang Bersangkutan, (...) (...) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

5 FORM 4 INSTRUMEN PENILAIAN PETANI BERPRESTASI No Aspek (Bobot) Variabel (Bobot) Indikator Skor 1. Identitas Petani 1. Status usahatani a. Pemilik dan penggarap a. 10 (10) (Bobot: 100) b. Penyewa dan penggarap b. 5 Nilai Akhir 2. Pendidikan (20) a. SLTA a. 10 b. SLTP b. 8 c. SD c. 6 d. Tidak tamat SD d Jumlah Tanggungan (20) a. > 4 Orang a. 10 b. 3-4 Orang b. 8 c. 2 Orang c. 6 d. 1 Orang d Penghasilan usahatani/bulan (50) a. > Rp a. 10 b. Rp Rp b. 8 c. Rp Rp c. 6 d. < Rp d Teknis (400) 1. Jumlah Komoditas yang diusahakan (30) a. > 4 komoditas a. 10 b. 2-4 komoditas b. 7,5 c. 1 komoditas c Lama Berusahatani (60) a. > 11 Tahun a. 10 b Tahun b. 8 c. 6 8 Tahun c. 6 d. 3-5 Tahun d Rencana Usahatani (50) a. Tertulis, lengkap a. 10 b. Tertulis, tidak lengkap b. 7,5 c. Tidak ada c Pencatatan usahatani (60) a. Tertulis, lengkap setiap siklus produksi a. 10 b. Tertulis, tidak lengkap b. 7,5 c. Tidak ada c Teknologi Usahatani (50) a. Menemukan a. 10 b. Mengembangkan b. 7,5 c. Menerapkan c. 5

6 No Aspek (Bobot) Variabel (Bobot) Indikator Skor 6. Peningkatan Produktivitas usahatani dalam dua tahun terakhir (75) a. Meningkat > 30% a. 10 b. Meningkat 20-30% b. 7,5 c. Meningkat < 20% c Peningkatan Pendapatan usahatani dalam dua tahun terakhir (75) a. Meningkat > 30% a. 10 b. Meningkat 20 30% b. 7,5 c. Meningkat < 20% c. 5 Nilai Akhir 3 Pengembangan Kemampuan Diri (Bobot 250) 1. Kemampuan memecahkan masalah usahatani (50) a. Diatasi sendiri a. 10 b. Dibantu oleh penyuluh b. 7,5 c. Dibantu pihak lain selain penyuluh c Kemampuan akses informasi teknologi (75) a. Aktif mencari sendiri a. 10 b. Dari penyuluh b. 7,5 c. Menggunakan pengalaman c Pemanfaatan sumber permodalan (50) a. Sumber modal dari lembaga keuangan/perbankan b. Sumber modal dari program pemerintah c. Belum memanfaatkan sumber permodalan dari pihak lain a. 10 b. 7,5 c Kemampuan menjalin kemitraan (75) a. Sudah menjalin kemitraan dengan pihak lain dan sudah ada kesepakatan (MOU) a. 10 b. Sudah menjalin kemitraan b. 7,5 dengan pihak lain dan belum ada kesepakatan (MOU) c. Belum pernah menjalin c. 5 kemitraan dengan pihak lain 4 Kedudukan dalam Kelembagaan (Bobot 100) 1. Kedudukan Dalam Kelembagaan Tani a. Kelompoktani (50) a. Pengurus a. 10 b. Anggota b. 5

7 No Aspek (Bobot) Variabel (Bobot) Indikator Skor b. Gabungan Kelompoktani (30) a. Pengurus a. 10 b. Anggota b. 5 Nilai Akhir 2. Kedudukan Dalam Koperasi (20) a. Pengurus a. 10 b. Anggota b. 5 5 Peran Petani Dalam Pemberdayaan Masyarakat (Bobot 150) 1. Aktif mengikuti pertemuan penyuluhan pertanian perdesaan setahun terakhir (25) a. 8 kali a. 10 b. 5 7 kali b. 7,5 c. < 5 kali c Aktif mengikuti kegiatan penyuluhan perdesaan (kursus, magang, studi banding, demonstrasi) setahun terakhir (25) a. 4 kegiatan a. 10 b. 2-3 kegiatan b. 7,5 c. 1 kegiatan c Aktif melaksanakan kegiatan penyuluhan bagi petani lain (kursus, magang, studi banding, demonstrasi) setahun terakhir (100) a. 4 kegiatan a. 10 b. 2-3 kegiatan b. 7,5 c. 1 kegiatan c. 5 TOTAL Hasil akhir

8 Contoh cara menghitung nilai akhir: Teknis (400) 1. Jumlah Komoditas a. > 4 komoditas a. 10 yang diusahakan b. 2-4 komoditas b. 7,5 22,5 (30) c. 1 komoditas c. 5 Apabila jawaban b. 7,5 Maka nilai akhir adalah 7,5 x 30 = 22,5 10