FORMULIR SELEKSI CALON PIMPINAN BAZNAS KOTA SUKABUMI MASA KERJA TAHUN

Transkripsi

1 FORMULIR SELEKSI CALON PIMPINAN BAZNAS MASA KERJA TAHUN

2 Formulir-1 Kepada Yth. Ketua Tim Seleksi Calon Pimpinan Baznas Kota Sukabumi Jalan Veteran II No. 2 Sukabumi Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini; mendaftar sebagai calon pimpinan baznas masa kerja tahun Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut; 1. Daftar Riwayat Hidup, yang ditandatangani di atas materai Rp (sesuai dengan Formulir-2 yang telah diisi lengkap); 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Nomor Pokok Wajib Pajak; 3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar; 4. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisir; 5. Bukti tertulis kompetensi yang dimiliki; 6. Surat Pernyataan: a. tidak pernah dinyatakan pailit atau tidak pernah menjadi pengurus perusahaan yang menyebabkan perusahaan tersebut pailit; b. tidak menjadi anggota partai politik; c. bersedia untuk mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian dan pemilihan tanpa syarat; dan d. tidak akan mengundurkan diri selama proses seleksi. 7. Surat keterangan tidak menduduki jabatan sebagai Pejabat Negara atau Pejabat Struktural Pemerintahan, dibuktikan dengan surat keterangan dari pimpinan instansi dan surat keputusan jabatan terakhir; 8. Surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun; 9. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah; Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Materai Rp.6000,-

3 Formulir-2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. : 2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 3. Pekerjaan/Jabatan : 4. Agama : 5. : 6. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*) b. Isteri/Suami*) _ c. Jumlah Anak Orang 7. Riwayat Pendidikan : a. b. c. d. e. 8. Riwayat Pekerjaan : a. b. c. d. e. Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana PAS FOTO 4 x 6 Materai Rp.6000,- Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

4 Formulir-3 Jl. Veteran II No. 2 Telp. (0266) Sukabumi SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DINYATAKAN PAILIT ATAU MENJADI PENGURUS PERUSAHAAN YANG MENYEBABKAN PAILIT Saya yang bertanda tangan di bawah ini; dengan ini menyatakan tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi pengurus perusahaan yang menyebabkan pailit. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana

5 Formulir-4 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Saya yang bertanda tangan di bawah ini; dengan ini menyatakan tidak menjadi anggota partai politik/tidak lagi menjadi anggota partai politik sejak *) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagaimana Keterangan : *) Wajib diisi.

6 Formulir-5 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PROSES SELEKSI DAN MENERIMA HASIL PENILAIAN DAN PEMILIHAN TANPA SYARAT Saya yang bertanda tangan di bawah ini; dengan ini menyatakan bersedia mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian dan pemilihan tanpa syarat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana

7 Formulir-6 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SELAMA PEROSES SELEKSI Saya yang bertanda tangan di bawah ini; dengan ini menyatakan bersedia tidak akan mengundurkan diri selama proses seleksi Calon Pimpinan Baznas Kota Sukabumi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana

8 Formulir-7 SURAT KETERANGAN TIDAK MENDUDUKI JABATAN SEBAGAI PEJABAT NEGARA ATAU PEJABAT STRUKTURAL PEMERINTAHAN Pimpinan Instansi/Kementerian/Lembaga menerangkan bahwa: N I P : : Jabatan Terakhir berdasarkan surat keputusan jabatan terakhir sebagaimana terlampir, yang bersangkutan tidak menduduki Jabatan sebagai Pejabat Negara atau Pejabat Struktural Pemerintahan. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana Pimpinan Instansi, Keterangan : 1. Kop surat menyesuaikan dengan Instansi/Kementerian/Lembaga. 2. Redaksi surat dapat disesuaikan dengan format standar persuratan dari setiap Instansi/Kementerian/Lembaga, tanpa menanggalkan konten dan dasar surat yang ditetapkan oleh Tim Seleksi Pimpinan Baznas Kota Sukabumi

9 Formulir-8 SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN YANG DIANCAM PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Ketua Pengadilan Negeri Sukabumi menerangkan dengan sebenarnya: bahwa yang bersangkutan tidak pernah dihukum karena melakukan Tindak Pidana Kejahatan yang diancam pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagaimana Ketua Pengadilan, Keterangan : 1. Kop surat menyesuaikan dengan Instansi/Kementerian/Lembaga. 2. Redaksi surat dapat disesuaikan dengan format standar persuratan dari setiap Instansi/Kementerian/Lembaga, tanpa menanggalkan konten dan dasar surat yang ditetapkan oleh Tim Seleksi Pimpinan Baznas Kota Sukabumi

10 Formulir-9 SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit menerangkan bahwa : berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu secara jasmani dan rohani untuk mengikuti seleksi Calon Pimpinan Baznas Kota Sukabumi Masa Kerja Tahun Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagaimana Tim Pemeriksa Kesehatan, Keterangan : 1. Kop surat menyesuaikan dengan Instansi/Kementerian/Lembaga. 2. Redaksi surat dapat disesuaikan dengan format standar persuratan dari setiap Instansi/Kementerian/Lembaga, tanpa menanggalkan konten dan dasar surat yang ditetapkan oleh Tim Seleksi Pimpinan Baznas Kota Sukabumi