SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RELAWAN DEMOKRASI

Transkripsi

1 KESEDIAAN MENJADI RELAWAN DEMOKRASI Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi Relawan Demokrasi Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 pada segmen Kelompok Pemula/Kelompok Agama/Kelompok Perempuan/Kelompok Penyandang Disabilitas/Kelompok Pinggiran*). Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis.

2 TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DAN TIDAK DALAM KEDUDUKAN SEBAGAI CALON ANGGOTA DPD Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik dan tidak dalam kedudukan sebagai calon anggota DPD. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis.

3 TIDAK PERNAH TERLIBAT TINDAK PIDANA Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah terlibat tindak pidana atau sedang menjalani proses hokum atas tindakan pidana. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis.

4 BUKAN BAGIAN DARI PENYELENGGARA PEMILU Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan bagian dari Penyelenggara Pemilu Tahun Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD D Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis.

5 SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Terdaftar sebagai Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di TPS Desa/Kelurahan Kecamatan. digunakan sebagai pemenuhan persyaratan menjadi Relawan Demokrasi Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis. Panitia Pemungutan Suara, Desa/Kelurahan

6 PAS PHOTO 4X6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Tempat tgl. Lahir/Usia 4. Alamat 5. Pekerjaan/Jabatan 6. Status Perkawinan 7. Riwayat Pendidikan 8. Pengalaman Pekerjaan a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pendaftaran sebagai Relawan Demokrasi Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis.