BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. jaringan dan struktur wajah dengan sisi berlawanan dari bidang median sagital. 19,24,25

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Asimetri Simetri wajah mengacu pada keadaan seimbang pada ukuran, bentuk, dan susunan jaringan dan struktur wajah dengan sisi berlawanan dari bidang median sagital. 19,24,25 Kompleks kraniofasial yang terdiri dari struktur identik, harus tumbuh dan berkembang sama untuk mencapai simetri. 4 Asimetri pada wajah menggambarkan ketidakseimbanganatau disproporsionalitasantarasisi kanan dankiri wajah.namun, tidak adawajah manusiayang menunjukkansimetri bilateralsempurna. 21,24 Penyebab asimetri bersifat multifaktorial dan berbeda pada setiap individu, serta melibatkan faktor genetik dan lingkungan. Penyebab lokal dapat berupa erupsi gigi yang tidak normal,premature loss gigi desidui, ekstraksi gigi permanen dan kelainan skeletal yang meliputi maksila dan mandibula. 1,19 Asimetri dapat diklasifikasikan berdasarkan struktur kraniofasial yang terlibat menjadi asimetri dental, skeletal, jaringan lunak, dan fungsional. Keempat jenis asimetri tersebut dapat menimbulkan tampilan asimetri pada wajah. 19,21,25,26 Asimetri dental dapat terjadi karena faktor lokal seperti kehilangan dini gigi desidui, kehilangan kongenital gigi permanen dan kebiasaan buruk seperti mengisap jempol. Asimetri dental dapat meliputi asimetri dalam ukuran mesiodistal gigi dan bentuk gigi, ketidakseimbangan antara jumlah gigi dengan lengkung gigi, serta ketidakseimbangan lengkung gigi maksila dan mandibula secara keseluruhan atau sebagian. 24,26 Relasi oklusi asimetri dapat diakibatkan oleh asimetri pada lengkung gigi atau asimetri relasi skeletal antara maksila dan mandibula. 11 Asimetri skeletal merupakan asimetri yang terjadi pada tulang pembentuk wajah mencakup tulang rahang baik maksila maupun mandibula. 21 Asimetri pada jaringan lunak merupakan asimetri yang terjadi karena adanya perkembangan otot yang abnormal atau penyakit yang mempengaruhi perkembangan otot disalah satu sisi wajah seperti cerebral palsy dan hemifacial

2 atrophy. 19,21 Fungsi otot yang abnormal sering menghasilkan deviasi pada dental dan skeletal. Asimetri fungsionaldapat terjadi karena adanya gangguan untuk mencapai oklusi sentrik sehingga mandibula beradaptasi dengan bergerak lebih ke arah lateral atau anteroposterior. Deviasi fungsional ini biasanya disebabkan oleh konstriksi lengkung maksila ataupun adanya gigi yang malposisi Asimetri Lengkung Transversal Maksila Anak-anak maupun dewasa dapat memiliki asimetril engkung gigi, namun asimetri lengkung gigi pada orang dewasa cenderung lebih besar. Hal ini terjadi akibatfaktor lingkungan eksternal yang terus-menerus, seperti: mengisap ibu jari, pengunyahan unilateral, kehilangan kontak karena gigi berlubang, kehilangan dini karena ekstraksi atau trauma. 19,26 Subjek crossbite memiliki jarak interkaninus maksila yang 2-3 mm yang lebih sempit dan 3-4 mm pada intermolar. 10 Analisa asimetri pada lengkung gigi dapat menggunakan teknik yang dilakukan oleh Maurice TJ dan Mahmoud JK menggunakan titik-titik referensi seperti yang dijelaskan dalam Gambar 2.1. Titik-titik referensi pada model studi maksila yaitu mesial insisivus sentralis kanan dan kiri (U1R dan U1L), tonjolkaninus kanan dan kiri (UCR/U3R dan UCL/U3L), tonjolmesiobukal molar dua desidui kanan dan kiri (UERMB dan UELMB) serta tonjolmesiobukal molar satu permanen (U6RMB dan U6LMB). Titik-titik referensi pada model studi mandibula yaitu mesial insisivus sentralis kanan dan kiri (L1R dan L1L), tonjolkaninus kanan dan kiri (LCR/L3R dan LCL/L3L), tonjolmesiobukal molar dua desidui kanan dan kiri (LERMB dan LELMB) serta tonjolmesiobukal molar satu permanen (L6RMB dan L6LMB), MPP merupakan Mid Palatal Plane dan TPP adalah Trans Palatal Plane. 9,27,28 Maurice dkk menentukan midline pada model studi dengan menghubungkan titik pertemuan rugae palatina kedua kiri dan kanan pada raphe palatina maksila. Midline model mandibula diambil dari refleksi midline model maksila. 10,13

3 Teknik lain yang dipakai oleh Mahmoud untuk menentukan midline model maksila adalah dengan menghubungkan 2 titik referensi yaitu titik pertemuan bagian distal papila insisivum dan fovea centralis. Midline model mandibula juga diambil dari refleksi midline model maksila. 28,30 Gambar 2.1. Titik- titik referensi model studi dalam analisis asimetri lrngkung gigi yang dipakai oleh Maurice 28 Penilaian asimetri lengkung gigi dalam arah transversal yaitu membandingkan jarak dari titik-titik referensi ke midline model antara sisi kanan dan kiri.penelitian Maurice dkk dan Mahmoud mengategorikan asimetri lengkung gigi secara klinis bila selisih jarak titik referensi kiri dan kanan ke midline model 2 mm (Gambar 2.2). 10,13,28

4 Ferro dkk juga melakukan penelitian untuk menilai keberadaan asimetri lengkung transversal maksila dengan memodifikasi teknik Maurice dkk.titik-titik variabel dental yang digunakan adalah ujung tonjol kaninus, tonjol bukal premolar pertama dan kedua, serta tonjol mesiobukal, mesiolingual, dan distobukal molar pertama dan kedua pada kedua sisi.titik-titik ini diukurterhadap midpalatal raphe (midline maksila) pada model studi dengan menghubungkan dua titik referensi anatomi pada raphe palatina. Titik referensi anterior dibuat pada titik tengah rugae palatinal kedua pada raphe palatina, sedangkan titik referensi posterior pada perbatasan antara palatum keras dan lunak yaitu titik tengah antara foveola pada raphe palatina. 4 Gambar 2.2. Perhitungan asimetri lengkung gigi pada teknik yang dipakai Maurice dkk 28 Ferro dkktersebut menyatakan bahwa ada 3lengkungtransversalmaksila pada sisi crossbiteposteriorunilateral, yaitusimetri,ekspansi dan kontraksi(gambar 2.3).Lengkung transversal ini ditetapkan dengan mengukur perbedaaan jarak tranversal gigi antara sisi crossbite yang dibandingkan dengan sisi noncrossbite. 7

5 SIMETRIS EKSPANSI KONTRAKSI Gambar 2.3. Tipe lengkung transversal maksila yang dikelompokkan oleh Ferro dkk: simetri, ekspansi dan kontraksi pada sisi crossbite(xbs) Asimetri Mandibula Haraguchi dkk menyatakan bahwa asimetri pada 1/3 wajah bawah lebih besar dibandingkan 1/3 wajah tengah dan atas. 29 Bagian 1/3 wajah bawah mencakup maksila, mandibula, dan asimetri skeletal lebih sering terjadi pada mandibula. 28 Hal ini disebabkanpertumbuhan mandibula berlangsung lebih lama. 28,29 Selain itumandibula merupakan organ yang bebas bergerak dan dapat beradaptasi secara fungsional, sedangkanmaksilaterhubungkakuke struktur skeletalyang berdekatandengan sutura dansinkondrosis. 29 Asimetri antara kedua sisi mandibula disebabkan adaptif respon terhadap penyimpangan mandibula selama berfungsi, yang dapat menyebabkan remodelling kondilus, fossa glenoidalis,dan tulang mandibula, 4,14,29 Asimetri mandibula secara signifikan berkontribusi terhadap asimetri wajah dan penting bagi klinisi untuk mengidentifikasi masalah tersebut. 21,33 Variasi posisi, morfologi antara sisi kanan dan kiri mandibula, seperti perbedaan panjang korpus mandibula, tinggi ramus dan angulasi sudut gonial mandibula dapat memicu asimetri. 2,3 Asimetri dimensi pada mandibula terutama dikaitkan dengan maloklusi crossbite 4,14,29 2.2CrossbitePosterior Unilateral Kutin dan Hawes menemukan bahwa satu dari setiap 13 pasien anak-anak terdapat crossbite posteriordengan prevalensi 7,7%. Prevalensi tidak jauh berbeda antara laki-laki dan

6 perempuan. Pada kasuscrossbite posterior yangtidak dirawat, gigi permanen akan erupsi menjadi hubungan crossbite sama seperti pada gigi geraham desidui. 11 Crossbite posterior dapat meliputi kombinasi dental, skeletal, dan komponen neuromuskular fungsional. Untuk menentukan apakahcrossbite yang terjadi adalah crossbite dental, skeletal atau fungsional dilakukan evaluasi midline dental dan wajah dalam posisi mulut terbuka, relasi sentrik, kontak awal dan oklusi sentrik. Selain itu evaluasi juga dilakukan pada gambaran radiografi dalam posisi oklusi sentrik dan relasi sentrik. Crossbite posteriorunilateralskeletal menunjukkan diskrepansi midline wajah dan dental yang sama dalam relasi dan oklusi sentrik, selain itu pada gambaran anteroposterior menunjukkan diskrepansi skeletal dalam arah transversal. Crossbite posterior unilateral fungsional menunjukkanshifting mandibuladari relasi sentrik ke oklusi sentrik saat berfungsi. 32 Rasio lebar intermolar maksila dan mandibula yang kecil dan tinggi wajah bawah yang besar merupakan dua variabel yang berpengaruh terhadap crossbite posterior. 11 Crossbite posterior unilateral yang tidak dirawat menyebabkan asimetri posisi dan lintasan kondilus, dengan perpindahan kondilu sipsilateral terhadap sisi crossbite dan meningkatkan pertumbuhan kondilu skontralateral. Fungsi dan ktivitas rahang asimetris mencerminkan perkembangan yang berbeda dari sisi kanan dan kiri mandibula. 7,33 Asimetri fungsional pada subjek crossbite posterior unilateral dapat berkontribusi terhadap asimetri mandibula, selama proses pertumbuhan, perpindahan kondilus dari fossa glenoidalis menginduksi pertumbuhan differensial dari kondilus. Fungsi yang asimetris ini merefleksikan perkembangan differensial dari otot elevator mandibula dari setiap sisi rahang dan memicu otot masseter yang lebih tipis pada sisi crossbite. 21 Pada subjek crossbite, otot masseter, temporalis kanan dan kiri berkontraksi dalam pola yang berubah dan asimetris. Otot temporalis anterior merupakan otot yang paling aktif pada group crossbite pada saat mengunyah dan menunjukkan aktivitas yang signifikan lebih tinggi pada sisi crossbite,

7 sebaliknya otot masseter pada sisi ipsilateral kurang aktif pada group crossbite dari pada group normal oklusi. Hal ini menunjukkan bahwa urutan sistem neuromuskular pada subjek crossbite memprioritaskan penempatan posisi mandibula untuk mencapai stabilisasi oklusal dahulu baru mengeluarkan energi yang cukup untuk pengunyahan. Pada sisi lain aktifitas otot masseter pada sisicrossbite lebih rendah karena refleks inhibisi-protektif untuk menghindari injuri atau sakit pada struktur dari sistem stomatognati, sehingga kapasitas dari otot untuk berkontraksi dapat dihilangkan. 34 Beberapa etiologi crossbite meliputi persistensi atau kehilangan dini gigi desidui, crowding, celah palatum, kontrol genetik, defisiensi lengkung gigi, abnormalitas anatomi gigi atau urutan erupsi, kebiasaan buruk, masalah pernafasan pada saat periode pertumbuhan, dan malfungsi Temporo Mandibula Joint (TMJ). 9 Crowding dapat menyebabkan pergeseran gigi keluar dari lengkung gigi dan menyebabkan crossbite.premolar kedua cenderung erupsi ke arah lingual atau palatal, menyebabkan crossbite posterior yang diasosiasikan dengan kehilangan dini molar kedua desidui. Pada maloklusi crossbite posteriorunilateral, makin banyak gigi yang terlibat, makin besar masalah skeletal yang timbul. Lengkung maksila yang simetri dan sempit dapat menghasilkan crossbite posteriorunilateralkarena perbedaan lebar lengkung maksila dan mandibula. Terdapat hubungan yang erat antara kebiasaan menggigit jari dan menghisap kompeng yang berkepanjangan pada usia 4 tahun dengan konstriksi lebar lengkung maksila transversal dan peningkatan insiden crossbite pada masa gigi bercampur. Pada kondisi normal, lidah diposisikan tinggi di palatum, sehingga menetralkan tekanan otot buksinator dan gigi geligi berada pada neutralzone(gambar 2.4.). 10

8 Gambar 2.4. A.Posisi lidah normal, B. Posisi lidah kebawah sebagai kompensasi bernafas melaui mulut. 10 Penyesuaian dental dan neuromuskular sebagai hasil dari diskrepansi fungsional dapat menghasilkan konstriksi lebih lanjut dari lengkung maksila, crowding yang relatif lebih berat dan pola erupsi gigi yang tidak teratur pada sisi kontralateral. 10 Obstruksi jalan nafas yang kronik menyebabkan mandibula yang rendah dan postur lidah rendah, serta kepala dimiringkan ke belakang untuk melancarkan jalan nafas, tekanan dari pipi yang meningkat dan dapat menyebabkan konstriksi lengkung maksila dan berkontribusi terhadapcrossbite posteriorunilateral Shifting Fungsional Mandibula Crossbite posterior unilateral merupakan diskrepansi transversal dentoalveolarmaksila dengan mandibula sering mengalami kompensasi otot dengan pergeseran dari mandibula pada penutupan untuk menghindari gangguan oklusal. Pergeseran mandibula lateral yang biasanya menghasilkan deviasi midline mandibulake sisi crossbite, menghasilkan crossbite unilateral yang melibatkan beberapa gigi posterior pada oklusi interkuspasi maksimal (gambar 2.5).

9 Gambar 2.5.Shifting mandibula berakibat padapergeseran midline mandibula. 10 Pada saat menampilkan maloklusi unilateral pada oklusi sentrik, crossbite posteriorfungsional menunjukkan kontak tonjol lawan tonjol, lebar transversal bilaterallengkung maksilayang sempit tidak cukup lebar untuk berkoordinasi dengan lengkung mandibula pada posisi istirahat dan sentrik relasi, pada saat oklusi maksimum, crossbite unilateral fungsional menunjukkan deviasi mandibula pada sisi crossbite. Rotasi mandibula biasanya menghasilkan perbedaan anteroposterior, dengan sisi crossbite Klas II pola segmen bukal dan sisi non-crossbiteklas I - III. 10 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa crossbiteposterior berhubungan dengan asimetri fungsi dari otot mastikasi. 34 Otot masseter lebih tipis di sisi crossbite pada pasien crossbite dengan shifting lateral. 20 Perbandingan antara karakteristik mengunyah pada anak-anak dengan dan tanpa crossbite posterior unilateral menunjukkan similaritas ritme dan siklus mastikasi, ini menunjukkan bahwa pasien crossbite posterior unilateral menghasilkan adaptif respon terhadap perubahan morfologi sehingga menghasilkan keseimbangan fungsi mastikasi. 35 Volume otot temporalis dan masseter memberikan pengaruh terhadap ukuran skeletal dari sisi fossa temporalis, arcus zygomatikus, dan ramus mandibula.asimetri postural pada maloklusi crossbite posterior dapat berpengaruh terhadap perbedaan ketebalan otot, fungsi mastikasi, pertumbuhan dan perkembangan skeletal.sefalometri lateral menunjukkan

10 ketebalan otot masseter berhubungan dengan tinggi ramus mandibula tetapi tidak berpengaruh terhadap inklinasi mandibula Morfologi Mandibula dan Crossbite Posterior Pirtiniemi dkk. mempelajari jalur pergerakan kondilus, kemiringan eminensia artikularis dan panjang mandibula terhadap 22 subjek crossbite posteriorunilateralmenunjukkan Klas II pada sisi crossbite dan Klas I atau III pada sisi non-crossbite, panjang mandibula yang lebih pendek pada sisi crossbite dibanding sisi non-crossbite, jalur pergerakan kondilus dan eminensia lebih terjal pada sisi crossbite dan lebih lurus pada sisi non-crossbite, sedangkan pada pasien yang telah dirawat menunjukkan Klas II hubungan tonjol lawan tonjol pada sisi yang semula crossbite dan Klas I pada sisi yang semula non crossbite, derajat asimetri mandibula dua kali lebih besar pada kasus yang tidak dirawat dibandingkan sisi yang dirawat, dimana asimetri yang terbentuk pada awal cenderung bertahan seperti awal crossbite. 31 Kilic dkk.menginvestigasi asimetri kondilus dan ramal terhadap 81 pasien crossbite posteriorunilateraldan 75 pasien dengan oklusi normal. Kondilus, ramal, dan kondilus-ramal asimetri dinilai menggunakan radiografi panoramik.hasil penelitian mengindikasikan pasien dengan crossbite posteriorunilateralmemiliki posisi kondilus yang lebih asimetri daripada kontrol.tinggi kondilus, ramal, dan kondilus-ramal pada sisi crossbite lebih kecil daripada sisi non-crossbite.kiki dkk.melakukan pengukuran terhadap asimetri kondilus pada 75 pasien crossbite posteriorbilateral, menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan pada sisi kiri dan kanan. Uysal dkk.melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam asimetri antara crossbite posteriorunilateraldan bilateral dan terhadap grup normal oklusi, ketiga grup menunjukkan asimetri pada radiografi panoramik. 12 Feli dkk. melakukan penelitian dengan menggunakan Cone-Beam CT terhadap remaja usia 13 tahun yang terdiri dari 15 subjek crossbite posteriorunilateral, 15 subjek crossbite posteriorbilateral dan 15 subjek non-croosbite sebagai grup kontrol. Hasil menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan terhadap panjang mandibula dari ketiga grup.lebar kondilus lebih besar pada grup crossbite posteriorunilateral, kemungkinan akibat pergeseran kondilus ipsilateral menuju sisi

11 crossbite dan peningkatan pertumbuhan pada kondilus kontralateral.subjek crossbite posteriorbilateral juga menunjukkan asimetri mandibula.perbedaan yang signifikan pada tinggi ramal dan lebar korpus mandibula dibandingkan grup kontrol, hal ini menunjukkan pasien yang secara klinis memiliki wajah yang simetri tetap memiliki kompensasi terhadap perbedaan asimetri mandibula. Kesimpulan studi ini adalah komponen skeletal mandibula memiliki asimetri pada crossbite posteriorunilateral, bilateral dan subjek normal, tetapi posterior crossbite memiliki faktor predisposisi lebih asimetri pada kondilus dan mandibula. 10 Kecikdkk. pada penelitian yang membandingkan crossbite posteriorfungsional terhadap pola stomatognasi terhadap anak-anak (usia rata-rata 10,6 tahun) sebelum dan sesudah perawatan dengan Quad-helix terhadap grup kontrol menggunakan sefalometri lateral, Anteroposterior, Submental Vertex, radiografi trans-cranialtmj, aktivitas EMG/EVG. Hasil sebelum perawatan menunjukkan asimetri mandibula terhadap basis crania dan asimetri posisi kondilus terhadap fossa glenoidalis. Panjang mandibula secara signifikan lebih kecil pada sisi crossbite dibandingkan dengan sisi non-crossbite, ruang sendi pada fossa glenoidalis secara signifikan lebih lebar pada sisi crossbite dibandingkan dengan sisi non-crossbite. Setelah perawatan morfologi dan posisi mandibula tidak terdapat perbedaan signifikan pada kedua sisi, begitu juga dengan ruang sendi. 10 Langberg dkk.menyimpulkan bahwa pola crossbite pada orang dewasa terutama diakibatkan asimetri dento-alveolar dan deviasi posisi pada mandibula, dan jarang disebabkan asimetri skeletal mandibula. Studi terhadap pasien diatas usia 17 tahun crossbite posteriorunilateralyang belum dirawat. O bryn dkk.meneliti simetri dental dan skeletal menggunakan radiografi Submento Vertex dan posisi kondilus terhadap fossa glenoidalis dalam bidang horizontal menggunakancomputer Tomogram melaporkan bahwa molar pertama mandibula pada sisi crossbite lebih lateral dan relatif lebih distal bila dibandingkan dengan sisi kontralateral. Pasien dewasa dengan crossbite posteriorsering menunjukkan pola asimetri maloklusi Klas II subdivisi. Asimteri skeletal dengan ramal mandibula dan panjang mandibula yang lebih pendek pada sisi crossbite, asimteri dagu, kemiringan dataran palatal dan oklusal. 9

12 Studi Poikela pada kelinci telah menunjukkan bahwa sudut gonial mandibula, serta dimensi mandibula, terpengaruh ketika fungsi pengunyahan diubah.hasil penelitian mendukung hipotesis bahwa mandibula merespon terhadap jumlah yang berbeda dari pertumbuhan di lokasi yang berbeda dan menyesuaikan sudut antara berbagai bagian komponen (korpus, ramus, dan kondilus), sehingga beradaptasi sebagai tuntutan fungsional Radiografi Panoramik Asimetri mandibula merupakan anomali yang sering dijumpai pada pasien ortodonti. Beberapa alat diagnostik terhadap asimetri ini meliputi: pemeriksaan klinis, analisis fotografi, analisis radiografi rutin seperti radiografi sefalometri lateral, radiografi panoramik, radiografi tambahan seperti: sefalometri Anteroposterior, radiografi Submento Vertex, (CT) Computer Tomography, stereometry dengan atau tanpa implant, Technitium-99 Scintigraphy dll. Radiografi tambahan tersebut bukan saja meningkatkan dosis radiasi tetapi juga memberikan biaya tambahan yang dibebankan kepada pasien. Radiografi panoramik yang rutin dilakukan di klinik memberikan rasio cost-benefit yang menguntungkan karena hasil radiografi yang dapat diterima, tidak bersifat invasif, hemat, serta radiasi yang minimal 18,24,37. Radiografi panoramik juga memberikan tampilan bilateral dandan dapat mengevaluasi asimetri mandibula serta untuk mengetahui adanya masalah TMD. 18,19,37 Pengukuran asimetri mandibula dapat dilakukan secara linear yaitu dari perbedaan tinggi vertikal kondilusdan ramus kanan dan kiri, secara horizontal yaitu panjang korpus mandibula, secara angular yaitu pengukuran sudutgonial, sudut pogonion dan sudut kondilus. 37,38 Menurut Graber, pembesaran pada radiografi panoramic adalah sama dan secara material tidak mempengaruhi keputusan diagnostik. 39 Silverstrini dkk. menyempurnakan penelitian Habet dengan menggunakan radiografi panoramik yaitu, meneliti simetris mandibula secara horizontal dan diagonal pada gigi bercampur antara group crossbite dan non-crossbite menemukan bahwa tinggi kondilus, tinggi ramus ditambah kondilus, dan

13 panjang mandibula diagonal menunjukkan perbedaan asimetri yang signifikan pada group crossbite unilateral dibandingkan group non-crossbite. 40 Reproduksibilitas pengukuran radiografi panoramik dapat diterima jika kepala pasien diposisikan dengan benar pada alat dan menggigit bite block. 12,31,32 Habets dkk. menyimpulkan bahwa cephalostat pemegang kepala harus tetap, dan kepala harus berpusat pada cephalostat. 13,18,23 Larheim dan Svanaes melakukan penelitian terhadap 31 pasien dengan radiografi panoramik mengatakan bahwa pengukuran vertikal dan angular dapat dihitung. Penelitian tambahan terhadap 5 skeletal kepala menunjukkan faktur pembesaran pada pengukuran vertikal adalah 18% -21%, sedangkan pada pengukuran sudut gonial pada tengkorak identik dengan pengukuran sudut pada radiografi panoramik Pengukuran Sudut Gonial Mandibula Sudut mandibula atau sudut gonial diukur pada garis singgung yang dibentuk oleh batas posterior ramus dan kondilus mandibula (Ar-Go pada ramus mandibula) dan batas inferior korpus mandibula (Go pada mandibula corpus-pg). Ar adalah artikularis, Go adalah gonial, dan Pg adalah pogonion (Gambar 2.6 dan 2.7). Hasil ditunjukkan sebagai derajat sudut.sudut gonial mandibula diukur untuk penelitian ini ditunjukkan pada Gambar 2.6. Perbedaan antara sudut kanan dan kiri digunakan untuk menentukan jumlah asimetri.nilai sudut kiri dikurangkan dari sudut kanan sudut gonial.tingkat keparahan asimetri ditentukan menurut metode Raminez Yanez sebagai berikut: Non Signifikan, jika perbedaan antara kanan dan kiri sudut adalah antara 0 sampai 2,99 derajat; Low, jika perbedaan antara 3 sampai 5 derajat; Moderate, ketika perbedaan itu lebih dari 5 derajat tetapi kurang dari atau sama dengan 10 derajat; dan Severe, ketika perbedaan itu lebih dari 10 derajat. 4

14 Ar Go Pg Gambar 2.6 Sudut gonial mandibula yaitu sudut yang dibentuk oleh garis singgung posterior dari ramus dan kondilus terhadap garis singgung paling inferior dari korpus. 17 Perbedaan sudut gonial mandibula dihitung menggunakan rumus berikut: 4 Perbedaan sudut gonial =Sudut gonial kiri Sudut gonial kanan

15 Gambar 2.7Metode pengukuran sudut gonial berdasarkan Raminez-Yanez, sudut gonial mandibula yaitu sudut yang dibentuk oleh garis singgung posterior ramus-kondilus dengan garsis singgung inferior korpus Kerangka Teori

16 Crossbite Posterior Unilateral Maksila Mandibula Lengkung Transversal Maksila Sudut gonial Mandibula Asimetri Non Significant Asimetri simetri Asimetri Low Ekspansi Kontraksi Moderate Severe

17 2.10 Kerangka Konsep Crossbite Posterior Unilateral Model studi Panoramik Lengkung Maksila Transversal Asimetri sudut gonial mandibula Simetri Ekspansi Kontraksi Asimetri 2.11 Hipotesis Hubungan Hipotesis dari penelitian ini adalah: 1. Ada hubungan lengkung transversal maksila simetri dengan sudut gonial mandibula pada crossbite posterior unilateral. 2. Ada hubungan lengkung transversal maksila ekspansi dengan sudut gonial mandibula pada crossbite posterior unilateral. 3. Ada hubungan lengkung transversal maksila kontraksi dengan sudut gonial mandibula pada crossbite posterior unilateral. 4. Ada lengkung transversal maksila yang lebih banyak mempengaruhi sudut gonial mandibula pada crossbite posterior unilateral. 5. Ada perbedaan antara sudut gonial mandibula pada sisi crossbite dan sisi non crossbite pada crossbite posterior unilateral.