HUBUNGAN ANTARA GAMBARAN ULTRASONOGRAFI TIROID BERDASARKAN KLASIFIKASI TIRADS DENGAN KLASIFIKASI SITOPATOLOGI BETHESDA PADA NODUL TIROID

Transkripsi

1 HUBUNGAN ANTARA GAMBARAN ULTRASONOGRAFI TIROID BERDASARKAN KLASIFIKASI DENGAN KLASIFIKASI SITOPATOLOGI BETHESDA PADA NODUL TIROID The Relationship between Thyroid Nodular Ultrasonography based on and Cytopathology BETHESDA classifications in Nodular Goitre Patients Ramlah Massing 1, Nurlaily idris 1, Muhammad Ilyas 1, Frans Liyadi 1, Cahyono Kaelan 2, Arifin Seweng 3 1. Bagian Ilmu Radiologi fakultas kedokteran, Universitas Hasanuddin 2. Bagian Ilmu Patologi Anatomi fakultas kedokteran, Universitas Hasanuddin 3. Bagian statistik fakultas kesehatan masyarakat, Universitas Hasanuddin Alamat Korespondensi: dr. Ramlah Massing Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, HP: ramlahmasssing@yahoo.co.id 1

2 ABSTRAK Ultrasonografi tiroid merupakan modalitas radiologik utama dalam mengevaluasi nodul tiroid berbagai penelitian melaporkan variabilitas dalam akurasi diagnostik dalam menentukan nodul tiroid ganas atau jinak. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara ultrasonografi tiroid berdasarkan klasifikasi dengan klasifikasi sitopatologi BETHESDA tiroid pada nodul tiroid. Penelitian ini dilakukan di Bagian Radiologi RS dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar. Metode penelitian bersifat cross sectional, dilakukan pada bulan Mei 2013 sampai Agustus Total sampel 73 orang dengan gejala klinis nodul tiroid, berumur antara tahun. Pemeriksaan USG tiroid digunakan untuk menilai nodul tiroid dan menentukan risiko keganasan berdasarkan klasifikasi kemudian dibandingkan dengan klasifikasi sitopatologi BETHESDA tiroid. Pada penelitian ini pula dinilai korelasi antara umur, jenis kelamin, klasifikasi serta klasifikasi sitopatologi BETHESDA tiroid. Analisis statistik yang dilakukan berdasarkan skala pengukuran yaitu Uji Chi- Square dan uji Korelasi spearman. Hasil penelitian ini menunjukkan hubungan yang bermakna antara ultrasonografi tiroid berdasarkan klasifikasi dengan klasifikasi sitopatologi BETHESDA tiroid. Pada penelitian ini pula ditemukan hasil korelasi yang tidak bermakna antara umur dengan klasifikasi, umur dengan klasifikasi BETHESDA tiroid, jenis kelamin dengan klasifikasi,jenis kelamin dengan klasifikasi BETHESDA tiroid. Kata kunci : USG tiroid, Klasifikasi, Klasifikasi sitopatologi BETHESDA tiroid, nodul tiroid ABSTRACT This study aims to find out the relationship between thyroid nodular ultrasonography based on and Cytopathology BETHESDA classifications in nodular goitre patients. The research was conducted in the Radiology Departement of dr. Wahidin Sudirohusodo hospital, Makassar from May to August 2013 by using the cross-sectional method. There were 73 samples of people with clinical symptoms of thyroid nodules, aged between years old. The Ultrasonography thyroid examination was used to assess the thyroid nodules to determine the risk of malignancy based on the classification. The results were then compared with the thyroid Cytopathology BETHESDA classification. There was also an assessment of the correlation between age, gender, classification, and thyroid Cytopathology BETHESDA classification. The statistical analysis was conducted based on the measurement scale of Chi-Square and Spearman correlations test. The results reveal that there is significant relationship between Thyroid Nodular Ultrasonography based on classifications and the one based on thyroid Cytopathology BETHESDa classification. There is also an insignificant correlation between age, and classification, between age and thyroid Cytopathology BETHESDA classification, between age and classification, and between gender and thyroid Cytopathology BETHESDA classification Keywords: Thyroid ultrasonography, classification, Thyroid Cytopathology BETHESDA classification, thyroid nodule. 2

3 PENDAHULUAN Nodul tiroid adalah pembesaran yang teraba pada kelenjar tiroid di daerah leher. Nodul tiroid merupakan suatu pertumbuhan sederhana yang cepat dari jaringan tiroid normal, kista berisi cairan, inflamasi (tiroiditis), atau tumor (salah satu dari jinak atau ganas). Nodul tiroid diindikasikan dengan adanya satu atau beberapa nodul yang berada di dalam kelenjar tiroid. (Welker MJ dkk. 2003; Hedegus L, 2004) Nodul tiroid dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal, yaitu berdasarkan jumlah nodul yaitu uninoduler dan multinoduler. berdasarkan kemampuan menangkap yodium radioaktif, dikenal 3 bentuk nodul tiroid yaitu : nodul dingin, nodul hangat dan nodul panas serta berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras dan sangat keras.(masjhur JS, 2006; Hong CY dkk, 2003) Nodul tiroid merupakan kasus yang sering ditemukan dan dapat disebabkan oleh berbagai jenis gangguan pada kelenjar tiroid. Meskipun kebanyakan nodul jinak, tetapi sekitar 5% dari nodul yang teraba adalah nodul ganas. (Brennan, 2007; Welker dkk, 2003). Nodul tiroid umumnya dapat dideteksi dengan menggunakan ultrasonografi sampai 60% dari seluruh populasi. Data dari the Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) terlihat adanya peningkatan prevalensi differensiasi kanker tiroid diseluruh dunia dimana jumlah terbanyak yang terdeteksi adalah small pappilary carsinoma. Sebagai evaluasi awal pada pasien dengan nodul tiroid dilakukan selain dengan USG leher sebagai gold standar dilakukan FNA yang memberikan hasil diagnostik cepat, murah, dan aman. Peningkatan diagnosis prevalensi karsinoma tiroid dengan menggunakan USG juga meningkatkan prosedur diagnostik sitologi (Ries LAG dkk, 2007; Hassell LA, 2011;Ross DS, 2006). Ultrasonografi tiroid merupakan modalitas utama dalam mengevaluasi nodul tiroid. Dengan menggunakkan ultrasonografi, nodul tiroid tampak sebagai lesi noduler didalam kelenjar tiroid yang dapat dibedakan dengan parenkim sekitarnya. Beberapa gambaran ultrasonografi seperti hipoechogenitas, tepi ireguler, mikrokalsifikasi dan bentuk taller than wide telah diajukan sebagai prediktor keberadaan malignansi tiroid. Meskipun demikian, berbagai penelitian melaporkan variabilitas dalam akurasi diagnostik yang kemungkinan saling tumpang tindih dalam menentukan nodul tiroid ganas atau jinak, tanpa memperhatikan apakah nodul tiroid tersebut memiliki gambaran nodul solid atau kistik (Popli dkk, 2012; Lee dkk, 2011). Sebagian peneliti menggunakan USG grey scale seperti Yoon dkk menggunakan kriteria kalsifikasi perifer (Yoon dkk, 2007) Kim MJ dkk., dengan makrokalsifikasi (Kim dkk, 2008). Beberapa peneliti lainnya menggunakan mikrokalsifikasi, tepi yang ireguler, 3

4 hipogenitas, halo sign dan limfadenopati regional seperti pada Hoang dkk(hoang dkk., 2007). Algin O dkk (Algin O dkk, 2010), Iannuccilli JD (Iannuccilli dkk, 2004). Secara khusus, Horvath dkk, mengajukan Thyroid Imaging Reporting and Data System () untuk mengembangkan karakteristik ultrasonografi standar dan sistem pelaporan data untuk lesi tiroid. Meskipun demikian, tidak ada penelitian yang secara berkesinambungan memanfaatkan klasifikasi ultrasonografi untuk nodul tiroid. (Lee dkk, 2011). Sistem pelaporan untuk FNA tiroid efektif untuk memfasilitasi komunikasi antar Sitopatolog, ahli endokrin, ahli bedah, ahli radiologi, dan petugas kesehatan lainnya. Saat ini ada beberapa klasifikasi tumor tiroid diantaranya yang berdasarkan WHO, AFIP (Armed Forces of Institute Pathology), maupun BETHESDA. Sehingga untuk menyamakan komunikasi, sistem pelaporan sitopatologi tiroid klasifikasi BETHESDA digunakan sebagai pelaporan dengan kategori diagnostik. Klasifikasi BETHESDA merupakan sistem pelaporan hasil dari sitopatologi yang dapat dinilai validitasnya. Tujuan penelitian ini secara umum adalah untuk menentukan hubungan antara gambaran ultrasonografi tiroid berdasarkan klasifikasi dengan klasifikasi sitopatologi BETHESDA pada nodul tiroid. BAHAN DAN METODE Lokasi dan Rancangan penelitian Penelitian ini dilakukan di bagian Radiologi RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Merupakan penelitian uji korelasi, desain penelitian adalah cross sectional, sampel diambil dengan menggunakan metode consecutive sampling, analisis data menggunakan uji Chi-square dan uji korelasi Spearman. Populasi dan sampel Populasi adalah pasien nodul tiroid yang dikirim ke Bagian Radiologi untuk dilakukan pemeriksaan ultrasonografi tiroid. Sampel sebanyak 73 sampel dari penderita nodul tiroid, berumur antara tahun yang memenuhi kriteria penelitian. Sampel penelitaian diperoleh dengan cara consecutive sampling. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah seluruh pasien nodul tiroid berdasarkan pemeriksaan USG dan bersedia ikut dalam penelitian dengan mengisi dan menandatangani informed consent. Pasien dengan limfoma leher, pernah mendapatkan terapi ablasi tiroid (bedah/ radionuklir), terdapat infeksi atau luka di permukaan kulit leher di atas dan sekitar kelenjar tiroid yang menyulitkan pemeriksaan USG leher akan dieksklusi. 4

5 Metode pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan oleh peneliti. Biodata pasien dicatat pada formulir kuesioner penelitian. Setiap subjek dilakukan pemeriksaan USG tiroid dengan menggunakan USG transduser linier frekuensi 7,5-12 MHz. Pasien dalam posisi terlentang dengan leher diekstensikan. Hasil pemeriksaan USG leher kemudian di klasifikasikan berdasarkan dan dibawa ke dokter yang mengirim selanjutnya menunggu hasil pemeriksaan sitopatologi dari bagian Patologi Anatomi selanjutnya di klasifikasikan berdasarkan BETHESDA. Analisis data Semua data yang diperoleh dicatat dan dilakukan analisis statistik dengan menggunakan uji korelasi Chi-square dan uji korelasi Spearman dengan tingkat kemaknaan (p=0,000). HASIL PENELITIAN Karakteristik sampel Penelitian ini mengikutkan total sampel : 73 sampel penderita nodul tiroid dari 73 responden ( 13 laki-laki dan 60 perempuan) dengan usia dan jenis kelamin disesuaikan, dan hasilnya terbanyak pada umur > 40 tahun yaitu 63% dan pada perempuan 82,2%. Tabel 1 memperlihatkan karakteristik sampel untuk tiap kelompok. Frekuensi dan persentase sampel berdasarkan umur pada keseluruhan sampel. Hasilnya menunjukkan 27 sampel atau 37% berusia sampai 40 tahun, dan 46 sampel atau 63% berusia di atas 40 tahun. Frekuensi dan persentase sampel berdasarkan jenis kelamin. Hasilnya menunjukkan jumlah sampel terbanyak adalah perempuan dengan jumlah 60 sampel atau 82,2%, sedangkan laki-laki dengan jumlah 13 sampel atau 17,8%. Frekuensi dan persentase sampel berdasarkan hasil USG nodul tiroid. Hasilnya menunjukkan jumlah sampel terbanyak adalah Jinak dengan jumlah 50 sampel atau 68,5%, sedangkan ganas dengan jumlah 23 sampel atau 31,5%. Frekuensi dan persentase sampel berdasarkan Klasifikasi. Hasilnya menunjukkan jumlah sampel terbanyak adalah 2 dengan jumlah 28 sampel atau 38,4%. 4B dengan jumlah sampel 17 atau 23,33%, 3 dengan jumlah sampel 11 atau 15,1% serta 4A dengan jumlah sampel 9 atau 12,3%. 5 dengan jumlah sampel 8 atau 11%. Frekuensi dan persentase sampel berdasarkan hasil pemeriksaan sitopatologi BETHESDA. Hasilnya menunjukkan jumlah sampel terbanyak adalah hasil sitopatologi BETHESDA jinak dengan jumlah sampel 44 atau 60,3%, sedangkan hasil sitopatologi 5

6 BETHESDA ganas jumlah sampel 29 atau 39,7%. Frekuensi dan persentase sampel berdasarkan Klasifikasi BETHESDA. Hasilnya menunjukkan jumlah sampel terbanyak adalah BETHESDA 2 dengan jumlah 40 sampel atau 54,8%. BETHESDA 6 dengan jumlah sampel 19 atau 26%, BETHESDA 4 dengan jumlah sampel 9 atau 12,3% serta BETHESDA 3 dengan jumlah sampel 3 atau 4,1%. BETHESDA 5 dengan jumlah sampel 2 atau 2,7%. Analisis statistik Berdasarkan hasil analisis statistik dengan uji Chi-Square dan uji korelasi Spearman pada tabel 2 analisis kesesuaian Klasifikasi dengan BETHESDA menunjukkan jumlah sampel yang sesuai antara klasifikasi dan BETHESDA yaitu 34 sampel atau 46,6%, Ada kesesuaian hasil yang signifikan antara klasifikasi dengan klasifikasi BETHESDA (p<0,001). Walaupun terlihat bahwa tingkat kesesuaian cukup rendah (46,6%). Secara statistik, pada tabel 3 terdapat kesesuaian hasil antara dengan BETHESDA. Hasil perbandingan dengan BETHESDA (sebagai Gold Standard), menunjukkan bahwa mempunyai nilai sensitivitas 75,9%, spesifisitas 97,7%, nilai prediksi positif 95,7%, nilai predikasi negatif 86,0%, dan akurasinya 89,0%. PEMBAHASAN Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara hasil USG leher dengan hasil pemeriksaan sitopatologi BETHESDA. Analisis hubungan antara gambaran USG nodul tiroid dengan hasil sitopatologi di mana merupakan jenis variabel kategorikal (ordinal) dan hasil sitopatologi yang merupakan jenis variabel ordinal dalam penelitian ini menggunakan analisis korelasi spearman dengan nilai p=0,000 (probabilitas kemaknaan). Dari hasil analisis ini diperoleh kesesuaian hasil yang signifikan antara Klasifikasi dengan Klasifikasi BETHESDA (p<0,001). Walaupun terlihat bahwa tingkat kesesuaian cukup rendah (46,6%). Penelitian yang dilakukan oleh Horvath dkk tahun 2009 diperoleh hasil sensitivitas 88%, spesifitas 49%, PPV 88%, NPV 49% dan akurasi 94%.Pada penelitian oleh Russ dkk pada tahun 2011 didapatkan hasil sensitivitas 95%, spesifitas 68%, dan odds ratio 40%. Kwak dkk serta Lee dkk. menilai berdasarkan komponen penilaian USG masingmasing. Kwak dkk mendapatkan kesimpulan bila angka kecurigaan pada gambaran USG meningkat, maka probabilitas serta risiko keganasan akan meningkat juga. Penelitian oleh Young dkk, mendapatkan hasil senstivitas, spesifitas, PPV, NPV dan akurasi yaitu 86%, 95%, 91%, 92% dan 92%. 6

7 Penelitian ini berbeda dengan penelitian-penelitian yang telah diutarakan di atas, oleh karena menghadapi kendala waktu penelitian yang pendek, sehingga jumlah sampel yang diperoleh sedikit dan sebaran sampel yang tidak merata, sehingga hanya dilakukan uji korelasi antara Klasifikasi dengan hasil sitopatologi Klasisfikasi BETHESDA. Pada penelitian ini didapatkan beberapa sampel yang berbeda antara hasil penilaian klasifikasi dengan klasifikasi BETHESDA, yang mana pada penilaian merupakan nodul ganas, tetapi pada pemeriksaan sitopatologi merupakan nodul tidak ganas. Hal ini dapat disebabkan oleh karena pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan yang operator-dependent, artinya hasil pemeriksaan USG sangat tergantung pada kemampuan, keahlian serta keterampilan operator yang melaksanakan pemeriksaan. Apabila operator yang melakukan pemeriksaan USG memiliki kemampuan, keahlian dan keterampilan yang mencukupi, maka hasil yang diperoleh dapat menjadi maksimal, demikian pula sebaliknya. Selain itu, hal lain yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan adalah kemampuan pemeriksa dalam menilai nodul tiroid, yang akan mempengaruhi hasil penilaian klasifikasi. Hal lain yang dapat menimbulkan perbedaan antara klasifikasi dengan sitopatologi klasifikasi BETHESDA adalah adanya kemungkinan pada saat dilakukan pemeriksaan sitopatologi, irisan sampel jaringan yang diambil sangat tipis, sehingga memungkinkan bagian dari nodul yang diamati bukan bagian nodul yang dinilai pada pemeriksaan USG. Pada beberapa kasus struma multinoduler, kemungkinan perbedaan juga bisa terjadi apabila sampel yang diambil oleh bagian Patologi Anatomi tidak sama dengan yang pernah dinilai oleh operator USG. Pada akhirnya, keterampilan dan pengetahuan tentang USG secara umum dan khususnya tentang tiroid dan harus dimiliki oleh setiap operator USG untuk memudahkan pelaksanaan klasifikasi, serta kerjasama yang baik antara bagian radiologi, bedah dan patologi anatomi sangat dibutuhkan untuk menentukan risiko keganasan nodul tiroid. Pemeriksaan dapat dipilih untuk deteksi dini dan sebagai pemeriksaan rutin pada penderita nodul tiroid karena USG tidak bersifat radiatif, sehingga seharusnya semua klinisi mengirim setiap lesi tiroid ke bagian radiologi untuk USG sehingga ahli patologi dapat mengarahkan FNAB lebih tepat. 7

8 KESIMPULAN DAN SARAN Terdapat kesesuaian hasil yang signifikan antara klasifikasi berdasarkan pemeriksaan ultrasonografi dengan klasifikasi BETHESDA berdasarkan pemeriksaan sitopatologi (p<0,001). Walaupun terlihat bahwa tingkat kesesuaian cukup rendah (46,6%). Tidak berbeda signifikan antara umur, jenis kelamin, klasifikasi serta hasil sitopatologi BETHESDA. Klasifikasi yang paling banyak ditemukan adalah 2 (38,4%), 4B (23,3%), 3 (15,1%), 4A (12,3%) serta 5 (11%). Klasifikasi BETHESDA yang paling banyak ditemukan adalah BETHESDA 2 (54,8%), BETHESDA 6 (26%), BETHESDA 4 (12,3%), BETHESDA 3 (4,1%) serta BETHESDA 5 (2,7%). Hasil perbandingan dengan BETHESDA (sebagai Gold Standard), menunjukkan bahwa mempunyai Sensitivitas 75,9%, Spesifisitas 97,7%, Nilai Prediksi Positif 95,7%, Nilai Predikasi Negatif 86,0% dan akurasi 89,0%. berdasarkan pemeriksaan USG leher dapat digunakan sebagai pemeriksaan radiologik untuk menilai risiko keganasan pada nodul tiroid. Perlu dibuat format pelaporan hasil USG leher yang lebih lengkap dan harus selalu dilakukan dalam penilaian kelainan pada kelenjar tiroid. Perlu kerjasama antara bagian radiologi, bagian bedah dan bagian patologi untuk menentukan bagian sampel yang akan dilakukan pemeriksaan sitopatologi maupun histopatologi. DAFTAR PUSTAKA Algin O., Algin E., Gokalp G., Erdogan C., Saraydaroglu O., Tuncel E. (2010). Role of duplex power doppler ultrasound in differentiation between malignant and benign thyroid nodules; Korean J Radiol,11: Brennan M., Franch J. (2007). Thyroid lumps and bumps. Australian Family Phycisisan Vol. 36, No.7. Hassell LA., Gillies EM., Dunn ST. (2011). Cytologic and molecular diagnosis of thyroid cancers: Is it time for routine reflex testing? Cancer Cytopathol 2011; 120: 7 17). Hedegus L.(2004). The Thyroid Nodule. [serials on the internet]. Available from: [cited December 2012] Hoang JK., Lee WK., Lee M., Johnson D., Farrell S. (2007). US features of thyroid malignancy; pearls and pitfalls. RadioGraphics; 27: Hong CY., Mei TC. (2003). Disease of the thyroid, parathyroid and salivary glands and cervical lymph nodes. Chapter 16. In: CG Peh W., Hiramatsu Y., editors. Textbook of radiologi. Singapore: TTG Asia Media; p: Iannuccilli JD., Cronan JJ., Monchik JM. (2004). Risk of malignancy of thyroid nodules as assessed by sonographic criteria. J Ultrasound Med; 23: Kim MJ., Kim EK., Park SI., Kim BM., Kwak JY., Kim SJ., Youk JH., Park SH. (2008). USguided fine-needle aspiration of thyroid nodules: indication, techniques, results. RadioGraphics: 28: Lee YH., Kim DW., In HS., Park JS., Kim SH., Eom JW., Kim B., Lee EJ., Rho MH. (2011). Differentiation between benign and malignant solid thyroid nodules using an US classification system. Korean J Radiology; 12(5):

9 Masjhur JS., Nodul tiroid. Dalam : Sudoyo AW., Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata M., Setiati S., editors. Buku ajar penyakit dalam. Jakarta: Balai penerbit FKUI; hal Popli MB., Rastogi A., Bhalla PJS., Solanki Y. (2012). Utility of grayscale ultrasound to differentiate benign from malignant thyroid nodules. Indian J Radol Imaging; 22:63-68 Ries LAG., Melbert D., Krapcho M., et al. SEER Cancer Statistics Review, Bethesda, National Cancer Institute.(2007). Chen AY., Jemal A., Ward EM: Increasing incidenceof differentiated thyroid cancer inthe United States, Cancer 2009;115: ) Ross DS. (2006). Predicting thyroid malignancy (editorial). J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: ). Yoon DY., Lee JW., Chang SK., Choi CS., Seo YL., Kim KH et al.(2007). Peripheral calcification in thyroid nodules. J. Ultrasound Med 2007; 26: Welker & Orlov Welker., MJ and Orlov D. (2003). Thyroid Nodules. [cited on December 2012]. Available from : Lampiran Daftar Tabel Tabel 1. Sebaran sampel berdasarkan karakteristik VARIABEL N % Jenis Kelamin Laki-laki 13 17,8 Perempuan 60 82,2 Umur <=40 tahun 27 37,0 >40 tahun 46 63,0 Ganas 23 31,5 Jinak 50 68,5 Klasif , ,1 4A 9 12,3 4B 17 23, ,0 BETHESDA Cenderung Ganas 29 39,7 Cenderung Jinak 44 60,3 Klasif.BETHESDA BETHESDA ,8 BETHESDA 3 3 4,1 BETHESDA ,3 BETHESDA 5 2 2,7 BETHESDA ,0 Keterangan, % = persentase, n = jumlah sampel 9

10 Klasifikasi Tabel 2. Analisis Kesesuaian Klasifikasi dengan BETHESDA 2 3 4A Klasifikasi BETHESDA BETHESDA 2 BETHESDA 3 BETHESDA 4 BETHESDA 5 BETHESDA 6 Total N % 34,2% 1,4% 0,0% 2,7% 0,0% 38,4% N % 15,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 15,1% N % 2,7% 2,7% 4,1% 0,0% 2,7% 12,3% N % 2,7% 0,0% 5,5% 0,0% 15,1% 23,3% N % 0,0% 0,0% 2,7% 0,0% 8,2% 11,0% 4B 5 Total N % 54,8% 4,1% 12,3% 2,7% 26,0% 100,0% Keterangan, % = persentase, n = jumlah sampel Tabel 3. Sensitivitas dan Spesifisitas dibandingkan dengan BETHESDA BETHESDA Cenderung Ganas Cenderung Jinak Total Ganas Jinak Total Keterangan, n = jumlah sampel 10