c. bersedia untuk mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian 6. Surat Pernyataan :

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "c. bersedia untuk mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian 6. Surat Pernyataan :"

Agus Sugiarto
7 tahun lalu
Tontonan:

1 Formulir-1 Kepada Yth. Ketua Tim Seleksi Calon Anggota BAZNAS Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Dengan HormaL Saya yang bertanda tangan dibawah ini : mendaftar sebagai calon anggota BAZ.IAS masa kerja tahun 2015 '2020 Sebagai bahan pertimbangan, bercama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut: 1. Daftar Riwayat Hidup, yang ditandatangani di atas materai Rp.6000 ( sesuai dengan Formulir-2 yangtelah diisi lengkap ); 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Nomor Pokok Wajib Pqiak; 3. Pas Foto berwarna te6aru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 ( lima ) lembar; 4. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah di legalisir; 5. Bukti tertulis kompetensi yangdi miliki; 6. Surat Pernyataan : a. tidak pernah dinyatakan pailit atau tidak pemah menjadi pongurus perusahaan yang menyebabkan perusalraan tersebut pailit; b. tidak menjadi anggota partai politik; c. bersedia untuk mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian dan pemilihan tanpa syarat; dan d. tidak akan mengundurkan diri selama proses seleksi. 7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani, dibuktilan dengan surat keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah; Demikianlah pennohonan saya sampaftan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Pangkalpinmg,...20 I 5 Materai 6000 ( kngkap )

2 Formulir-2 DATTAR RIWAYAT IIIDTJP l. 2. Jenis Kelamin 3. Pekerjaan/Jabatan 4. Agama No.FIP 7. Status Perkawinan 8. Riwayat Pendidikan 9. Riwayat Pekerjaan Daftar riwayat hidup sebagaimana mestinya. dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan Pangkalpinang, 2015 Yang Membuat PasFoto4x6 Keterangan : * ) Coret yang tidak perlu (l*ngkap )

3 Formulir-3 TIM SELEKSI CALON AhIGGOTA BADAi\t AMIL ZAKA'T NASIONAL PROV. BAITGKA BELITUNG KEMEUTEMAN AGA]IIA Kantor Wilayah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Kompldr Perkanbran Gubemur Kepulauan Bangka Belitung ilo. { kelurahan Air ltam Telp, ( & Fax I AT fl ) 43s{86 PANGKALPINANG 331 I 7 iltrat PERI\TYATAAN TIDAK PERNAII DII\TYATAKANT PAILIT ATAU MENJADI PENGURUS PERUSAHAA}I Sayayang bertanda tangan dibawah ini : Jenis Kelamin Dengan ini menyatakan tidak pernah dinyatakan perusahaan yang menyebabkan pallit. pailit atau menjadi pengurus Demikianlah surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pangkalpinang" I 5., ( trngkap )

4 Formulir-4 TIM SELEKSI CALON AI\IGGOTA BADAI{ AMIL ZAKAT NASIONAL PROV. BANGKA BELITT]NG KEilEI'ITERIAN AGAMA lgntor Wilayah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Komplek Perkantoran Gubernur Kepulauan Bangka Bditung No. I kelurahan Air ltam Telp. ( 0717 ) 439{64-439{65 Fax ( 0717 } agga86 PAIIIGKALPINA},IG ST]RAT PERI\IYATAAIY TII}AK PEBNAH ATAU TIDAK LAGI MENJADI AI\TGGOTA PARTAI POLITIK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Jenis Kelarnin Tempaf/Tanggal lahir Dengan ini menyatakan tidak pernah menjadi anggota partai politik/tidak lagi menjadi anggota partai politik sejak...* ) Demikianlah surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pangkalpinang ,, (Lengkap )

5 Formulir-5 TIM SELEKSI CALON AhIGGOTA BADA}I AMIL ZAKAT NASIONAL PROV. BAI{GKA BELTTUNG KEi'ENTERIAN AGAi'A Kantor Wilayah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Komplek Perkantoran Gubernur Kepulauan Bangka Belitung No. I kolurahqp Alr lhm Telp. ( 0717 ) Fax ( 07{7 } PANGKALPINAI,IG ST'RAT PERI{YATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PROSES SELEKSI DANI MENMRIMA HASIL PEI\IILAI,AN DAN PEMILIHAN TA}IPA SYARAT Sayayang bertandatangan dibawah iui : Jenis Kelamin Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian dan pemilihan tanpa syarat. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pangkalpinang , (lenekap )

6 Formulir-6 TIM SELEKSI CALON AI\TGGOTA BADA]\[ AMIL ZAKA'T NASIONAL PROV. BAIYGKA BELITT'NG KEMENTERIAil AGA]IIA Kantor Wilayah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Kompldr Perkanbran Gubenrur Kepulauan Bangka Belitung l{o. { ltelurahan Air lhm Telp. ( S Fax (0717 ) PAl,lGKALPltlAttlG ST'RAT PER}TYATAAhI TIDAK AKAI\I MENGI'NDI]RKAI\T DIRI SELAMA PROSES SELEKSI Saya yang bertartdatangan dibawah ini : Jenis Kelamin Dengan ini menyatakan bersedia tidak akan mengundurkan diri selama proses seleksi Calon Anggok Badan Arril Zakat Nasional. Demikianlah surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digpnakan sebagaimana mestinya. Pangkalpinang , -, (Lengkap)

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR SELEKSI CALON PIMPINAN BAZNAS KOTA SUKABUMI MASA KERJA TAHUN

FORMULIR SELEKSI CALON PIMPINAN BAZNAS MASA KERJA TAHUN 2015-2020 Formulir-1 Kepada Yth. Ketua Tim Seleksi Calon Pimpinan Baznas Kota Sukabumi Jalan Veteran II No. 2 Sukabumi 43111 Dengan hormat, Saya