PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN Nomor : 11/Panwaslu-GK/X/2017

Transkripsi

1 PANWASLU KABUPATEN GUNUNGKIDUL KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN Alamat : Jalan Wonosari Jogjakarta Km. 7 Gading Playen Gunungkidul Telepon : PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN Nomor : 11/Panwaslu-GK/X/2017 Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan (Panwaslu Kecamatan), maka Panwaslu Kabupaten Gunungkidul membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan. Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut : 1. Persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan adalah sebagai berikut: a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; c. Setia Kepada Pancasila sebagai dasar negara, UUD 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil; e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan pemilu, ketatanegaraan, kepartaian dan pengawasan pemilu. f. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat; g. Mampu secara jasmani dan rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika (yang dibuktikan dengan surat keterangan) h. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon. i. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai calon; j. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; k. Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat pernyataan l. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan atau Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan m. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu; 2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukan kepada Panwaslu Kabupaten Gunungkidul dengan dilampiri : a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

2 b. Fotocopi Ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang; c. Pas Foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar; d. Daftar Riwayat Hidup (DRH); e. Surat pernyataan yang memuat: 1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) Tidak menjadi anggota partai politik; 3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah; 4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 5) Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas disampaikan pada saat pendaftaran dan surat keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang yang diserahkan sebelum pelantikan; 6) Bersedia bekerja penuh waktu; 7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; 8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. 3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon. 4. Tempat pengambilan formulir pendaftaran dapat diperoleh di Sekretariat Panwaslu Kabupaten Gunungkidul atau Kantor Kecamatan setempat 5. Cara Pengiriman Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, dikirim melalui pos, atau ke Sekretariat Panwaslu Kabupaten Gunungkidul, Jl. Wonosari Jogjakarta Km. 7 Gading Playen Gunungkidul; 6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi. 7. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 20 s/d 26 Oktober Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. Gunungkidul, 13 Oktober 2017 PANITIA PENGAWAS PEMILU KABUPATEN GUNUNGKIDUL KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN (Ketua) (Sekretaris) ( TRI WIDODO S.I.P) ( AGUNG SUPRIADI S.Pd.I )

3 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN Nama :.. 2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan *) 3. Tempat Tgl. Lahir/Usia :.. 4. Pekerjaan/Jabatan :.. 5. Agama :.. 6. Alamat :.. 7. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami*) 8. Riwayat Pendidikan : a Pengalaman Pekerjaan : a Pengalaman Organisasi : a Penghargaan yang :.. pernah diperoleh terkait kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) 12. Karya tulis terkait dengan :.. kepemiluan disertai photo copy bukti-bukti (jika ada) Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan,..., Yang membuat pernyataan..

4 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Jenis Kelamin :... Tempat, Tanggal Lahir :... Usia :... Pekerjaan/Jabatan :... Alamat :... Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan... berdasarkan pengumuman Tim Pokja Anggota Panwaslu Kabupaten Gunungkidul Nomor : 11/Pokja-GK/X/2017 tanggal 14 oktober 2017 Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang- Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum yaitu: 1. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2. Fotocopi Ijazah pendidikan terakhir 3. Pas Foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar 4. Daftar Riwayat Hidup (DRH) 5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 6. Surat Keterangan Sehat 7. Surat pernyataan calon anggota panwaslu kecamatan Dibuat di :... Pada tanggal :... Pendaftar, (...) * diisi sesuai dengan wilayah

5 SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Jenis Kelamin :... Tempat, Tanggal Lahir :... Usia :... Pekerjaan/Jabatan :... Alamat :... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus 1945; 2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik; 3) Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; 4) Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah; dan 5) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 6) Bersedia bekerja penuh waktu; 7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintah dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan 8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan... Dibuat di :... Pada tanggal :... Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp (...)