SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI PROPERTY ALL RISK ( PROPERTY ALL RISK INSURANCE ) ASURANSI TRI PAKARTA. memberikan yang terbaik

Transkripsi

1 SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN memberikan yang terbaik ASURANSI TRI PAKARTA ASURANSI PROPERTY ALL RISK ( PROPERTY ALL RISK INSURANCE ) Dengan ini kami mengajukan permohonan penutupan asuransi Property All Risk Syariah dengan data sebagai berikut : 1.Nama Lengkap : dan alamat Pemohon : Kode Pos : No. Telepon: Rumah: Kantor: HP: Fax : 2.Lokasi ( alamat ) harta benda yang akan dipertanggungkan : 3.Rincian Harta Benda yang akan dipertanggungkan a. Bangunan (tidak termasuk pondasi, bangunan bawah tanah/basement,pagar) b. Pondasi c. Bangunan bawah tanah (basemen) d. Pagar e. Mesin mesin dan peralatannya f. Stok ( Persediaan g. Perabot Lain lain (agar dirinci) Nilai yang akan dipertanggungkan Kode Pos : Jumlah 4.Keterangan mengenai bahan / konstruksi bangunan a. Dinding Luar e. Tiang Dalam f. Anak Tangga Pemisah g. Langit langit b. Lantai h. Jumlah lantai (tidak termasuk basement) c. Balok Lantai I. Jumlah Basement d. Balok Langit langit j. Pondasi 1.Jenis Penerangan yang digunakan Listrik PLN Generator Lampu Minyak Lain lain, agar disebutkan 2.Penggunaan Bangunan (OKUPASI), agar diuraikan : (Dalam hal Usaha Perniagaan dan Industri, lihat lembar pertanyaan tambahan) 3.Pemakaian Bangunan : seluruhnya dipakai sendiri ( termasuk kelompok usahanya ) sebagian disewakan ( agar diuraikan okupasi penyewa ) seluruhnya disewakan ( agar diuraikan okupasi penyewa ) 4.Sebutkan jarak bangunan yang akan dipertanggungkan dengan bangunan sekitarnya beserta konstruksi dan okupasi a. Sebelah kiri b. Sebelah kanan c. Bagian depan d. Bagian Belakang Jarak (m) Okupasi Bangunan Konstruksi Lain lain k e h a l a m a n 2

2 5.Pos Pemadam Kebakaran terdekat : a. Alamat : b. Jarak ke lokasi : km c. waktu tempuh ke lokasi : menit 6.Sebutkan jenis dan jumlah alat pemadam kebakaran yang ada di lokasi harta benda yang akan dipertanggungkan? Tabung Jenis dan ukuran : Hidran Jumlah titik a. dalam bangunan : b. luar bangunan : Sprinkler lain lain, agar disebutkan 11. Pernah mengajukan permintaan penutupan asuransi kebakaran yang ditolak atau pertanggungan anda dibatalkan oleh perusahaan asuransi? Ya Tidak Jika ya, sebutkan alasan penolakan atau pembatalan tersebut : 7.Pernahkah terjadi kebakaran atau ledakan atas Harta Benda yang akan dipertanggungkan? Ya Tidak 8.Pernahkah terjadi kerugian atau kerusakan atas Harta Benda yang dipertanggungkan yang disebabkan oleh bahaya bahaya lainnya seperti banjir, kerusuhan, dsb? Ya Tidak 9.Jangka waktu pertanggungan yang diminta mulai dari tanggal kedua tanggal tersebut pada pada pukul siang waktu setempat dimana Obyek yang akan dipertanggungkan berada. 10. Luas Jaminan Pertanggungan yang diminta : Kebakaran (kebakaran, petir, ledakan, kejatuhan pesawat terbang, asap) Perluasan Jaminan : Kerusuhan, pemogokan, kerusakan akibat perbuatan jahat Tertabrak Kendaraan Biaya pembersihan puing Arus Pendek Huru hara s/d Banjir, angin topan, badai dan kerusakan karena air Tanah Longsor Terbakar sendiri Petir ( selain yang dijamin pada jaminan pokok ) Asap ( selain yang dijamin pada jaminan pokok ) Lain lain 11.Khusus untuk pertanggungan atas hilangnya uang sewa a. Nama Pemilik / Penyewa *) b. Jangka waktu kontrak atau sewa menyewa c. Besarnya uang sewa per bulan / tahun *) *) coret yang tidak perlu 12.Informasi lainnya : No. Telp yang dapat dihubungi / Pejabat yang menangani Yang bertanda tangan dibawah ini: menyadari bahwa keterangan tersebut diatas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan saya atau yang seharusnya saya ketahui; menyadari bahwa keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap tuntutan ganti rugi oleh Penanggung; memahami bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari Penanggung, Tanggal Tanda tangan Nasabah / Calon Nasabah Cap Perusahaan / Yayasan

3

4 LEMBAR PERTANYAAN TAMBAHAN UNTUK USAHA PERNIAGAAN DAN INDUSTRI ( merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Permohonan Penutupan Asuransi Property All Risk ) 1. Keterangan tambahan dalam hal Usaha Perniagaan a. Apakah tersimpan juga barang barang milik orang lain / pihak lain dalam bangunan yang akan dipertanggungkan atau bangunan dalam mana tersimpan barang barang yang akan dipertanggungkan? Ya Tidak b. Apakah tersimpan barang barang berbahaya api atau mudah terbakar yang terdapat di dalam bangunan yang akan dipertanggungkan, ( mis : BBM, Spiritus, alkohol, thinner dll )? Ya Tidak 2. Keterangan tambahan dalam hal industri 2.1 Industri berbahan baku hasil galian ( batu / tanah ) a. Apakah pengapian tanur bakarnya menggunakan batubara? b. Jenis tanur pengering apa yang digunakan? c. Adakah penggunaan bahan yang mudah terbakar sebagai bahan bantu pengikat atau pelapis / pemadat? Ada Tidak d. Adakah penggunaan plastik busa? Ada Tidak Bila ada, apakah proses / penyimpanannya dilakukan di tempat terpisah? Ya Tidak ( Bila ya, agar disebutkan jaraknya ) 2.2 Industri Metal adakah penggunaan plastik busa atau karet busa? Ada Tidak 2.3 Industri Kimia a. Adakah penggunaan bahan, bahan bantu atau bantu pelarut yang mudah terbakar atau mudah meledak? Ada Tidak b. Apakah proses pembakaran / pemanasan dilakukan dengan pengapian langsung Ya Tidak c. Khusus untuk pabrik pembuat barang platik c.iadakah penggunaan bahan perekat yang mengandung bahan pelarut yang mudah menyala? Ada Tidak c.iiadakah penggunaan saluran / tabung pengering dan/atau pemadat ( drying / Gelling channels )? Ada Tidak c.iiiadakah proses penyempurnaan, seperti pemberian warna, pelapisan dengan pernis atau bahan laiinya Ada Tidak d. Khusus untuk pabrik cat dan pernis Apakah dilakukan pemrosesan ( pembekuan / penghalusan ) belerang Ya Tidak Jika Ya, apakah dilakukan secara terpisah? Ya Tidak 2.4 Industri tekstil dan industri / usaha pengolahan tekstil, benang dan kapuk a. Adakah proses penyikatan, pengasahan, pencukuran atau penghalusan Ya Tidak b. Adakah dilakukan proses penganyaman dengan pemanasan yang bukan menggunakan uap? Ya Tidak c. Adakah penggunaan uap air panas atau udara yang dipanaskan dalam proses pengeringan atau pemanasan Ya Tidak d. Adakah penggunaan bahan bakar yang mudah menyala? Ya Tidak e. Khusus untuk pabrik pemintalan, pabrik tenun dan pabrik pengolahan lain : e.i Apakah bahan baku yang digunakan tergolong serat hewani, serat nabati ( atau selulosa ) ataukah sepenuhnya serat sintetik? e.ii Adakah proses karbonasi? Ya Tidak f. Khusus untuk perusahaan pembuat tali, pita dan karung, adakah dalam pembuatannya : f.i digunakan ter? Ya Tidak f.ii dilakukan proses pemadatan dengan peresapan? Ya Tidak f.iii dilakukan proses pembersihan? Ya Tidak g. Khusus untuk pabrik pengolahan kapas / kapuk : g.i apakah pengolahan serat atau proses penyikatan dilakukan di tempat yang sepenuhnya terpisah? Ya Tidak Jika Ya, sebutkan jaraknya g.ii adakah penggunaan bahan goni, atau bahan bahan lainnya yang merupakan limbah / ampas / sisa, dalam proses pengolahannya? Ya Tidak g.iii adakah penggunaan selulosa? Ya Tidak Halaman 1 dari 2 lembar pertanyaan tambahan untuk usaha perniagaan dan industri

5 h. Khusus untuk perusahaan pembuat kasur dan/atau bantal : h.i adakah proses penyikatan atau sejenisnya? Ya Tidak h.ii adakah penggunaan plastik busa atau karet busa? Ya Tidak 2.5 Industri kertas, kulit dan karet, serta usaha pengolahan dan perusahaan hilirnya : a. apakah limbah / sisa sisa produksi ditimbun secara terpisah? Ya Tidak b. apakah proses penyikatan terletak pada tempat terpisah? Ya Tidak c. adakah pembuatan atau penggunaan pyroxylin ( collodion cotton ) Ya Tidak d. adakah penggunaan / pengolahan film / pelat negatif? Ya Tidak e. adakah penggunaan bahan atau zat yang mudah menyala? Ya Tidak 2.6 Industri / usaha pengolahan kayu, bambu dan rotan : a. apakah hanya digunakan alat penggerak hidrolik? Ya Tidak b. apakah proses pengerjaan / pengolahan semata mata menggunakan tenaga manusia? Ya Tidak c. apakah pabrik dilengkapi dengan mesin / alat penghisap serpih ( chip suction ) Ya Tidak d. apakah tanur pembakar serbuk gergaji menggunakan sistem pengapian langsung? Ya Tidak e. apakah peralatan pemanasan,pra pemanasan dan pemasakan lem menggunakan sistem pengapian langsung Ya Tidak f. apakah proses pengecatan ( termasuk pengecatan dengan cara penyemprotan dan pelapisan dengan cara pencelupan ) dan/atau resapan / pemadatan, dilakukan di tempat terpisah? Ya Tidak g. adakah penggunaan plastik busa dan/atau karet busa? Ya Tidak h. adakah proses penyusunan dilakukan di tempat yang sepenuhnya terpisah? Ya Tidak 2.7 Industri dan usaha pengolahan makanan / bahan makanan, minuman dan tembaku : a. Khusus untuk pabrik pengolahan gula : apakah kerugian kebakaran akibat fermentasi ingin turut dijamin Ya Tidak b. Khusus untuk peternakan ayam : apakah digunakan alat pemanas /penerangan dengan sumber tenaga listrik? Ya Tidak Bila Tidak, sebutkan sumber tenaga yang digunakan c. Khusus untuk pabrik susu : adakah proses pengeringan susu dilakukan dalam ruangan yang tidak terpisah oleh penyekat tahan api? Ya Tidak d. Khusus untuk pabrik sari buah : apakah pemanasan dilakukan dengan pengapian langsung? Ya Tidak 3. Dalam hal industri, harap dilampirkan uraian dan/atau bagan proses produksi secara ringkas, 20 Pemohon ( Nama dan Tandatangan ) Halaman 2 dari 2 embar pertanyaan tambahan untuk usaha perniagaan dan industri

6 Keterangan Tambahan mengenai Data Pemohon sehubungan dengan Prinsip Mengenal Nasabah sesuai Keputusan Menteri Keuangan RI No.30/2010 FORMULIR PRINSIP MENGENAL NASAB AH IDENTIT AS NAS AB AH Baru Lama N AS AB AH PE ROR ANG AN Nama Lengkap : Tempat / Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Pria Wanita Alamat Rumah Tinggal : sekarang (Lengkap) Kota : Kode Pos : No. Telp Rumah : No. HP : Nomor KTP/ SIM/ Paspor : Berlaku s/d : Kewarganegaraan : WNI Lampirkan : KTP SIM PASPOR WNA Lampirkan : PASPOR KIMS KITAS KITAP NPWP (bila sudah mempunyai) Nomor : Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Cerai Duda / Janda SUMB ER PEND AN AAN Pekerjaan : PNS/Anggota TNI Karyawan Swasta/BUMN Wirausaha Lainnya : Nama Perusahaan : Bidang Usaha : Alamat Perusahaan : Kota : Kode Pos : No.Telp : Jabatan : Masa Bekerja : Tahun Bulan Penghasilan Kotor Per Rp.1 10 Juta > Rp Juta > Rp Juta : Bulan > Rp Juta > Rp.100 Juta Sumber Penghasilan : Hasil Usaha Gaji Bulanan Wirausaha Lainnya : N AS AB AH INSTITUSI Nama Perusahaan : Bidang Usaha : Alamat Perusahaan : Kota : Kode Pos : Telp : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Terlampir Nomor Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) : Terlampir Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : Terlampir Akta Pendirian dan Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM Terlampir Nama Direktur Utama / Pemegang Kuasa : WNI Lampirkan : KTP SIM PASPOR Surat Kuasa Kewarganegaraan : WNA Lampirkan : PASPOR KIMS1 KITAS2 KITAP3 Surat Kuasa INFO RM AS I T AM B AH AN Polis lain yang telah dimiliki : a. Nomor : Jenis : Premi : b. Nomor : Jenis : Premi : Tujuan Menutup Asuransi : Perlindungan terhadap harta kekayaan / Asset Perusahaan Lainnya : Apakah memiliki hubungan dengan Negara yang tidak menerapkan rekomendasi FATF? Ya Sebutkan : Tidak BENEFICI AL OWNERS ( Identitas Penerima Kuasa yang bertindak untuk dan atas nama Calon Nasabah) Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Pria Wanita Hubungan dengan Calon Nasabah : Surat Kuasa : Terlampir PERNYATAAN NASABAH Saya / Kami dengan ini menyatakan bahwa : 1. Seluruh keterangan tersebut diatas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan saya atau yang seharusnya saya ketahui; 2. Keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Permohonan Penutupan Asuransi (SPPA); 3. Keberadaan dana yang ada saat ini tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Indonesia. REFE RENSI M ARK ETING ( diisi oleh petugas marketing)...,tanggal Nama & Tanda Tangan Nasabah / Calon Nasabah Cap Perusahaan / Yayasan Nama : Cabang : Tingkat Customer Due Diligence (CDD) : Rendah Sedang Tinggi