KATA PENGANTAR. Surabaya, Oktober Ttd, dr. Akhmad Bakarman Ketua

Transkripsi

1

2 KATA PENGANTAR Jaminan Kesehatan saat ini sedang dicanangkan oleh pemerintah, karena jaminan kesehatan adalah merupakan program yang sangat diperlukan oleh masyarakat. Hal ini tersirat dalam Pasal 17 ayat (5) UU No. 40 Tahun 2004, dimana program jaminan kesehatan sebagai prioritas pertama implementasi Sistem Jaminan Sosial Nasional. Pemerintah berdasarkan pertemuan koordinasi antara Kementrian Kesehatan, PT. Asuransi Kesehatan (ASKES), PT. JAMSOSTEK, PT. Tabungan Pensiun Nasional Indonesia dan Asuransi Swasta menargetkan pada tahun 2014 seluruh masyarakat sudah tercakup dalam Asuransi Kesehatan dengan menerapkan prinsipprinsip Sistem Jaminan Sosial Nasional atau juga bisa disebut Total Coverage Insurance pada tahun Pengertian Total Coverage sendiri adalah keadaan dimana seluruh populasi dari sebuah negara mempunyai akses yang bagus terhadap pelayanan yang berkualitas (dalam hal ini pelayanan kesehatan) sesuai dengan kebutuhan dan pilihan, dan dengan tidak memperhatikan tingkat pendapatan, status sosial, atau tempat tinggal. Jaminan Kesehatan yang dimaksud diatas lebih dikenal dengan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Semesta. Jaminan Kesehatan Masyarakat Semesta yang akan dilaksanakan di Indonesia adalah menggunakan konsep asuransi sosial, yang mana pelayanan kesehatan diberikan oleh fasilitas kesehatan milik Pemerintah atau swasta yang menjalin kerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Daerah Jawa Timur pada tanggal April 2011 akan menyelenggarakan Seminar Nasional Perumahsakitan & Surabaya Hospital Expo VII bertempat di Hotel JW Marriott Surabaya, dengan tema : Kesiapan Rumah Sakit Menyongsong Program Asuransi Kesehatan Semesta ( Total Coverage Insurance) Tahun 2014 Bersama-sama kita akan mencari solusi seperti kurangnya infrastruktur yang memadai untuk memberikan pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan pusat kesehatan yang mempunyai sumber daya kesehatan yang berkualitas. Dalam acara ini juga akan diselenggarakan Workshop meliputi 3 topik yaitu: Akreditasi 5 Pelayanan, Keperawatan dan Clinical Previlege, serta Pameran peralatan Rumah Sakit. Kami mohon partisipasi para Direktur dan Pimpinan Rumah sakit untuk bersama-sama mensukseskan acara kita bersama ini. Surabaya, Oktober 2011 Ttd, dr. Akhmad Bakarman Ketua

3 I. TEMA : Kesiapan Rumah Sakit Menyongsong Program Asuransi Kesehatan Semesta (Total Coverage Insurance) Tahun 2014 Sub Tema: Kepastian Pembiayaan, Tanggung Jawab Profesi, Pemberi Pelayanan Kesehatan, dan Penyelesaian Masalah Hukum. II. TUJUAN : a. Peserta akan memperoleh gambaran tentang bagaimana hubungan antara rumah sakit, pasien dan program asuransi kesehatan ( Total Coverage Insurance) 2014 b. Bagaimana upaya rumah sakit dalam melayani pasien pada proram asuransi kesehatan ( Total Covarage Insurance) 2014 III. WAKTU & TEMPAT HARI : Rabu-Jumat TANGGAL : April 2011 PUKUL : WIB TEMPAT : HOTEL JW. MARRIOT Jl. Embong Malang No Surabaya IV. BIAYA SEMINAR & WORKSHOP PEMBAYARAN Sampai tanggal tgl. 31 Maret 2011 Sesudah tgl. 31 Maret 2011 S E M I N A R Rp ,- Rp ,- WORKSHOP 1 : CLINICAL PREVILEGE WORKSHOP 2 : KEPERAWATAN WORKSHOP 3 : AKREDITASI 5 PELAYANAN WORKSHOP 4 : PENATAAN BARU KOMITE MEDIS Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- *) Biaya Pelatihan Akreditasi sudah termasuk Paket 1 RS 3 orang PENDAFTARAN Pendaftaran dengan mengisi formulir pendaftaran dan mengirimkan atau fax formulir pendaftaran disertai bukti transfer ke Sekretariat Panitia dengan alamat Jl. Karangmenjangan No. 12 Surabaya, Telp atau Fax dannytjahyono@yahoo.com V. PEMBAYARAN SEMINAR & AKOMODASI a. Biaya Seminar & Workshop dapat dibayarkan melalui : Transfer kepada Bank BCA KCU Darmo No a/n. Dr. Dyah Wiryastini, M.Kes mohon nama instansi dan nama peserta agar dicantumkan. Bukti transfer di fax ke dan bukti pembayaran mohon dengan hormat dibawa pada saat daftar ulang. Tunai pada saat daftar ulang di hotel JW Marriot Surabaya. b. Biaya Akomodasi hotel dapat dibayarkan melalui Transfer kepada Bank BCA KCP Manyar No. Rek a/n. Budi Tjahyono Mohon nama instansi dan nama peserta agar dicantumkan. Bukti transfer di fax ke dan bukti pembayaran mohon dengan hormat dibawa pada saat daftar ulang. VI. PEMBATALAN PEMBAYARAN a. Peserta yang sudah membayar, bilamana berhalangan hadir dapat digantikan oleh orang lain dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada Sekretariat Panitia, paling lambat tanggal 14 Maret 2011 b. Pembatalan secara tertulis : Sebelum tanggal 14 Maret 2011 Setelah tanggal 14 Maret 2011 tidak dapat dikembalikan

4 VII. VIII. PESERTA a. Pemilik Rumah sakit b. Para Direktur dan Wakil Direktur Rumah Sakit c. Dokter, Dokter Gigi dan Praktisi Rumah Sakit d. Para Manajer Rumah Sakit e. Komite Medik dan Komite Keperawatan f. Para Perawat, Paramedis dan teknisi kesehatan lainnya g. Akademisi dan Pemerhati Rumah Sakit h. Pengelola Pelayanan Kesehatan lainnya (laboratorium, farmasi dll) i. Para Pimpinan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan Pemerintah dan Swasta SURABAYA HOSPITAL EXPO VII Bersamaan dengan acara Seminar Nasional Perumahsakitan juga digelar pameran di bidang kesehatan dan perlengkapan rumah sakit yang merupakan ajang promosi dan tukar informasi antara produsen dan konsumen. Pameran diikuti oleh perusahaan Nasional dan perusahaan Asing melalui perwakilannya di Indonesia. Informasi lebih lanjut tentang pameran dapat menghubungi organizer pameran : PT. OKTA SEJAHTERA INSANI Kawasan Bisnis Terpadu Puri Kencana, Rukan Aries Niaga Jl. Taman Aries Blok A1 No. 1-P, Jakarta 11620, Indonesia Telp Fax hospital.expo@gmail.com, ptosani@cbn.net.id IX. AKOMODASI PENGINAPAN TYPE ROOM HARGA Hotel JW MARRIOTT ***** Deluxe ( Sgl/Dbl ) Rp ,- Hotel Tunjungan **** Deluxe ( Sgl/Dbl ) Rp ,- *) Mengingat jumlah kamar yang disediakan terbatas dimohon memberikan deposit minimal 1 malam. X. BACKDROP Rumah Sakit yang berminat memasang logo Rumah Sakit di ruang Seminar tanggal April 2011 disediakan dalam bentuk Backdrop dengan ukuran space 1 x 1 M dengan biaya sebesar Rp ,- (sudah termasuk pembuatan backdrop). Jumlah space sangat terbatas hanya 15 space. Yang berminat mohon langsung menghubungi Sekretariat Telp Fax untuk mendapatkan formulir pendaftaran.

5 Rabu, 13 APRIL 2011 SUB TOPIK: Asuransi Kesehatan Semesta 2014 BALLROOM Pendaftaran ulang Laporan Ketua Panitia - Sambutan Ketua PERSI Jatim - Sambutan Ketua PERSI Pusat - Sambutan Gubernur Jawa Timur SESI 1 : Mod : Dr. Slamet Riyadi Yuwono,dr, DTMH, MARS Sek : dr. Herminiati, HB, MARS Keynote Speaker: Kebijakan Pemerintah tentang Program Jaminan Kesehatan Semesta (Total Coverage Insurance) 2014 dr. Akhmad Bakarman Dr. Slamet Riyadi Yuwono, dr, DTMH, MARS Dr. Sutoto, dr, M.Kes Dr. H.Soekarwo,SH, M.Hum Dr. Endang Rahayu Sedyaningsih, dr, MPH, Menteri Kesehatan RI Keynote Speaker : Kesiapan Pemerintah Daerah Menghadapi Program Jaminan Kesehatan Semesta 2014 Dr. H.Soekarwo,SH, M.Hum Gubernur Jawa Timur Peninjauan Stand Pameran Rehat + ISHOMA SESI 2: Mod : dr. Supriyono, SpOG, Onk (K) Sek : Dr. Dwi Aryani, drg, MARS Pengertian Asuransi Kesehatan Semesta dr. I Gede Subawa, M.Kes Dirut PT. ASKES Indonesia Macam-macam & Kiat Memilih Asuransi Kesehatan Prof. dr. Hasbullah Thabrany, MPH, Dr.(PH) FKM. Universitas Indonesia Diskusi Rehat SESI 3: Mod : dr. Akhmad Bakarman Sek : dr. Nunung Nugroho, MARS Kebijakan Kemenkes Dalam Menuju Universal Coverage dan World Class Health Care dr. Supriyantoro, SpP, MARS Dirjen Bina Upaya Kesehatan Kemenkes RI Peluang dan Tantangan RS menghadapi Asuransi Kesehatan Semesta 2014 dari Sudut Pandang RS dr. Hanna Permana Subanegara, MARS Dewan Penasehat ARSADA Pusat Privat Diskusi Kamis, 14 April 2011 SUB TOPIK: Rumah Sakit Pilihan Asuransi BALLROOM SESI 1: Mod : dr. R. Heru Aryadi, MPH Sek : dr. Arimbi World Class Hospital Services, Mampukah Rumah Sakit Indonesia Menyajikannya Dr. dr. Sutoto, M.Kes Ketua Umum PERSI Program Patient Safety Menyongsong Implementasi SJSN dr. Adib A Yahya, MARS Presiden AHF Peluang dan Tantangan RS menghadapi Asuransi Kesehatan Semesta 2014 dari Sudut Pandang RS Dr. Slamet Riyadi Yuwono, dr.,dtmh.,mars RSUD. Dr. Soetomo Publik Diskusi Rehat SESI 2: Mod : dr. Sulung Budianto Sek : dr. Hartono Tanto, MARS Peran Sistem Informasi Manajemen RS dalam menunjang program jaminan pelayanan kesehatan semesta (Total Coverage Insurance) Peran Komite Medik Dalam Implementasi Good Clinical Governance di Rumah Sakit Diskusi ISHOMA Business Deal Mod : dr. Irawati Marga, MARS Sek : dr. Sugiharto Tanto, MARS Kesiapan Perusahaan Swasta Menghadapi Program Asuransi Kesehatan Semesta 2014 Widodo JP.,dr.,MS.,MPH.,Dr.,PH FKM Universitas Airlangga Prof. dr. LaksonoTrisnantoro, MSc, PhD PKPM FK. UGM Rudhy Wisaksono Direktur Utama PT. SIER Pandangan Peserta Asuransi Kesehatan Dra. Suartini Hadad Badan Perlindungan Konsumen Masyarakat Diskusi Cruise Gala Dinner Kapal Pesiar SURAMADU

6 Jumat, 15 April 2011, SUB TOPIK: Mediasi sebagai Alternatif Penyelesaian Sengketa Hukum Rumah Sakit SESI 1: Mod : dr. Hadi Purwanto, MMR Sek : dr. Arif Sulistiawan, SpPD Peranan Mediator dalam Penyelesaian Sengketa Prof. Dr. Takdir Rahmadi, SH, LLM Hakim Agung Mahkamah Agung Hakim Mediator, Pengalaman dalam Penyelesaian Sengketa Medis Diah Sulastri Dewi, SH., MM Wakil Ketua PN Stabat Sumatra Utara Diskusi Asuransi Tenaga Kerja sebagai Salah Satu Direktur Utama PT. Jamsostek Persero Alternatif Pengelolaan Risiko ISHOMA Mod : dr. Edhy Listiyo, MARS, QIA Sek : Hargo Wahyuono, Ak, Msi Mediasi, harapan dan fungsi dalam penyelesaian sengketa medis kedepan Prof. Dr. Muchammad Zaidun, SH.,MSi Dekan Fak. Hukum Unair Efektivitas mediasi sebagai alternative penyelesaian sengketa Sri Mamuji, SH. M., LAW., LIB Direktur Eksekutif IICT Mod : dr. R. Heru Aryadi, MPH Sek : dr. Josephine, S, Boma, MARS Standar Akreditasi Baru Rumah Sakit di Indonesia Direktur Eksekutif KARS Pusat Pemaparan Hasil Evaluasi Dampak Akreditasi RS terhadap Mutu Pelayanan RS dr. Hanevi Djasri, MARS PKPM FK. UGM Diskusi Pleno Upaya Peningkatan Efektifitas Sistem Akreditasi dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, Dr.PH PKPM FK. UGM Closing Remark Dr. Slamet Riyadi Yuwono, dr, DTMH, MARS Ketua PERSI Jatim

7 PELATIHAN AKREDITASI 5 PELAYANAN I. Ruang Bali A Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : Bidang Pelayanan Administrasi & Pelayanan Rekam Medis Waktu Acara Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII ISHOMA dr. Luwiharsih, MSc/KARS Pusat Rehat dr. Luwiharsih, MSc/KARS Pusat Kamis, 14 APRIL 2011 Waktu dr. Luwiharsih, MSc/KARS Pusat Rehat dr. Luwiharsih, MSc/KARS Pusat ISHOMA dr. Luwiharsih, MSc/KARS Pusat Acara II. Ruang Bali B Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : Bidang Pelayanan UGD & Pelayanan Medis Waktu Acara Pendaftaran ulang Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII ISHOMA dr. Nico A. Lumenta, K, Nefro, MM/KARS Pusat Rehat dr. Nico A. Lumenta, K, Nefro, MM/KARS Pusat Kamis, 14 April 2011 Waktu Acara dr. Nico A. Lumenta, K, Nefro, MM/KARS Pusat Rehat dr. Nico A. Lumenta, K, Nefro, MM/KARS Pusat ISHOMA dr. Nico A. Lumenta K, Nefro, MM/KARS Pusat III. Ruang BALI C Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : Bidang Keperawatan Waktu Pendaftaran ulang Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII ISHOMA Ruti Nubi, SKM/KARS Pusat Rehat Ruti Nubi, SKM/KARS Pusat Kamis, 14 April 2011 Waktu Ruti Nubi, SKM/KARS Pusat Rehat Ruti Nubi, SKM/KARS Pusat ISHOMA Ruti Nubi, SKM/KARS Pusat Acara Acara

8 JAVA FLORES ROOM : WORKSHOP PILIHAN 2 ( Keperawatan ) : Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : PENATAAN SISTEM KEPERAWATAN SEBAGAI PROFESI Pendaftaran ulang Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII Ballroom ISHOMA Mod : Rosa Dwi Sahati, S.Kep, Ns, MARS Sek : Sri Suparini, SS, S.Kep, Ns Penataan dan Penerapan Lingkungan Kerja yang Positif ( Positive Working Environtment ) bagi Perawat dalam Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Rehat Sinergi dan Efektivitas Komite Keperawatan untu meningkatkan peran asuhan keperawatan yang berkualitas Prof. Achir Yani S Hamid, D.N.Sc Ketua Dewan Pertimbangan PP PPNI Rita Sekarsari, SKp. M.H.S.M Ketua II PPNI & Ketua INKAVIN Kamis, 14 April 2011 Mod : Hermin Tumini, SKM, SPd, MM.Kes Sek : Hermin Prasetyowati, Amd.Kep, SPd Implikasi Keperawatan di Rumah Sakit terhadap pemberlakuan UU No. 44 Thn 2009 tentang RS Rehat Penataan dan Penerapan Jenjang Karir Profesional Perawat di Rumah Sakit sebagai kunci Peningkatan Kualitas Asuhan Rumah Sakit ISHOMA Keselamatan Pasien dalam Asuhan Keperawatan ( Patient Safety In Nursing Care ) Harif Fadillah, SH, Skep Sekjen PP PPNI dan Divisi Keperawatan PERSI Rita Sekarsari, SKp. M.H.S.M Ketua II PPNI dan Ketua INKAVIN Harif Fadillah, SH, SKep Sekjen PP PPNI dan Divisi Keperawatan PERSI PACIFIC ROOM : WORKSHOP PILIHAN 3 : WORKSHOP PILIHAN 2 ( Keperawatan ) : Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : CLINICAL PREVILEGE, IMPLEMENTASI & IMPLIKASI DI RS Pendaftaran ulang Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII Ballroom ISHOMA SESI 2: Mod : dr. Imam Soewono, SpPD Sek : Dr. Dwi Aryani, drg, MARS Peran KKI dalam Implementasi Clinical Privilege sesuai dengan UU Praktik Kedokteran & UU RS Rehat SESI 3: Mod : dr. TB. Rijanto, DFM Sek : Estiningtyas Nugraheni, SKM, MARS Implementasi Clinical Privilege di RS bagi dokter Umum dan dokter Spesialis menurut pandangan IDI Implementasi Clinical Privilege di RS bagi dokter Umum dan dokter Spesialis sesuai ketentuan peraturan Menkes tentang komite medis Prof. dr. Menaldi Rasmin, SpP (K), FCCP Ketua Konsil Kedokteran Indonesia dr. Prijo Sidipratomo, Sp.Rad (K) Ketua PB IDI Prof. Dr. dr. Herkutanto, SpF, SH, LLM Ketua Kompartemen Hukum & Perundang-undangan PERSI Kamis, 14 April 2011 SESI 1: Mod : dr. M. Dawam Wahab Sek : dr. Hartono Tanto, MARS Arti Penting Clinical Privilege dalam Penyelesaian Kasus di Majelis Disiplin Kedokteran Indonesia dr. Merdias Almatsier, SpS (K) Ketua MKDKI Rehat SESI 2: Mod : dr. Urip Murtedjo, SpB Sek : dr. Sugiharto Tanto, MARS Kesiapan Majelis Kolegium Kedokteran Indonesia dalam mendukung Implementasi Clinical Privilege Prof. Dr. dr. Errol Hutagalung, SpOT, FICS Ketua MKKI ISHOMA Strategi Kebijakan Clinical Previlage di Rumah Sakit Prof. Dr. dr. Budi Sampurna, SH, SpF Biro Hukum Kementerian Kesehatan RI

9 B. ONE ROOM : WORKSHOP PILIHAN 4 : Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : PENATAAN BARU KOMITE MEDIS SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG KOMITE MEDIS Pendaftaran ulang Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII Ballroom ISHOMA SESI 2: Mod : dr. Imam Soewono, SpPD Sek : Dr. Dwi Aryani, drg, MARS Ketentuan Baru Komite Medik dan Tantangannya Dr. dr. Sutoto, M.Kes Ketua PERSI Pusat Penataan Baru Sub-Komite Kredensial dan Tantangannya Prof. Dr. dr. Herkutanto, SpF, SH, LLM Ketua Kompartemen Hukum & Perundang-undangan PERSI Rehat Penataan Baru Sub-Komite Mutu Profesi dr. Bambang Tutuko, Sp.An KIC Ketua IDSAI Penataan Baru Sub-Komite Disiplin dan Etika Profesi dr. Merdias Almatsier, SpS (K) Ketua MKDKI Strategi Implementasi Komite Medik dan Peran PERSI Dr. dr. Sutoto, M.Kes Ketua PERSI Pusat

10 SUSUNAN PANITIA Pelindung : Dr. Slamet Riyadi Yuwono,dr, DTMH, MARS Ketua PERSI Jatim Laksma TNI dr. Supriyono, SpOG, Onk (K) Ketua II PERSI Jatim dr. R. Heru Aryadi, MPH Ketua ARSADA Jatim dr. Edhy Listiyo, MARS, QIA Ketua ARSS Jatim Ketua : dr. Akhmad Bakarman RS. Al Irsyad Wk. Ketua : dr. Herminiati, HB, MARS RS. Mata Undaan Sekretaris : dr. Arif Sulistiawan, SpPD RS. Al Irsyad dr. Endang Susetyowati, MPH GRIU Dr. Soetomo Budi Tjahyono, SE PERSI Jatim Bendahara : dr. Diah Wiryastini, MARS RS. Khusus Paru Datusi Kustiman, SE, Ak RS. Al Irsyad Komite Ilmiah Ketua : dr. Hadi Purwanto, MMR RS. Islam A. Yani Anggota dr. Sukamto, SpOG RSU. Haji dr. Hendro Riyanto, SpKJ RSD. Jiwa Menur dr. M. Dawam Wahab RS. Delta Surya Kombes Pol dr. TB. Rijanto, DFM RS. Bhayangkara Polda Jatim dr. Widorini Soenarjo, MARS RS. Bedah dr. Sulung Budianto RS. Premier dr. Josephine S, Boma, MARS RS. Adi Husada Kapasari dr. Jongky I Surjadibrata RS. Siloam dr. Sugiharto Tanto, MARS RS. St. Vincentius A. Paulo Dr. Dwi Aryani, drg, MARS RS. Haji Komite Pelaksana : Ketua : dr. Samsul Arifin, MARS RS. Islam A. Yani Anggota : dr. Irawati Marga, MARS RS. Adi Husada Undaan dr. Hartono Tanto, MARS RS. Premier dr. Arimbi, MARS RS. Darmo Hargo Wahyuono, Ak, Msi RS. PHC Komite Workshop : Ketua : dr. Imam Soewono, SpPD RS. Darmo Kord Akreditasi : dr. Josephine S, Boma, MARS RS. Adi Husada Kapasari Hargo Wahyuono, Ak, Msi RS. PHC Kord Perawat : Yunus Mustofa, Amd, Kep RS. Bhayangkara Polda Jatim Kord Hukum : dr. Edy Suyanto, SpF, SH RSUD. Dr. Soetomo Estiningtyas Nugraheni, SKM, MARS RS. Onkologi Kord Komite : dr. Nunung Nugroho, SpRM, MARS RS. PHC Medis Komite Galadinner : dr. Samsul Arifin, MARS drg. Rias Arimukti, MKes Budi Tjahyono, SE RS. Islam A. Yani RS. Bhakti Dharma Husada PERSI Jatim Komite Lomba : Ketua : dr. Widorini Soenarjo, MARS RS. Bedah Kordinator : - Futsal : dr. Samsul Arifin, MARS RS. Islam A. Yani - Paduan Suara : Estiningtyas Nugraheni, SKM, MARS RS. Onkologi - Pelayanan KB : drs. Karnadi Sigit, M.Kes BKKBN Jatim Humas : dr. Urip Murtedjo, SpB RSUD. Dr. Soetomo Perlengkapan : Anwar, SH RS. Mata Undaan Konsumsi : drg. Rias Arimukti, MKes RS. Bhakti Dharma Husada Komite Pameran : PT. Okta Sejahtera Insani ( OSI )

11 FORMULIR PENDAFTARAN SEMINAR/WORKSHOP Kepada Yth : Sekretariat Seminar Nasional Perumahsakitan & Surabaya Hospex 2009 Jl. Karang Menjangan No. 12 Surabaya Telp Fax Nama :... Jabatan : Instansi / Rumah Sakit : Alamat :.. Telp.. Fax. Propinsi : Pembayaran : Tunai Transfer Tunai saat daftar ulang Peserta : Seminar Pelatihan Akreditasi 5 Pelayanan Workshop II Workshop III Workshop IV CARA PEMBAYARAN : Transfer Bank : Bank BCA KCU Darmo Account No. : Atas Nama : Dyah Wiryastini,M.Kes Tanda Tangan,

12 Kepada Yth : Panitia Seminar Nasional Perumahsakitan dan Surabaya Hospex VII Tahun 2011 Jl. Karang Menjangan No. 12 Surabaya Telp Fax : AKOMODASI PENGINAPAN Kepada yang memerlukan akomodasi penginapan hotel, Panitia merekomendasikan Hotel J.W Marriott, Surabaya dengan harga khusus : Nama Hotel Tipe kamar Lokal J.W Marriott Deluxe (sgl/dbl) Rp / malam Tunjungan Deluxe (sgl/dbl) Rp / malam Mengingat jumlah kamar yang terbatas, untuk memastikan maka diharuskan memberikan deposit minimal 1 malam dan ditransfer ke rekening panitia. FORMULIR RESERVASI HOTEL SEMINAR NASIONAL PERUMAHSAKITAN, APRIL 2011 Nama Instansi/Rumah Sakit : Alamat :... Tel... Fax... Check in tgl. :..., Jam... Check out tgl. :..., Jam... Nama Hotel Kapasitas Kamar Jenis Kamar 1. J.W. Marriott Single Deluxe Double 2. TUNJUNGAN Single Deluxe Double CARA PEMBAYARAN : Transfer Bank : Bank BCA KCP Manyar Account No. : Atas Nama : Budi Tjahyono Tanda Tangan,

13

14 APPLICATION FORM To Add : Exhibition Secretariat : PT. Okta Sejahtera Insani Fax : : hospex@cbn.net.id, hospital.expo@gmail.com Name of event 7th Surabaya Hospital Expo, April 2011, Hotel J.W. Marriott Surabaya We apply for our exhibit at Surabaya Hospital Expo 2011 as per the particulars mentioned below and procedures there of prescribed by the organizer. I. Name of Exhibitor : i Address: Country: i Tel: Fax: i_ Website: _I The space will be needed: SQM2, Block/No. Stand: _I Contact Person: Position: _I Name of Director: I Name of company displayed on fascia stand as follows: II. Company name: i N.P.W.P. (For Indonesian Companies): i Address: i III. Application money in the amount of USD / Rp. Has been paid by ourselves in the following manner ( Tick off whichever application ) Transferred to the organizer s a/c RUPIAH (IDR) with BANK DANAMON INDONESIA branch Grogol Account No Att. PT. Okta Sejahtera Insani Transferred to the organizer s a/c RUPIAH (IDR) with BANK CENTRAL ASIA KCU Kedoya Permai Account No Att. PT. Okta Sejahtera Insani bankers cheque is enclosed Name of Exhibitor: Name & Title of Personnel: Authorized to Sign: Date: WITH SIGNING THIS APPLICATION FORM MEANS I AGREE AND OBEY FOR THE ENTIRE RULE, ESPECIALLY IN CANCELLATION & REFUNDS (SEE THE BROCHURE)

15 Kepada Yth, Bapak Abubakar Achmad PT. Okta Sejahtera Insani Fax : : hospital.expo@gmail.com FORMULIR PEMESANAN IKLAN Advertisement Form Nama :... Name Jabatan :... Position Perusahaan :... Company Alamat :... Address... Phone :...Fax.:... No. N.P.W.P :... Alamat N.P.W.P. : Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia memasang iklan dalam : With here acknowledges that we are applying for the advertise in the : SURABAYA HOSPITAL EXPO VII 2011 GUIDE BOOK Ukuran iklan :... Halaman/hitam putih/berwarna Page/black & white/colour Jumlah biaya :... Total Amount Abubakar Achmad (...) Surabaya Hospital Expo Signature/stamp of company