BUKU LOG DAN BORANG PENILAIAN DIRI

Transkripsi

1 BUKU LOG DAN BORANG PENILAIAN DIRI PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ANDROLOGI INDONESIA (P2KB PERSANDI) P E R S A N D I PENGURUS PUSAT PERSANDI DAN KOLEGIUM ANDROLOGI INDONESIA JAKARTA, MARET

2 DAFTAR ISI Halaman : Daftar isi... i Buku log P2KB PERSANDI... 1 I. Identitas Anggota. 1 II. Pengisian Buku Log A. Kegiatan Pembelajaran 2 B. Kegiatan Profesional 4 C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat 5 D. Kegiatan Pengabdian Profesi 7 E. Kegiatan Publikasi Ilmiah 9 F. Kegiatan Pengembangan Ilmu 10 III. Rangkuman P2KB 12 IV. Lampiran Dokumen Bukti 12 Tata Cara Pengisian Buku Log P2KB PERSANDI Borang penilaian diri P2KB PERSANDI I. Identitas Anggota 17 II. Lingkup Penilaian Diri A. Kegiatan Pembelajaran 17 B. Kegiatan Profesional 19 C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat 19 D. Kegiatan Pengabdian Profesi 20 E. Kegiatan Publikasi Ilmiah 21 F. Kegiatan Pengembangan Ilmu 22 III. Catatan / Teguran Komisi Etik 23 IV. Kondisi Kesehatan 23 Rekapitulasi Nilai dan Hasil Penilaian Tim P2KB Hasil Verifikasi Dokumen Yang Meragukan Tata cara Pengisian Borang Pengisian Borang Penilaian Diri P2KB PERSANDI Hasil Evaluasi Borang Penilaian Diri Komisi P2KB PERSANDI

3 BUKU LOG P2KB PERSANDI Periode kegiatan.... s/d I. Identitas anggota : Foto 2 x 3 Nama lengkap Nomor anggota IDI Nomor anggota PERSANDI Alamat surat :.. :.. :.. :.... No. Telp./Fax/HP Tahun sertifikasi terakhir :.. :.. :.. II. Pengisian buku log : Pengisian buku log dilakukan sendiri oleh setiap anggota PERSANDI sesuai dengan petunjuk penialian pada buku Pedoman Program Pengembangan Keprofesian BerkelanjutaN (P2KB) PERSANDI. Alat bukti yang diperlukan untuk mendukung pengisian buku log ini disertakan pada halaman yang disediakan. 3

4 A. Kegiatan pembelajaran A. Pendidikan lanjutan non-degree No Non degree Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai A. Pendidikan lanjutan degree No Degree Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai A. Pelatihan/penataran/lokakarya/workshop No Nama kegiatan Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai 6. A.4 Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.a. KONAS PERSANDI No KONAS PERSANDI Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai 4

5 A.b. PIT PERSANDI No PIT PERSANDI Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai A.c. Simposium/seminar/pertemuan ilmiah No Nama kegiatan Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai dst A.d. Kongres regional / internasional No Kongres regional/internasional Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai A.e. Siang klinik/malam klinik No Nama kegiatan Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai Dst 5

6 A.f. Journal club No Judul journal Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai Dst A.g. Mandiri No Topik Nama situs web/journal Nilai Dst B. Kegiatan profesional B. Diagnostik dan pengobatan sederhana No Bulan Jumlah pasien Nilai Total pasien setahun 6

7 B. Intervensi diagnostik No Bulan Nama kegiatan Jumlah kegiatan Nilai Total kegiatan B. Intervensi terapeutik No Bulan Nama kegiatan Jumlah kegiatan Nilai C. Kegiatan pengabdian masyarakat C. Panitia dalam organisasi penyuluhan No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/ Penyelenggara Nilai Sasaran 7

8 C. Penyuluhan langsung No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/ Penyelenggara Nilai Sasaran C. Wawancara/penyuluhan (media elektronik dan cetak) No Judul kegiatan/topik Tgl/bln/th Tempat/ Penyelenggara/ Nilai Sasaran Media cetak C. Kerja social / Tim bencana No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/ Penyelenggara Nilai Sasaran 8

9 D. Kegiatan pengabdian profesi D. Kepengurusan PP PERSANDI / KOLEGIUM ANDROLOGI No Nama organisasi Jabatan Periode Nilai Total nilai D. Kepengurusan PC PERSANDI / kelompok studi No Nama organisasi Jabatan Periode Nilai D. Panitia kegiatan ilmiah No Nama kegiatan Jabatan Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai D. Juri kegiatan ilmiah No Nama kegiatan Jabatan Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai 9

10 D. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain No Nama Organisasi Jabatan Periode Nilai D.6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI yang lain No Nama Organisasi Jabatan Periode Nilai D.7. Keanggotaan dalam organisasi PERSANDI No Nama Organisasi Periode Nilai D.8. Keanggotaan dalam organisasi IDI yang lain No Nama Organisasi Periode Nilai 10

11 E. Kegiatan publikasi ilmiah E. Majalah No Judul makalah Nama majalah Status majalah Volume, tahun, halaman Penulis I/II, dst Nilai E. Buku No Judul buku Nama penerbit No. ISBN Tahun, halaman Penulis I/II/editor Nilai E. Monografi/video/leaflet No Judul Nama penerbit Tahun, Penulis I/II/editor Nilai 11

12 E. lain-lain No Judul Nama penerbit Tahun, Penulis I/II/editor Dst Nilai F. Kegiatan pengembangan ilmu F. Mengajar di perguruan tinggi No Topik bahasan Tingkat mahasiswa dst. Nama institusi Lama (jam) Nilai F. Mejadi fasilitator No Topik bahasan Tingkat mahasiswa dst. Nama institusi Lama (jam) Nilai F. Penguji No dst. Jenis ujian (local/nasional) Tingkat mahasiswa Nama institusi Tgl/Bl/ Th Nilai 12

13 F. Membuat soal ujian No Jenis ujian Nama institusi Tgl/Bl/Th Nilai Dst F. Membimbing No Jenis bimbingan Jumlah mahasiswa dst. Nama institusi Waktu Nilai F.6. Peneliti No Judul penelitian Peneliti I/II/ dst dst. Nama institusi Waktu Nilai 13

14 III. Rangkuman P2KB Jenis Kegiatan Jumlah Pembelajaran Profesional Pengabdian masyarakat Pengabdian profesi Publikasi ilmiah 6. Pengembangan ilmu IV. Lampiran Dokmuen Bukti No. Jenis dokumen Nomor dokumen Dst. Jenis kegiatan Waktu 14

15 TATA CARA PENGISIAN BUKU LOG P2KB PERSANDI Periode kegiatan : diisi dengan bulan dan tahun masa perhitungan, contoh: 1 Mei 2008 s/d 30 April 2009 I. Identitas anggota: cukup jelas II. Buku log Nilai : diisi dengan jumlah nilai yang tercantum dalam sertifikat atau sesuai dengan pedoman perhitungan P2KB PERDOSKI. A. Kegiatan pembelajaran A. Pendidikan lanjutan non-degree - Non-degree : diisi dengan nama program - Tempat : Kota/negara tempat kegiatan dilaksanakan - Tgl/bln/th : diisi tanggal mulai dan selesai kegiatan - Penyelenggara : diisi nama institusi penyelenggara kegiatan A. Pendidikan lanjutan degree - Degree : diisi dengan gelar yang didapat - Tempat : kota/negara tempat kegiatan dilaksanakan - Tgl/bln/th : diisi tanggal mulai dan selesai kegiatan - Penyelenggara : diisi nama institusi penyelenggara kegiatan A. Pelatihan/Penataran/Lokakarya/Workshop: cukup jelas 15

16 A. Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.a. KONAS PERSANDI - KONAS PERSANDI: diisi KONAS yang keberapa A.b. PIT PERSANDI - PIT PERSANDI: diisi PIT yang ke berapa A.c. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah : cukup jelas A.d. Kongres regional / internasional: cukup jelas A.e. Siang klinik/mlam klinik: cukup jelas A.g. Mandiri: cukup jelas B. Kegiatan profesional B. Diagnostik dan pengobatan sederhana - Bulan: diisi nama bulan dari Januari sampai dengan Desember - Jumlah pasien: diisi dengan jumlah pasien bulan itu. - Nilai : diisi nilai total pasien dalam setahun. B. Intervensi diagnostik - Nama kegiatan: diisi nama kegiatan yang dilakukan, misalnya: uji khusus sperma, uji khusus imuno-andrologi, dst. - Jumlah kegiatan: diisi jumlah setiap kegiatan yang dilakukan. - Nilai : diisi nilai total kegiatan dalam setahun. B. Intervensi terapeutik - Nama kegiatan: diisi nama kegiatan yang dilakukan, misalnya: preparasi sperma, TRB, dsb. - Jumlah kegiatan: diisi jumlah setiap kegiatan yang dilakukan. - Nilai : diisi nilai total kegiatan dalam setahun. 16

17 C. Kegiatan pengabdian masyarakat C. Panitia dalam organisasi penyuluhan: cukup jelas C. Penyuluhan langsung: cukup jelas C. Wawancara/penyuluh (media elektronik dan cetak): cukup jelas C. Kerja sosial: cukup jelas C. Tim bencana: cukup jelas D. Kegiatan pengabdian profesi D. Kepengurusan PP PERSANDI/Kolegium ANDROLOGI: cukup jelas D. Kepengurusan KORWIL PERSANDI/Kelompok Studi: cukup jelas D. Panitia kegiatan ilmiah: cukup jelas D. Juri kegiatan ilmiah: cukup jelas D. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain: cukup jelas D.6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI yang lain: cukup jelas D.7. Keanggotaan dalam organisasi PERSANDI: cukup jelas D.8. Keanggotaan dalam organisasi IDI yang lain: cukup jelas E. Kegiatan publikasi ilmiah E. Majalah -Nama majalah: diisi nama majalah yang memuat makalah -Status majalah: Akreditasi A/B/C atau belum terakreditasi -Penulis I/II dst/editor: diisi sebagai penulis utama (I), penulis kedua, dst atau sebagai editor. -Volume, tahun, halaman: diisi dengan volume majalah, tahun terbit dan halaman yang memuat makalah. 17

18 E. Buku -Nama penerbit: cukup jelas -No. ISBN: cukup jelas -Tahun, hal: cukup jelas -Penulis I/II dst: diisi sebagai penulis utama (I),penulis kedua, dst. E. Monograf/video/leaflet: cukup jelas E. Dokumentasi tesis/disertasi: cukup jelas E. Prosiding: cukup jelas F. Kegiatan pengembangan ilmu F. Mengajar di perguruan tinggi: cukup jelas F. Menjadi fasilitator: cukup jelas F. Penguji: cukup jelas F. Membuat soal ujian: cukup jelas F. Membimbing: cukup jelas F.6. Peneliti: cukup jelas 18

19 BORANG PENILAIAN DIRI P2KB PERSANDI Periode kegiatan... s/d... I. IDENTITAS ANGGOTA Nama lengkap Nomor anggota IDI Nomor anggota PERSANDI Alamat surat :. :. :. :.. No. Telp./Fax/HP . :. II. LINGKUP PENILAIAN DIRI A. Kegiatan pembelajaran Jenis kegiatan Tahun Tanggal Tempat Nilai Pendidikan lanjutan non-degree Nilai koversi * Pendidikan lanjutan degree 19

20 Pelatihan/Penataran/Lokakarya/ Workshop Keikutsertaan dalam pertemuan Ilmiah a. KONAS PERSANDI b. PIT PERSANDI c. Somposium/seminar/ pertemuan ilmiah d. Kongres regional / internasioanl e. Siang klinik/malam klinik f. Journal club g. Mandiri * Diisi oleh komisi P2KB 20

21 B. Kegiatan profesional Jenis kegiatan Tahun Jumlah Nilai Nilai koversi * Diagnostik dan pengobatan sederhana Intervensi diagnostic Intervensi terpeutik Kegiatan pertemuan ilmiah * Diisi oleh komisi P2KB C. Kegiatan pengabdian Jenis kegiatan Tahun Jumlah Nilai Nilai konversi * Paniitia dalam organisasi penyuluhan Penyuluhan langsung 21

22 Wawancara/penyuluh (media elektronik dan cetak) Kerja social Tim bencana * Diisi oleh Komisi P2KB D. Kegiatan pengabdian profesi Jenis kegiatan Tahun / Periode Kepengurusan PP PERSANDI/ Kolegium ANDROLOGI Nilai Nilai konversi * Kepengurusan KORWIL PERSANDI / Kelompok Studi Panitia kegiatan ilmiah Juri kegiatan KONAS/PIT/ Kongres lain Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain 22

23 6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI yang lain 7. Keanggotaan dalam organisasi PERSANDI 8. Keanggotaant dalam organisasi IDI yang lain *Diisi oleh Komisi P2KB E. Kegiatan publikasi ilmiah Jenis kegiatan Judul Nama majalah/buku Penulis utama Penulis kedua dst Nilai Nilai konversi * Majalah Buku Monograf/ Video/ Leaflet --- lain-lain *Diisi oleh Komisi P2KB 23

24 F. Kegiatan pengembangan ilmu Jenis kegiatan Tahun Tempat Jumlah Nilai Mengajar di perguruan tinggi Nilai konversi * Menjadi fasilitator Penguji Membuat soal ujian Membimbing 6. Peneliti *Diisi oleh Komisi P2KB 24

25 III. CATATAN / TEGURAN KOMISI ETIK Tidak ada/ada Bila ada berupa teguran : Administratif Profesionalisme Perilaku/attitude IV. KONDISI KESEHATAN (surat keterangan sehat terlampir) Jasmani: Baik/Kurang baik/tidak layak (untuk menjalankan praktik profesi, operasi, dsb) Rohani: Baik/Kurang baik/tidak layak (untuk menjalankan praktik profesi, operasi, dsb) Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran pelaporan data tersebut, dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan...., Dr... 25

26 REKAPITULASI NILAI * Pembelajaran Profesional Pengabdian masyarakat Pengabdian profesi Publikasi ilmiah 6. Pengembangan ilmu Jumlah * Diisi oleh Komisi P2KB Jenis kegiatan Total nilai PERSANDI HASIL PENILAIAN TIM P2KB A. Memenuhi persyaratan B. Belum memenuhi persyaratan Yang menilai:..., Ketua Tim P2KB Wilayah... Dr... 26

27 HASIL VERIFIKASI DOKUMEN YANG MERAGUKAN Berdasarkan penilaian atas dokumen Program P2KB, atas nama: Nama lengkap : Nomor anggota : Nomor anggota PERSANDI : Alamat surat : No. Telp./HP : TABEL HASIL VERIIFIKASI No Kegiatan Dokumen Keterangan , Ketua Tim P2KB Wilayah... Dr... 27

28 HASILl EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI KOMISI P2KB PERSANDI Berdasarkan penilaian atas dokumen Program P2KB, atasa nama : Nama lengkap :... Nomor anggota :... Maka yang bersangkutan dinyatakan : Ο Telah memenuhi nilai sehingga layak mendapat rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi Ο Belum memenuhi nilai dan dianjurkan untuk menambah nay dengan mengikuti kegiatan : dst. Jakarta,... Ketua Komisi P2KB PERSANDI... 28

29 Tata Cara Pengisian Borang Penilaian Diri P2KB PERSANDI Borang penilaian diri ini diisi setahun sekali mulai sejak tanggal dikeluarkannya Surat Ijin Praktek (SIP) Periode kegiatan : diisi dengan bulan dan tahun masa perhitungan, misal : 1 Mei 2008 s/d 30 April 2009/ I. Identitas Anggota : cukup jelas II. Lingkup Penilaian Diri : Umum : Tahun : diisi dengan tahun kegiatan dilaksanakan Jumlah : jumlah kegiatan yang dilakukan dalam tahun itu Nilai : diisi dengan jumlah nilai yang tercantum dalam sertifikat atau sesuai dengan lampiran 3 Buku Petunjuk Teknis Pelaksana an P2KB PERSANDI Nilai Konversi : diisi oleh Komisi P2KB PERSANDI. A. Kegiatan Pembelajaran : cukup jelas B. Kegiatan Profesional : cukup jelas C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat : cukup jelas D. Kegiatan Pengabdian Profesi : Misalnya: Sekretaris PP PERSANDI, periode E. Kegiatan Publikasi Ilmiah : cukup jelas F. Kegiatan Pengembangan Ilmu III. Catatan / Teguran Komisi Etik IV. Kondisi Kesehatan : cukup jelas : cukup jelas 29