SENSUS EKONOMI 2006 PENCACAHAN PERUSAHAAN/USAHA MIKRO KECIL BLOK I: PE GE ALA TEMPAT

Transkripsi

1 SE06 - UMK JASA-JASA J-K-M-N-O-P REPUBLIK I DO ESIA BADA PUSAT STATISTIK Kode KBLI SENSUS EKONOMI 2006 PENCACAHAN PERUSAHAAN/USAHA MIKRO KECIL 1. Propinsi : 2. Kabupaten/Kota *) : 3. Kecamatan : 4. Kelurahan/Desa *) : 5. Daerah : Perkotaan 1 Perdesaan 2 6. Tipologi Kelurahan/Desa *) : Non Konsentrasi 1 Konsentrasi 2 7. Nomor Blok Sensus : 8. Nomor Sub Blok Sensus **) : 9, Nomor Urut Perusahaan/Usaha Terpilih ***) : 10, Nomor Urut Sampel ***) 11. Jenis Sampel : Utama 1 Pengganti Nama Lengkap Perusahaan/Usaha/Pengusaha : Alamat lengkap perusahaan/usaha :..... RT :.... / RW :... Kode pos : Nomor Telepon : ( )... Nomor Fax. : ( )... Homepage *) coret yang tidak sesuai **) diisi untuk blok sensus konsentrasi ***) diisi/diambil dari nomor sampel usaha terpilih (SE06-DSU/DSP) Survei ini tidak memungut biaya apapun. BLOK I: PE GE ALA TEMPAT Ext : :.... :.... Pelaksanaan Sensus Ekonomi 2006 ini berdasarkan Undang-Undang No. 16 Tahun 1997, tentang Statistik, Pasal 11. Kerahasiaan data yang diberikan dijamin oleh Undang-Undang No. 16 Tahun 1997, tentang Statistik, Pasal 21. Setiap responden wajib memberikan keterangan yang diperlukan dalam penyelenggaraan statistik dasar oleh Badan Pusat Statistik (Undang-Undang No. 16 Tahun 1997, tentang Statistik, Pasal 27) Penjelasan lebih lanjut, hubungi : Sekretariat Sensus Ekonomi 2006 Jl. Dr Sutomo No. 6-8, Jakarta Telepon : (021) , , pes: 1080 Fax : (021) se06@mailhost.bps.go.id

2 TATA TERTIB PENGISIAN KUESIONER Semua isian harus ditulis dengan jelas agar mudah dibaca. Penulisan kata-kata harus menggunakan huruf kapital (balok) serta tidak boleh disingkat, kecuali kata-kata yang terlalu panjang. Angka harus ditulis dengan angka biasa (bukan angka romawi). Cara pengisian daftar : Isikan keterangan/jawaban pada tempat yang disediakan dan tulis kode yang sesuai pada kotak yang tersedia. Lingkari salah satu kode jawaban yang sesuai, kemudian pindahkan kode jawabannya ke dalam kotak yang tersedia. Pindahkan isian ke kotak dengan mengikuti kaidah penuh tepi kanan (right justified ). Jika kode yang dilingkari lebih dari satu, jumlahkan kode yang dilingkari dan tuliskan pada kotak yang tersedia. 1. Kegiatan utama yang dilakukan usaha ini: ( tuliskan selengkap-lengkapnya ) BLOK II.1: KETERANGAN UMUM Kategori Untuk perusahaan yang mempunyai kegiatan lebih dari satu, maka penentuan kegiatan utamanya berdasarkan: 1. Kegiatan yang nilai produksi/omset/pendapatan terbesar; 2. Jika butir 1 sama besar, maka penentuannya berdasarkan volume terbesar; 3. Jika butir 1 dan 2 sama, maka penentuannya berdasarkan waktu terlama; 4. Jika butir 1, 2, dan 3 sama, maka penentuannya oleh responden. 2. Nama pengusaha :.. 3. Jenis kelamin : laki-laki.. 1 perempuan. 2 Kode KBLI (diisi oleh pengawas) 4. Umur : tahun (dibulatkan ke bawah) 5. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan: Tidak tamat SD 1 SMA & sederajat 4 D IV, S1 atau lebih 7 SD & sederajat 2 Diploma I/II 5 SMP & sederajat 3 Sarjana muda / D III 6 6. Bentuk badan hukum/badan usaha/perijinan: PT 1 Firma 4 Ijin khusus dari Instansi terkait 6 Koperasi 2 Yayasan 5 Tidak berbadan hukum/ usaha 7 CV 3 7. Tahun mulai beroperasi/berproduksi secara komersial:. 8. a. Apakah dalam mengelola perusahaan/usaha menggunakan komputer? ya 1 tidak 2 b. Jika Ya, berapa banyak komputer yang digunakan di perusahaan/usaha:. Unit c. Apakah perusahaan memanfaatkan fasilitas jaringan internet? ya 1 tidak 2 USAHA LEMBAGA KEUANGAN (KATEGORI: J) Koperasi Simpan Pinjam (KBLI: 65950) BLOK II.2: KETERANGAN KHUSUS SEBULAN YANG LALU 1. Jenis koperasi berdasarkan akta pendirian yang telah disahkan pemerintah: Koperasi simpan pinjam 1 Koperasi pemasaran 4 Koperasi konsumen 2 Koperasi jasa 5 Koperasi produsen 3 Tidak ber - akta 6 2. Jumlah anggota pada akhir tahun 2006 : Orang 3. Rata-rata tingkat bunga kredit per bulan selama tahun 2006: a. Tetap (terhadap pokok pinjaman) :... %, b. Menurun (terhadap sisa pinjaman) :... %, 4. Rata-rata tingkat bunga tabungan per bulan selama tahun 2006 :... %, 5. Total nilai kredit yang diberikan selama tahun 2006 : (Ribu Rp) SE06-UMK Jasa-jasa 2

3 BLOK II.2: KETERANGAN KHUSUS SEBULAN YANG LALU (lanjutan) Jasa Perantara Keuangan Lainnya (KBLI: 65999) 6. a. Jumlah peminjam selama tahun 2006 : Orang b. Jumlah peminjam yang menunggak selama tahun 2006 : Orang 7. Total nilai pinjaman yang diberikan selama tahun 2006 : (Ribu Rp) 8. Persentase penggunaan pinjaman yang diberikan selama tahun 2006 (%): a. Usaha :... % b. Konsumsi Rumahtangga :... % Jumlah % Rata-rata tingkat bunga pinjaman selama tahun 2006 (%): (Rincian bisa lebih dari satu) a. Harian :... %, b. Mingguan :... %, c. Bulanan :... %, USAHA REALESTAT, PERSEWAAN, DAN JASA PERUSAHAAN (KATEGORI: K) Realestat yang dimiliki sendiri atau disewa dan asrama ( KBLI: 701..) 10. Jumlah Realestat/kontrak/sewa rumah/kos (selain tempat/gedung pertemuan) Jenis Satuan Akhir tahun 2006 dijual/disewakan selama Milik sendiri Milik pihak lain 2006 a. Kavling M 2... b. Rumah Unit c. Bangunan Usaha Unit d. Kamar (kos/asrama) Unit e. Lainnya Tempat/gedung Pertemuan: a. Jumlah unit tempat/gedung pertemuan yang dikelola :. Unit b. Kapasitas yang tersedia :. Orang c. Frekuensi penyewaan tempat/gedung pertemuan selama tahun 2006 :. Kali Jasa perantara Realestat ( KBLI: 702..) 12. Jumlah yang dijual dan disewakan (selama tahun 2006): a. Kavling :. Unit b. Bangunan :. Unit c. Lainnya :. Unit Jasa Persewaan Mesin dan Peralatannya, Barang Keperluan Rumahtangga dan Pribadi ( KBLI: 71...) 13. Barang yang disewakan a. Kendaraan (711..) (3) (4) b. Mesin dan peralatannya (712..) c. Barang keperluan rumahtangga & pribadi (713..) Unit Jasa Komputer dan Kegiatan yang Terkait ( KBLI: ) 14. a. Jumlah komputer yang digunakan/disewakan : unit (untuk pengetikan, pengolahan, kegiatan data base, dsb) Jenis Satuan Banyaknya b. Jumlah pelanggan konsultasi komputer tahun 2006 : pelanggan Unit Unit (3) (5) SE06-UMK Jasa-jasa 3

4 Jasa Perawatan dan Reparasi Mesin Kantor, Akuntansi, dan Komputer ( KBLI: 725..) Kegiatan Lain yang berkaitan dengan Komputer (KBLI: 729..) 15. a. Jumlah komputer yang direparasi tahun 2006 : unit b. Jumlah komputer yang dimodifikasi tahun 2006 : unit c. Jumlah mesin kantor dan mesin akuntansi yang direparasi tahun 2006 Jasa Penelitian & Pengembangan Swasta (73110, 73120, 73210, 73220) 16. Jumlah proyek/pekerjaan tahun 2006: : unit a. Dikerjakan : proyek b. Diselesaikan : proyek c. Rata-rata lamanya proyek/pekerjaan yang dapat diselesaikan : bulan 17. Jumlah tenaga ahli : orang Jasa Fotografi, Jasa Pengepakan dan Jasa Perusahaan yang Belum Diklasifikasikan (74940, 74950, 74990) 18. Jumlah pelanggan: :. pelanggan 19. Khusus Jasa Foto copy BLOK II.2: KETERANGAN KHUSUS SEBULAN YANG LALU (lanjutan) a. Banyaknya mesin foto copy : unit b. Banyaknya mesin laminating/press : unit c. Banyaknya mesin pemotong kertas : unit d. Banyaknya pemakaian kertas foto copy : rim e. Banyaknya hasil penjilidan : buku f. Banyaknya hasil laminating/press : buah USAHA JASA PENDIDIKAN (KATEGORI: M) Jasa Pendidikan ( KBLI: 80 ) 20. a. Banyaknya murid yang terdaftar pada tahun 2006/2007 : orang b. Banyaknya murid baru selama tahun 2006/2007 : orang c. Banyaknya murid yang telah menamatkan studi tahun 2005/2006 : orang d. Banyaknya tenaga pengajar pada akhir tahun 2006 : orang USAHA JASA KESEHATAN DAN KEGIATAN SOSIAL (KATEGORI: N) Klinik/praktek dokter/pelayanan kesehatan lainnya (KBLI: 851..) 21. a. Banyaknya kunjungan pasien rawat jalan :... kunjungan b. Banyaknya pasien rawat inap :.. orang c. Banyaknya tempat tidur akhir bulan lalu :. tempat tidur d. Banyaknya tenaga dokter/ahli pengobatan akhir bulan lalu :.. orang e. Banyaknya tenaga paramedis akhir bulan lalu :.. orang Kesehatan Hewan (KBLI: 85200) 22. a. Banyaknya hewan rawat inap :..... hewan b. Banyaknya hewan rawat jalan :..... kunjungan SE06-UMK Jasa-jasa 4

5 BLOK II.2: KETERANGAN KHUSUS SEBULAN YANG LALU (lanjutan) Kegiatan Sosial ( KBLI: ) 23. a. Di panti (KBLI : 85312, & 85319) 1) Banyaknya orang yang diasuh :..... orang 2) Banyaknya kamar yang tersedia :..... kamar b. Di luar panti (KBLI : 85322) Banyaknya kegiatan penyuluhan/bimbingan selama tahun 2006 :..... kegiatan USAHA JASA KEMASYARAKATAN, SOSIAL, BUDAYA, PERORANGAN LAINNYA (KATEGORI: O) DAN JASA YANG MELAYANI RUMAH TANGGA (KATEGORI P) Jasa Kebersihan Swasta ( KBLI: ) 24. Banyaknya paket pekerjaan :. paket Bioskop ( KBLI: ): 25. a. Kapasitas tempat duduk :... tempat duduk b. Banyaknya karcis yang terjual : lembar c. Banyaknya judul film yang diputar tahun 2006: 1) Indonesia :.. judul 2) Asing :.. judul Radio ( KBLI: ) 26. a. Banyaknya jam siaran dalam sehari :.. jam b. 1) Banyaknya iklan yang disiarkan :.. iklan 2) Durasi penyiaran iklan dalam sehari :.. jam Drama, Musik dan Hiburan Lainnya ( KBLI: ) dan Kegiatan Hiburan Lainnya (KBLI: 9219) 27. a. Banyaknya pertunjukan/karya yang dihasilkan selama tahun 2006 :.. kali b. Rata-rata banyaknya pengunjung setiap pertunjukan :.. orang Pencari Berita ( KBLI: 92203) 28. a. Rata-rata banyaknya berita yang diliput :.. berita b. Rata-rata banyaknya berita yang dijual :.. berita Perpustakaan dan Arsip; Olahraga dan Jasa Rekreasi ( KBLI: 92312, dan ) 29. Banyaknya pengunjung/pengguna fasilitas :.. orang Jasa Kegiatan Lainnya (KBLI: 93010, 9302., 93030, ) dan Jasa Perorangan yang melayani Rumahtangga ( KBLI: ) 30. Banyaknya pelanggan yang dilayani :.. pelanggan Jasa Reparasi ( KBLI: 93040, 93050, ) 31. a. Banyaknya kendaraan yang direparasi :.. kendaraan b. Banyaknya pelanggan :.. pelanggan (selain reparasi kendaraan dan komputer) SE06-UMK Jasa-jasa 5

6 BLOK III: PEKERJA, HARI KERJA, JAM KERJA, DAN BALAS JASA PEKERJA 1. Pekerja, hari kerja, dan jumlah pekerja harian lepas setiap bulan kegiatan a. Banyaknya Pekerja b. Jumlah hari kerja 2. a. Rata-rata jam kerja perusahaan/usaha per hari sebulan yang lalu : jam b. Hari kerja selama sebulan yang lalu : hari 3. Banyaknya pekerja/karyawan dibayar dan tidak dibayar (termasuk pengusaha), menurut kelompok umur, dan jenis pekerja/karyawan pada akhir bulan yang lalu Tahun 2006 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Bulan kegiatan adalah bulan perusahaan melakukan kegiatan walaupun hanya satu hari. Hari kerja adalah hari perusahaan melakukan kegiatan dan ada seorang atau lebih yang bekerja secara terus-menerus paling sedikit satu jam. Pekerja adalah semua orang yang terlibat secara langsung dalam pekerjaan/kegiatan di perusahaan/usaha. Pekerja harian lepas adalah pekerja dibayar yang tidak terikat secara tetap dengan perusahaan/usaha dimana mereka hanya bekerja selama pekerjaan/ proyek ada dan bila pekerjaan/proyek telah selesai maka secara otomatis mereka tidak mempunyai hubungan kerja lagi dengan perusahaan/usaha. Jam kerja adalah jangka waktu yang dinyatakan dalam satuan jam yang digunakan untuk bekerja/ melakukan kegiatan perusahaan (tidak termasuk istirahat resmi), yang dimulai dari menyiapkan pekerjaan sampai dengan usaha tersebut tutup. Rata-rata jam kerja per hari adalah jumlah jam kerja kegiatan perusahaan/usaha selama sebulan yang lalu dibagi banyaknya hari kerja dalam bulan tersebut. (1) Pekerja Dibayar Laki - laki (2) Perempuan (3) Pekerja Tidak Dibayar/ Pekerja Keluarga Laki - laki Perempuan (4) (5) Nop Jumlah kol (2) s/d (5) (6) Des a. Kelompok Umur: 1). Kurang dari 15 tahun 2). 15 tahun atau lebih Pekerja produksi adalah pekerja yang langsung bekerja dalam proses produksi atau berhubungan dengan itu. Misal pekerja yang langsung mengawasi proses produksi, mencatat bahan, dan barang yang dihasilkan. Pekerja/karyawan dibayar adalah pekerja yang bekerja pada perusahaan/usaha dengan mendapat upah/gaji dan tunjangan lainnya dari perusahaan/usaha tersebut, baik berupa uang maupun barang. Pekerja/karyawan tidak dibayar adalah pekerja pemilik dan atau pekerja keluarga yang biasanya aktif dalam kegiatan perusahaan/usaha, tetapi tidak mendapat upah/gaji. Bagi pekerja tidak dibayar yang bekerja kurang dari 1/3 (sepertiga) jam kerja yang biasa berlaku (dalam satu minggu) di perusahaan/usaha tidak termasuk sebagai pekerja. 4. Balas jasa pekerja dibayar selama sebulan yang lalu Balas jasa Nilai (Rupiah) a. Upah/gaji.... b. Upah lembur.... c. Hadiah, bonus dan sebagainya.... d. Tunjangan dan sebagainya.... e. Jumlah rincian (4.a s/d 4.d).... Upah/gaji adalah balas jasa pekerja/karyawan, sebelum dikurangi pajak baik dalam bentuk uang maupun barang. Perkiraan sewa rumah dinas, fasilitas kendaraan, dan sejenisnya dimasukkan dalam upah dan gaji walaupun tidak tertulis dalam neraca perusahaan. Upah/gaji yang sudah seharusnya dikeluarkan tetapi belum dibayarkan tetap dimasukkan di rincian upah/gaji. Upah lembur adalah upah yang diberikan/dibayarkan kepada pekerja yang bekerja di luar jam kerja biasa. Hadiah adalah pengeluaran perusahaan/usaha berupa uang dan atau barang yang diberikan kepada pekerja/karyawan. Pengeluaran ini sifatnya hanya sewaktu-waktu saja. Pengeluaran selama sebulan untuk hadiah diperoleh dengan menjumlahkan pengeluaran selama setahun dibagi 12. SE06-UMK Jasa-jasa 6

7 BLOK IV.1: BIAYA/PENGELUARAN UMUM SELAMA SEBULAN YANG LALU (1) Nilai (Rupiah) 1. Biaya bahan bakar dan pelumas: Volume a. Bensin b. Solar c. Minyak Diesel d. Minyak Tanah e. Elpiji f. Kayu/Arang g. Bahan bakar lainnya h. Pelumas (2) 2. Listrik, gas kota, dan air bersih a. Listrik KWh b. Gas kota M 3 c. Air bersih M 3 3. Alat tulis kantor 4. Pemeliharaan dan perbaikan kecil barang modal (Rp / tahun) 5. Angkutan/pengiriman, pos dan telekomunikasi 6. Sewa mesin dan alat perlengkapan, kendaraan, bangunan/konstruksi dan barang modal lainnya (Rp / tahun) 7. Sewa tanah untuk usaha (Rp / tahun) 8. Bunga atas pinjaman (Rp / tahun) 9. Pajak tak langsung (Rp / tahun) seperti: pajak pertambahan nilai barang dan jasa,pajak bumi dan bangunan, bea masuk dan cukai, pajak ekspor, pajak impor, pajak penjualan, pajak hiburan, dan retribusi 10. Biaya lainnya (Rp / tahun) seperti: jasa akuntan/konsultan, promosi/iklan, komisi, royalti, representasi, dan sebagainya 11. Jumlah rincian (1 s/d 10) BLOK IV.2: BIAYA/PENGELUARAN KHUSUS SELAMA SEBULAN YANG LALU (1) USAHA LEMBAGA KEUANGAN (KATEGORI: J) Koperasi simpan pinjam (KBLI: 65950) Nilai (Rupiah) 1. Biaya bunga yang dibayarkan kepada anggota USAHA PERSEWAAN, DAN JASA PERUSAHAAN (KATEGORI: K) Usaha Persewaan Bangunan (KBLI: 701 & 702 ) 2. Biaya perawatan dan perbaikan bangunan Persewaan Mesin dan Peralatannya, Barang Keperluan Rumahtangga dan Pribadi (711 s/d 713 ) 3. Biaya perawatan alat-alat yang disewakan Jasa Komputer dan Kegiatan yang Terkait (KBLI: 721 s/d 724 ) 4. Biaya penggunaan kertas untuk mencetak 5. Biaya penggunaan media penyimpan data 6. Biaya penggunaan toner/tinta printer 7. Biaya pemrograman oleh pihak lain 8. Biaya pembelian suku cadang yang digunakan 9. Jumlah rincian (4 s/d 8) Jasa Perawatan dan Reparasi Mesin Kantor, Akuntansi, dan Komputer dan Kegiatan Lain yang Berkaitan dengan Komputer ( KBLI: & 729..) 10. Biaya bahan-bahan untuk perawatan dan perbaikan 11. Biaya pembelian suku cadang yang digunakan 12. Jumlah rincian (10 dan 11) SE06-UMK Jasa-jasa 7 (2)

8 BLOK IV.2: BIAYA/PENGELUARAN KHUSUS SELAMA SEBULAN YANG LALU (lanjutan) Nilai (Rupiah) Jasa Penelitian & Pengembangan Swasta (73110, 73120, 73210, 73220) 13. Biaya pelatihan, pengumpulan, pengolahan, dan analisis data (selain balas jasa pekerja) 14. Biaya khusus lainnya ( tuliskan.... ) 15. Jumlah rincian (13 dan 14) Jasa Perusahaan Kebersihan, fotografi, pengepakan, dan fotocopy (KBLI: 74 ) 16. Biaya penggunaan bahan pembersih (untuk usaha kebersihan) 17. Biaya pemotretan dan cuci cetak foto (untuk usaha fotografi) 18. Biaya khusus pembotolah, pelabelan, pengalengan, dan pembungkusan kado (untuk usaha pengepakan) 19. Biaya penggunaan kertas dan tinta (untuk usaha fotocopy) 20. Jumlah rincian (16 s/d 19) USAHA JASA PENDIDIKAN (KATEGORI: M) Jasa Pendidikan ( KBLI: 80 ) 21. Biaya sewa peralatan (termasuk sewa laboratorium) 22. Biaya pemeliharaan peralatan (termasuk pemeliharaan laboratorium) 23. Pembelian buku-buku referensi/text book dan buku lainnya 24. Lainnya (tuliskan..) 25. Jumlah rincian (21 s/d 24) USAHA JASA KESEHATAN DAN KEGIATAN SOSIAL (KATEGORI: N) 26. Nilai dari obat-obatan yang digunakan 27. Makan dan minum untuk pasien rawat inap 28. Jumlah rincian (26 dan 27) USAHA JASA KEMASYARAKATAN, SOSIAL, BUDAYA, PERORANGAN LAINNYA (KATEGORI: O) DAN JASA YANG MELAYANI RUMAH TANGGA (KATEGORI P) Bioskop (KBLI: 92120) 29. Biaya sewa film yang diputar Radio (KBLI: 921 ) 30. Biaya hak siaran langsung dan hak siaran khusus 31. Biaya pembelian berita dari pihak lain 32. Jumlah rincian (30 dan 31) Jasa-Jasa Lainnya (KBLI: 93 s/d 95...) 33. Biaya penggunaan peralatan, tekstil dan barang dari tekstil 34. Biaya bahan pembersih dan bahan kimia yang digunakan 35. Jumlah rincian (33 dan 34) 1. Pendapatan*) dari kegiatan utama 2. Pendapatan dari kegiatan lain BLOK V: PENDAPATAN SELAMA SEBULAN YANG LALU a. b. 3. Pendapatan lainnya: a. Bunga atas simpanan, deviden, royalti/hak cipta, dan sejenisnya b. Sumbangan, hadiah, dan sejenisnya 4. Jumlah rincian (1 s/d 3) *) Pendapatan meliputi: Koperasi simpan pinjam dan Kredit union/rentenir: pendapatan dari bunga Real estat/kontrak/sewa rumah: pendapatan dari tanah/rumah/bangunan yang dijual/disewa Jasa-jasa: pendapatan dari jasa-jasa yang diberikan Nilai ( Rupiah ) SE06-UMK Jasa-jasa 8

9 BLOK VI: RINGKASAN (diisi oleh Pengawas) PENDAPATAN BIAYA/PENGELUARAN SELISIH Diisi dari : Diisi dari : Blok V R.4 kol (2) * Bila isian kolom (3) negatif (-), harap diteliti kembali isian terkait [Blok III R.4.e kol (2)] + [Blok IV.1 R.11 kol (2)] + [Blok IV.2 Rincian jumlah sesuai kategori dan KBLI yang terisi di kol (2)] [ kol (1) - kol (2) ] (3) 1. Modal kerja: Jenis Modal (1) BLOK VII: PERMODALAN Nilai pada akhir bulan lalu (rupiah) a. Uang tunai (termasuk piutang usaha).... %.. % b. Persediaan barang-barang untuk kegiatan usaha.... %.. % (2) Persentase Penambahan setahun lalu (3) Persentase Pengurangan setahun lalu (4) Modal adalah harta yang digunakan dalam suatu proses produksi (sebagai suatu usaha ekonomi) yang bisa menghasilkan pendapatan. Modal kerja adalah modal lancar yang meliputi seluruh uang tunai dan barang-barang produksi/barang dagangan yang digunakan untuk keperluan usaha yang dimiliki atau yang dikelola. 2. Barang Modal Tetap untuk usaha: *) a. Tanah.... %.. % b. Bangunan.... %.. % c. Mesin dan perlengkapannya.... %.. % d. Kendaraan.... %.. % e. Barang modal lainnya.... %.. % Barang modal tetap adalah peralatan dan perlengkapan usaha seperti mesin, kendaraan, tanah, gedung, meja, kursi, lemari, dan sebagainya yang pada umumnya mempunyai umur pemakaian lebih dari setahun, digunakan sebagai sarana/alat produksi/berusaha. *) Barang modal tetap dinilai berdasarkan harga pasar yang berlaku pada akhir bulan yang lalu. 3. Jumlah (1 + 2).. 4. Sumber modal: a. Milik sendiri (termasuk hibah/transfer) % jika 100% langsung ke Blok VIII b. Pihak lain % Modal dicatat sebagai milik perusahaan apabila: (i) Modal tersebut betul-betul dimiliki, (ii) Modal milik perusahaan yang berada di pihak lain. 5. a. Jika rincian 4.b terisi, sumber modal berasal dari: pinjaman bank 1 modal ventura 8 pinjaman koperasi 2 pinjaman dari perorangan 16 pinjaman lembaga keuangan pinjaman keluarga / famili 32 bukan bank 4 lainnya (tuliskan ) 64 b. Berdasarkan rincian 5.a, asal sumber modal yang utama: Jika rincian 5.a. kode 1 tidak dilingkari, alasan utama tidak meminjam dari bank: tidak tahu prosedur 1 suku bunga tinggi 4 prosedur sulit 2 usulan ditolak 5 tidak ada agunan 3 tidak berminat 6 SE06-UMK Jasa-jasa 9

10 BLOK VIII: KENDALA DAN PROSPEK USAHA (1) (2) 1. a. Apakah usaha ini mengalami kesulitan selama setahun yang lalu? ya 1 tidak 2 langsung ke Rincian 2.a b. Jika "ya", kesulitan utama yang dialami: bahan baku 1 transportasi 5 pemasaran 2 ketrampilan tenaga kerja 6 permodalan 3 upah buruh 7 BBM/energi 4 lainnya (tuliskan ) 8 c. Jika 1.b berkode 1 (kesulitan utama bahan baku), kesulitannya adalah: bahan baku langka 1 lokasi bahan baku jauh 3 bahan baku mahal 2 lainnya (tuliskan ) 4 2. a. Apakah usaha ini menjadi anggota koperasi? ya 1 tidak 2 b. Apakah usaha ini pernah menerima pelayanan dari koperasi selama tahun 2006 ya 1 tidak 2 langsung ke Rincian 3.a c. Jika "ya", jenis pelayanan dari koperasi yang pernah diterima: pinjaman uang/barang modal 1 pemasaran 4 pengadaan bahan baku / bimbingan/pelatihan/penyuluhan 8 barang dagangan 2 lainnya (tuliskan ) a. Apakah usaha ini menjalin kemitraan dengan usaha lain? ya 1 tidak 2 langsung ke Rincian 4 b. Jika "ya", jenis kemitraan yang dijalin berupa: uang/barang modal 1 pemasaran 4 pengadaan bahan baku/ bimbingan/pelatihan/penyuluhan 8 barang dagangan 2 lainnya (tuliskan ) 16 Kemitraan adalah hubungan kerjasama dengan usaha/perusahaan lain (termasuk BUMN/D) yang saling menguntungkan, memperkuat, dan mendukung. 4. a. Apakah usaha ini menerima bantuan untuk mengembangkan usaha? ya 1 tidak 2 langsung ke Rincian 5 b. Jika "ya", jenis bantuan yang pernah diterima: bantuan uang/modal 1 bantuan mesin & peralatan 4 bantuan bahan baku 2 c. Badan/lembaga apa yang memberi bantuan? Instansi pemerintah 1 Yayasan/LSM 8 Perusahaan swasta 2 lainnya (tuliskan ) 16 Perbankan 4 langsung ke Rincian 6 5. Jika selama setahun yang lalu tidak pernah memperoleh bantuan untuk pengembangan usaha (rincian 4.a kode 2 dilingkari) alasan utamanya adalah: tidak tahu prosedur 1 tidak berminat 3 lainnya 5 proposal ditolak 2 tidak tahu 4 (tuliskan ) 6. a. Apakah ada pekerja di perusahaan/usaha ini yang pernah mengikuti bimbingan/pelatihan/penyuluhan? ( terhitung mulai perusahaan/usaha beroperasi/berproduksi secara komersial ) ada 1 tidak ada 2 langsung ke Rincian 7.a b. Jika "ada", bimbingan/pelatihan/penyuluhan tersebut diselenggarakan oleh: sendiri 1 pihak lain : pemerintah 2 perusahaan swasta 4 LSM 8 lainnya (tuliskan ) 16 c. Jenis bimbingan/pelatihan/penyuluhan yang diikuti: manajerial 1 pemasaran 4 ketrampilan/teknik produksi 2 lainnya (tuliskan ) 8 SE06-UMK Jasa-jasa 10

11 7. Wilayah pemasaran selama setahun yang lalu (untuk kategori J tidak ditanyakan): a. di dalam negeri: 1). dalam satu kabupaten/kota : % 2). dalam satu propinsi : % 3). antar propinsi : % b. ke luar negeri/ekspor : % 8. Bagaimana keadaan perusahaan/usaha ini pada 3 bulan yang lalu? lebih baik 1 lebih buruk 4 sama baik 2 tidak dapat dibandingkan 5 sama buruk 3 9. Bagaimana perkiraan keadaan prospek perusahaan/usaha ini pada 3 bulan yang akan datang? lebih baik 1 lebih buruk 4 sama baik 2 tidak dapat dibandingkan 5 sama buruk a. Apakah ada rencana untuk mengembangkan/memperluas usaha ini setahun yang akan datang? ya 1 tidak 2 b. Jika "Ya", rencana yang akan ditempuh: memperluas tempat usaha 1 meningkatkan keahlian 3 membuka cabang 2 lainnya (tuliskan ) 4 c. Jika "Tidak", alasan utama adalah: BLOK VIII: KENDALA DAN PROSPEK USAHA (lanjutan) kekurangan modal 1 kurang keahlian 3 Kesulitan pemasaran 2 lainnya (tuliskan ) 4 BLOK IX: CATATAN Apabila ada hal - hal yang memerlukan keterangan, tuliskan pada blok ini. Selain informasi dari responden, pencacah dan pemeriksa juga bisa menambahkan catatan untuk memperjelas masalah yang berkaitan dengan isian kuesioner. BLOK X: PENGESAHAN 1. Nama Pemberi Jawaban : Jabatan : Tanggal Pengesahan : Tanda Tangan : Periksa kembali apakah sudah diisi secara lengkap, meliputi nama pemberi jawaban, jabatan, tanggal pengesahan, dan tanda tangan Hal ini sebagai bukti bahwa isian dalam kuesioner ini merupakan jawaban responden yang sesuai dengan kondisi usahanya URAIAN PENCACAHAN PENGAWASAN (3) 1. Nama Petugas 2. Tanggal Pelaksaan Kegiatan 3. Tanda tangan BLOK XI: KETERANGAN PETUGAS... s.d s.d SE06-UMK Jasa-jasa 11