LAPORAN AKHIR. Pengabdian Kepada Masyarakat

Transkripsi

1 LAPORAN AKHIR Pengabdian Kepada Masyarakat IbM Pelatih Cabang Olahraga Unggulan Kabupaten Buleleng Tahun ke 1 dari rencana 1 tahun Oleh: dr. Ni Nyoman Mestri Agustini, S.Ked, M.Kes (NIDN ) dr. Ni Luh Kadek Alit Arsani, S.Ked, M.Biomed (NIDN ) Luh Putu Tuti Ariani, S.Pd, M.Fis (NIDN ) Dibiayai oleh: Direktorat Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan sesuai dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan Penugasan Program Pengabdian kepada Masyarakat Nomor : 394/UN48.15/LPM/2014 Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Pendidikan Ganesha 2014 i

2 ii

3 DAFTAR ISI HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN DAFTAR ISI Halaman i ii iii BAB 1. PENDAHULUAN 1 BAB 2. TARGET DAN LUARAN 5 BAB 3. METODE PELAKSANAAN 7 BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI 9 BAB 5. HASIL YANG DICAPAI 11 BAB 6. SIMPULAN DAN SARAN 41 DAFTAR PUSTAKA 42 Lampiran iii

4 iv

5 BAB 1 PENDAHULUAN Prestasi olahraga nasional merupakan puncak dari pembinaan prestasi olahraga di daerah. Oleh karena itu, keberhasilan pembinaan olahraga daerah merupakan kunci dari kesuksesan olahraga nasional. Salah satu kelemahan dari program pembinaan olahraga nasional saat ini adalah kurang meratanya pembangunan olahraga di daerah, terdapat perbedaan yang sangat mencolok antara pusat dan daerah baik dalam hal kemampuan teknis tenaga keolahragaan maupun sarana dan fasilitas yang tersedia. Salah satu factor penting dalam pembinaan olahraga adalah keberadaan pelatih masing-masing cabang olahraga. Menilik hasil Pekan Olahraga Provinsi (Porprov) Bali periode terakhir, terlihat terjadi penurunan pencapaian prestasi keolahragaan kabupaten Buleleng. Tahun 2009 Kabupaten Buleleng berada pada posisi 3 dengan peraihan medali 36 emas, 39 perak dan 67 perunggu. Tahun 2011, Buleleng hanya menempati urutan keempat dengan perolehan medali 24 emas, 34 perak dan 49 perunggu. Apabila dilihat dari cabang olahraganya, cabang olahraga yang mengalami penurunan prestasi adalah bulutangkis dan pencak silat. Cabang bulutangkis tahun 2009 memperoleh 4 emas, 2 perak dan 1 perunggu, sedangkan tahun 2011 memperoleh 3 emas, 2 perak dan 2 perunggu. Cabang pencak silat tahun 2009 memperoleh 1 emas, 3 perak dan 4 perunggu, sedangkan tahun 2011 memperoleh 1 emas, 2 perak dan 4 perunggu. Pembinaan masing-masing cabang olahraga di Kabupaten Buleleng dilakukan oleh perkumpulan masing-masing di bawah naungan KONI Kabupaten. Pembinaan cabang olahraga bulutangkis dilakukan oleh PBSI (Persatuan Bulutangkis Seluruh Indonesia) cabang Buleleng dengan jumlah pelatih 7 orang. Berdasarkan wawancara pendahuluan dengan pelatih cabang olahraga bulutangkis, ditemukan bahwa pembinaan yang terlaksana selama ini dirasakan belum maksimal. Latihan yang dilakukan tidak bersifat rutin, karena kendala dari pelatih, atlet, maupun sarana dan prasarana. Banyak pelatih yang merupakan pegawai sehingga latihan hanya dapat 1

6 difokuskan sore hari. Atlet juga kebanyakan siswa sekolah sehingga sering kali terbentur dengan kegiatan sekolah. Sarana dan prasarana selama ini masih belum memenuhi kebutuhan. Dalam pelaksanaannya, saat latihan sering kali apabila terjadi cedera pada atlet, tidak mendapatkan penanganan yang semestinya. Selama ini apabila terdapat atlet yang cedera, bantuan yang diberikan terbatas pada pijatan dan pemberian cream pengurang rasa nyeri. Terkadang apabila cedera cukup berat disarankan untuk ditangani oleh tukang pijat. Penanganan seperti itu dapat menyebabkan penyembuhan tidak maksimal, bahkan meninggalkan kecacatan. Hal ini dapat menyebabkan turunnya prestasi atlet. Keberadaan sarana dan prasarana penunjang untuk memberikan penanganan terhadap atlet yang mengalami cedera juga masih dirasakan minim. Selain itu, tidak adanya penyedia pelayanan kesehatan yang lebih tinggi yang bekerja sama dengan cabang olahraga tersebut juga menghalangi pemberian tindakan terhadap atlet yang mengalami cedera. Pelatih menyadari bahwa kemampuan dalam memberikan penanganan masih kurang. Selain itu, tidak adanya panduan dalam penatalaksanaan yang dapat dijadikan pedoman bagi pelatih. Pembinaan cabang olahraga pencak silat dilakukan oleh 8 orang pelatih. Pembinaan dilakukan di bawah IPSI (Ikatan Pencak Silat Indonesia) cabang Buleleng. Luasnya geografis wilayah kabupaten Buleleng dikatakan oleh pelatih menyebabkan sulit terlaksananya pembinaan yang terpusat. Banyak atlet yang bertempat tinggal jauh dari pusat kabupaten. Selain itu jadwal pelaksanaan pelatihan juga sering kali terbentur. Selama ini, pelaksanaan latihan dilakukan terpisah-pisah. Dalam pelaksanaan latihan dan pertandingan, sering kali terjadi cedera pada atlet. Namun penanganan yang diberikan masih berorientasi pada teknik tradisional (berobat ke dukun pijat). Dalam hal jumlah pelatih, baik bulutangkis maupun pencak silat masih dirasakan kurang. Rasio ideal antara pelatih dan atlet masih di bawah standar. Kurangnya jumlah pelatih tentu akan berdampak pada kualitas pembinaan yang diberikan. Selain jumlah yang kurang, pelatih sendiri menyebutkan bahwa honor yang didapatkan 2

7 sebagai pelatih dirasakan kurang. Tiap bulannya pealtih mendapatkan honor sekitar Rp ,00 dan dirapel tiap beberapa bulan. Berbagai permasalahan yang dialami oleh para pelatih tersebut tentunya akan mempengaruhi pembinaan atlet. Hal tersebut akan mengakibatkan menurunnya kualitas dan prestasi atlet. Oleh sebab itu, sangat diperlukan adanya usaha pengembangan dan peningkatan keterampilan pelatih agar upaya dapat meningkatkan prestasi olahraga kabupaten Buleleng. Berdasarkan analisis situasi tersebut di atas, terlihat adanya beberapa permasalahan yang dihadapi oleh pelatih cabang olahraga bulutangkis dan pencak silat di Kabupaten Buleleng antara lain: 1. Pelaksanaan latihan yang tidak sesuai jadwal. Jadwal latihan ditetapkan oleh pengurus cabang olahraga. Kondisi pelatih baik bulutangkis maupun pencak silat yang semuanya bekerja sebagai pegawai (PNS maupun karyawan swasta). Pelatih bulutangkis 3 orang PNS, 3 karyawan swasta, 1 wiraswasta. Pelatih pencak silat 5 orang PNS, 3 orang karyawan swasta. Atlet mayoritas siswa sekolah sering kali terbentur dengan kegiatan sekolah menyebabkan latihan tidak sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. Latihan hanya dapat difokuskan sore hari. 2. Sarana dan prasarana selama ini masih belum memenuhi kebutuhan. Tempat latihan untuk cabang olahraga bulutangkis hanya boleh dipergunakan pada jadwal tertentu saja. Untuk cabang olahraga pencak silat, tempat latihan masih bergantung pada perguruan asal atlet masing-masing. Sarana bola bulutangkis masih kurang, sehingga pelatih maupun atlet harus membeli sendiri. 3. Dalam penanganan cedera pada atlet, sering tidak mendapatkan penanganan yang semestinya. Selama ini apabila terdapat atlet yang cedera, bantuan yang diberikan terbatas pada pijatan dan pemberian cream pengurang rasa nyeri. Terkadang apabila cedera cukup berat disarankan untuk ditangani oleh tukang pijat. Pelatih bulutangkis maupun pencak silat tidak memiliki keterampilan 3

8 dalam penanganan cedera olahraga. Disebutkan bahwa selama ini tidak ada pedoman (prosedur operasional standar) yang dapat dijadikan pegangan oleh pelatih dalam memberikan penanganan cedera. 4. Sarana dan prasarana untuk penanganan cedera olahraga belum memadai. Di masing-masing tempat latihan tidak terdapat sarana penunjang dalam melakukan penanganan cedera olahraga. Tidak adanya akses bagi pelatih maupun atlet untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang lebih tinggi. 5. Honor pelatih dirasakan masih kurang, berkisar Rp ,00 tiap bulannya dan dirapel tiap beberapa bulan. Menyebabkan pelatih tidak hanya terfokus terhadap latihan yang diberikan kepada atletnya. Berdasarkan justifikasi pengusul bersama pelatih cabang olahraga bulutangkis dan pencak silat, maka persoalan prioritas yang disepakati untuk diselesaikan adalah mengenai keterampilan pelatih dalam memberikan penanganan cedera bagi atlet serta pengadaan sarana dan prasarana dalam memberikan penanganan cedera olahraga. 4

9 BAB 2 TARGET LUARAN Berdasarkan analisis situasi dan justifikasi masalah pengabdi dan mitra, adapun target luaran dari pengabdian ini adalah: 1. Pedoman penanganan cedera olahraga yang bersifat aplikatif bagi pelatih. 2. Keterampilan pelatih dalam memberikan penanganan cedera. 3. Pengadaan sarana dan prasarana dalam memberikan penanganan cedera olahraga. 4. Prosedur tetap (protap) penanganan cedera olahraga yang dilengkapi dengan alur rujukan ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi. Adapun rencana kegiatan dari masing-masing target luaran berdasarkan permasalahan yang disepakati adalah sebagai berikut: 1. Keterampilan pelatih dalam memberikan penanganan cedera bagi atlet a. Rencana kegiatan: i. Pelatihan dalam penyusunan prosedur operasional standar dalam penanganan cedera olahraga. ii. Pelatihan mengenai berbagai jenis cedera olahraga, cara mendiagnosa dan pemberian penanganan berdasarkan prosedur operasional standar. iii. Pelatihan mengenai teknik penyediaan sarana prasarana penunjang dalam penanganan cedera olahraga b. Target luaran: i. Pedoman penanganan cedera olahraga yang bersifat aplikatif bagi pelatih. ii. Keterampilan pelatih dalam memberikan penanganan cedera. iii. Prosedur tetap (protap) penanganan cedera olahraga yang dilengkapi dengan alur rujukan ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi. 2. Pengadaan sarana dan prasarana dalam memberikan penanganan cedera olahraga. a. Rencana kegiatan: 5

10 i. Pendampingan pelatih untuk mengadakan koordinasi dengan penyedia pelayanan kesehatan terdekat. b. Target luaran: i. Pengadaan sarana dan prasarana dalam memberikan penanganan cedera olahraga. 6

11 BAB 3 METODE PELAKSANAAN Pengabdian ini dilaksanakan dalam beberapa tahapan yang mengacu pada produk/target luaran yang diinginkan. Adapun metode yang digunakan adalah dengan pelatihan/penyuluhan bagi mitra (pelatih cabang olahraga bulutangkis dan pencak silat). Berikut adalah tabel mengenai rincian produk, rencana kerja, partisipasi mitra dan indicator keberhasilan pengabdian ini. Tabel 1. Rincian produk, rencana kerja, partisipasi mitra dan indikator keberhasilan No. Produk Rencana Kegiatan Partisipasi Mitra Pedoman penanganan cedera olahraga yang bersifat aplikatif bagi pelatih. Keterampilan pelatih dalam memberikan penanganan cedera. Identifikasi jenis-jenis cedera olahraga yang dapat terjadi pada cabang olahraga bulutangkis dan pencak silat. Penelusuran pustaka mengenai penanganan berbagai jenis cedera olahraga. Penyusunan pedoman penanganan cedera olahraga cabang bulutangkis dan pencak silat yang aplikatif Pendataan lokasi pelatih serta kesiapan dalam pelatihan. Sosialisasi pedoman penanganan cedera olahraga cabang bulutangkis dan pencak silat Sumber informasi mengenai jenis cedera olahraga yang sering terjadi Bersama dengan pengabdi menyusun pedoman sehingga dapat dimengerti oleh pelatih. Mitra sebagai peserta pelatihan dan memerikan feed back mengenai pedoman yang telah Indikator keberhasilan Tersusunnya pedoman penanganan cedera olahraga yang bersifat aplikatif bagi pelatih. 90% pelatih yang mengikuti pelatihan mendapatkan nilai minimal 85 7

12 Pelaksanaan pelatihan keterampilan pelatih dalam memberikan penanganan cedera olahraga. disusun. 3. Pengadaan sarana dalam memberikan penanganan cedera olahraga. Identifikasi sarana yang diperlukan dalam pemberian penanganan cedera olahraga. Pengadaan alat dan bahan yang diperlukan dalam tindakan saat menangani cedera olahraga pada atlet. Mitra ikut serta dalam pengadaan sarana dalam memberikan penanganan cedera olahraga. 75% pelatih dapat membuat alat dan bahan yang diperlukan dalam tindakan saat menangani cedera olahraga pada atlet. 4. Prosedur tetap (protap) penanganan cedera olahraga yang dilengkapi dengan alur rujukan ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi. Adanya koordinasi dan kerjasama dengan penyedia pelayanan kesehatan terdekat yang lebih tinggi. Pelatih ikut serta dalam penyusunan kerja sama dengan penyedia pelayanan kesehatan. 50% pelatih memiliki koordinasi dan kerjasama dengan penyedia pelayanan kesehatan terdekat yang lebih tinggi. Teknik pengumpulan data yang digunakan adalah melalui wawancara mendalam kepada pelatih mengenai keberadaan pembinaan atlet selama ini, permasalahan yang dihadapi, solusi yang diperlukan, hasil yang didapat dari pelaksanaan pengabdian serta saran-saran bagi pelaksanaan pengabdian selanjutnya. Analisis data hasil pengabdian adalah dengan teknik deskriptif. Diuraikan secara narasi perencanaan, pelaksanaan dan hasil dari pengabdian serta permasalahan yang dihadapi selama pelaksanaan kegiatan dan solusinya. 8

13 BAB 4 KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI 4.1 Kinerja Lembaga Pengabdian Pada Masyarakat Universitas Pendidikan Ganesha Universitas Pendidikan Ganesha memiliki sebuah lembaga yang khusus menangani pengabdian masyarakat yang dilakukan oleh dosen-dosen yaitu Lembaga Pengabdian Masyarakat (LPM). Pengabdian masyarakat yang dilaksanakan oleh LPM Universitas Pendidikan Ganesha, selama ini tidak hanya dilakukan atas dana DIPA Undiksha namun juga dari dana DIKTI yang pelaksanaannya dilakukan oleh setiap fakultas. Adapun pengabdian masyarakat yang didanai dari dana DIPA dan dana DIKTI selama tahun 2012 sebagai berikut : Tabel 2. Pelaksanaan Pengabdian Pada Masyarakat Lembaga Pengabdian Masyarakat Undiksha Tahun 2012 No. Unit Pelaksana DIPA (Frekuensi) DIKTI (Frekuensi) Fakultas MIPA Fakultas Ilmu Sosial Fakultas Teknik Kejuruan Fakultas Ilmu Pendidikan Fakultas Olah Raga & Kesehatan Fakultas Bahasa & Seni Perpustakaan Jumlah Sumber : LPM Undiksha,

14 4.2 Kepakaran Tim Pelaksana Tabel 3. Kepakaran Tim Pelaksana No Nama Tim Kompetensi Relevansi Skill Tim 1. dr. Ni Nyoman Mestri Agustini, S.Ked, M.Kes - Kedokteran Umum - S2 Kedokteran keluarga Memberikan dasar-dasar teoritis dan praktek mengenai cedera olahraga 2. dr. Ni Luh Kadek Alit Arsani, S.Ked, M.Biomed - Kedokteran Umum - S2 Ilmu Biomedik Memberikan dasar-dasar teoritis dan praktek mengenai cedera olahraga 3. Luh Putu Tuti Ariani, S.Pd, M.Fis - S1 Kepelatihan Olahraga - S2 Fisiologi Olahraga Memberikan dasar-dasar pelatihan olahraga dan teknik melatih yang benar untuk mengurangi kejadian cedera olahraga 10

15 BAB 5 HASIL YANG DICAPAI 5.1 Penyusunan Pedoman Penanganan Cedera Olahraga yang Bersifat Aplikatif bagi Pelatih Identifikasi jenis-jenis cedera olahraga yang dapat terjadi pada cabang olahraga bulutangkis dan pencak silat. Cedera olahraga dapat terjadi pada semua cabang olahraga. Pengidentifikasian jenis cedera olahraga pada cabang olahraga bulutangkis dan pencak silat terdapat beberapa perbedaan. Berdasarkan wawancara kepada pelatih serta observasi di lapangan yang dilakukan sejak tanggal 16 Juni 2014 selama 2 minggu, didapatkan data mengenai cedera olahraga sebagai berikut: a. Data jenis cedera yang sering terjadi pada olahraga bulutangkis Tabel 4. Cedera yang sering terjadi pada olahraga bulutangkis NO Nama Klub 1 Badminton Banyuatis Club (BBC) Lokasi Cedera yang tersering Lutut Otot perut 2 PBSI Buleleng Lutut Pergelangan kaki Bahu Pergelangan tangan 11 Jenis cedera Sprain ligament Kram otot perut Sprain ligament Dislokasi 3 BBC Lengan Articulasio humeri Lutut kanan Sprain ligament Strain otot Dislokasi 4 Garda Lengan Sprain ligament 5 BULBADM Lutut Pergelangan tangan 6 MKS Pergelangan kaki Otot betis Otot paha belakang perut 7 Kembar Lutut Pergelangan kaki Pergelangan tangan Sprain ligament Dislokasi Dislokasi Kram otot gastrognemeus Kram otot hamstring Kram perut Sprain ligament Strain otot Dislokasi

16 b. Data jenis cedera yang sering terjadi pada olahraga pencak silat Tabel 5. Cedera yang sering terjadi pada olahraga pencak silat No Nama Perguruan Lokasi Cedera Jenis cedera 1 Bakti Negara 1.Pergelangan kaki 2.Lutut 3.Tulang kering Sprain ligament Strain otot 2 Satria Muda 1.Persendian 2.Tulang kering 3.Pergelangan kaki 12 Sprain ligament Strain otot 3 Kompas 1.Pergelangan kaki 2.Lutut 3.Dada Sprain ligament Trauma tumpul dada Luka robek 4 Perisai Diri 1.Pergelangan kaki 2.Lutut 3.Jari 4.Dada Dislokasi Sprain ligamen Trauma tumpul dada Luka robek 5 Walet Putih 1.Pergelangan kaki 2.Lutut 3.Leher Dislokasi Sprain ligamen Dislokasi vertebra servikal Fraktur servikal 6 Teratai putih 1.Pergelangan kaki 2.Lutut 3.Leher Dislokasi Sprain ligamen Dislokasi vertebra servikal Fraktur servikal 7 Sitembak 1. Otot paha 2.Jari 3.Dada Kram otot hamstring Luka robek Trauma tumpul dada Hematoma 8 Bakti Negara Banjar 1.Pergelangan kaki 2.Jari 3.Lutut 4.Persendian Dislokasi Sprain ligament Luka robek Luka lecet 9 Pancadarma 1.Pergelangan kaki 2.Jari 3.Lutut 4.Persendian Dislokasi Sprain ligament Luka robek Luka lecet 10 Sinar sakti 1. Otot paha Kram otot hamstring

17 2. Jari 3.Dada 11 Putra Garuda 1.Pergelangan kaki 2.Dada 3.Jari 12 Setia Hati Teratai 1.Pergelangan kaki 2.Lutut 3.Jari 4.Dada Hematoma Luka robek Luka lecet Trauma tumpul Hematoma Luka robek Luka lecet Trauma tumpul Dislokasi Hematoma Luka robek Luka lecet Trauma tumpul Penelusuran pustaka mengenai penanganan berbagai jenis cedera olahraga. Penelusuran pustaka mengenai penanganan cedera olahraga dilakukan sebelum tahapan penyusunan pedoman penanganan cedera olahraga. kegiatan ini dilakukan pada bulan Mei 2014 hingga Juni Keterampilan penanganan cedera olahraga sangat penting dimiliki oleh para pelatih supaya bisa memberikan pertolongan pertama apabila atlet mengalami cedera saat latihan. Prinsip-prinsip penanganan cedera olahraga yang harus dipahami oleh pelatih adalah sebagai berikut. Pengobatan atau penanganan cedera olahraga dibagi menjadi 4 tahap yaitu: 1. Segera setelah terjadi cedera (0 jam-24 jam s.d. 36 jam) Tahap pengobatannya dengan metode RICE, yaitu: R Rest: diistirahatkan I Ice: didinginkan, kompres dingin C Compression: balut tekan E Elevation: ditinggikan Keterangan: A. Rest Dalam hal ini bagian yang cedera diistirahatkan sesegera mungkin sebab apabila tidak diistirahatkan akan memperparah cedera, bertambah nyeri, merangsang perdarahan sehingga menghambat penyembuhan. Bila terjadi cedera di tungkai 13

18 gunakan kruk untuk menghindari tumpuan pada tungkai yang cedera, untuk cedera di lengan dengan menggunakan splint. B. Ice : kompres dingin Tujuannya adalah untuk menghentikan perdarahan (menyempit, vasokonstriksi sehingga memperlambat aliran darah) dengan demikian ice mempunyai tujuan: 1. mengurangi perdarahan, menghentikan perdarahan 2. mengurangi pembengkakan 3. mengurangi rasa sakit. Pendinginan yang kita terapkan ini pengaruhnya kurang terhadap bagian yang dalam letaknya, karena jaringan-jaringan ikat serta kulit kita berfungsi sebagai isolator. Disamping itu pembuluh darah di kulit akan menyerap dingin sebelum dingin tadi sampai ke bagian dalam tubuh kita. Maka dari itu pengobatan bagian-bagian cedera dari bagian-bagian yang letaknya dalam, biasanya dikerjakan dengan kombinasi balut tekan dan pendinginan. C. Compression (balut tekan) Tujuannya: 1. Untuk mengurangi pembengkakan sebagai akibat perdarahan yang dihentikan oleh ikatan tadi. 2. Untuk mengurangi pergerakan. 3. Membatasi penumpukan darah, plasma dan meminimalkan pembengkakan disekitar cedera 4. Menggunakan elastic bandage sampai bengkak menghilang. 5. Membebat mulai dari distal ke arah cedera. Balut tekan adalah suatu ikatan yang terbuat dari bahan yang elastis. Bahan perbannya disebut elastis perban atau elastic bandage atau tensio krep atau bendabenda lain yang sejenis. Bahaya balut tekan adalah jika ikatan itu terlalu kencang, maka pembuluh darah arteri tidak bisa mengalirkan darah ke bagian distal ikatan. Hal 14

19 ini akan menyebabkan kematian dari jaringan-jaringan disebelah distal ikatan. Kita tahu bahwa ikatan itu terlalu kencang bila: 1. Denyut nadi bagian distal terhenti atau tidak terasa. 2. Cedera semakin membengkak. 3. Penderita semakin kesakitan. 4. Warna kulit pucat kebiru-biruan. D. Elevation Mengangkat bagian yang cedera lebih tinggi dari letak jantung. Tujuannya adalah supaya perdarahan berhenti dan pembengkakan segera dapat berkurang. Karena aliran darah arteri menjadi lambat (melawan gaya tarik bumi) sehingga perdarahan mudah berhenti. Sedangkan aliran vena menjadi lancar, sehingga pembengkakan berkurang. Dengan demikian hasil-hasil jaringan yang rusak akan lancar dibuang oleh aliran darah balik dan pembuluh limfe. Elevation juga dapat menurunkan tekanan hidro statis sehingga mengurangi penumpukan cairan (mengurangi bengkak dan nyeri). Cedera tungkai atas, letakkan tangan di dada menyilang, gunakan sling. Cedera tungkai bawah tinggikan dengan bantal. Pastikan tungkai berada di atas level pelvis. Hindari melakukan faktor HARM: 1. Heat perdarahan menjadi lebih banyak 2. Alkohol pembengkakan menjadi lebih berat 3. Running dapat menyebabkan cedera lebih parah 4. Massage dalam 72 jam pertama, karena dapat meningkatkan bengkak dan perdarahan 2. Setelah Cedera jam. Setelah dijelaskan tentang metode RICE pada tahap pertama, sekarang kita sampai pada pengobatan tahap kedua yaitu pemberian kompres panas atau heat treatment. Pemberian kompres panas dilakukan dalam waktu 24 sampai 36 jam 15

20 setelah cedera terjadi atau bagian yang cedera sudah hamper sembuh dan dapat digerakkan lagi (hampir normal). Tujuan heat treatment adalah mencerai beraikan traumatic effusion atau cairan plasma darah yang keluar dan masuk di sekitar tempat yang cedera, hingga mudah diangkut oleh pembuluh darah balik dan limfe selain itu mmperlancar proses penyembuhan dan mengurangi rasa sakit karena kejangnya otot atau kekakuan otot. Satu hal yang harus diperhatikan adalah bahwa kompres panas jangan sekali-kali diberikan pada waktu baru terjadi cedera. Hal ini akan menambah perdarahan serta pembengkakan. Pemberian kompres panas intervalnya menit, jadi seperti kompres dingin. Fisioterapinya berupa masase dan penyinaran dapat diterapkan pada tahap ini. 3. Jika Bagian Yang Cedera Dapat Digunakan Dan Hampir Normal. Tindakannya adalah membiasakan jaringan yang cedera tanpa mempergunakan alat bantu, misalnya tanpa decker atau balut tekan. Pada tahap ini masase masih dapat dilakukan untuk membantu proses penyembuhan. Otot-otot disekitar tempat cedera harus mulai dilatih, demikian juga gerakan-gerakan pada persendian, tentu saja latihan dimulai dari gerakan-gerakan yang mula-mula bersifat pasif, kemudian menjadi gerakan aktif. 4. Jika Bagian Yang Cedera Sudah Sembuh Dan Latihan Dapat Dimulai Bagian yang cedera kita persiapkan agar supaya kuat terhadap tekanantekanan dan tarikan-tarikan yang terdapat pada cabang olahraga si penderita tersebut. Memang kadang-kadang masih diperlukan adanya alat penguat seperti balut tekan untuk beberapa waktu lamanya. Latihan berat yang terprogram sudah dapat diterapkan. Penanganan cedera olahraga sangat tergantung pada jenis cederanya. Jenis cedera yang berbeda memerlukan penanganan yang berbeda pula. 16

21 5.1.3 Penyusunan pedoman penanganan cedera olahraga cabang bulutangkis dan pencak silat yang aplikatif Berdasarkan data jenis cedera yang sering terjadi pada cabang olahraga bulutangkis dan pencak silat serta penelusuran pustaka, maka dihasilkan draft pedoman penanganan cedera olahraga cabang bulutangkis dan pencak silat yang aplikatif bagi para pelatih. Draft tersebut kemudian dikomunikasikan kepada beberapa pelatih untuk mengetahui pemahaman awal pelatih terhadap pedoman tersebut. 5.2 Keterampilan pelatih dalam memberikan penanganan cedera Dalam mencapai luaran keterampilan pelatih memberikan penanganan cedera, beberapa tahapan kegiatan dilakukan, mulai dari pendataan klub dan perguruan, sosialisasi pedoman penanganan cedera olahraga yang akan dibuat serta kegiatan pelatihan yang dilakukan Pendataan lokasi pelatih serta kesiapan dalam pelatihan. Pendataan mengenai klub bulutangkis dan perguruan pencak silat di Kabupaten Buleleng dilakukan pada bulan Juni 2014 bersamaan dengan kegiatan observasi jenis cedera olahraga yang sering terjadi. Berikut adalah data mengenai klub dan perguruan tesebut. a. Klub Bulutangkis Tabel 6. Data Klub Bulutangkis NO Nama Klub Alamat Jumlah atlet 1 Badminton Banyuatis Club (BBC) 17 Nama Pelatih Banyuatis, seririt 17 atlet Komang Agus Budi 2 PBSI Buleleng Udayana, Singaraja 30 atlet 1. Ida bagus Ambara 2. Candra barata 3. De Se

22 4. I. B astawa 3 BBC Gerogak 35 atlet 1. Kayan Agus Ambara 2. Bobi 4 Garda Musi 21 atlet 1. Kayan Agus Ambara 2. Cening 5 BULBADM SPN Singaraja 25 atlet 1. Pande 2. Trumen 3. Leo 6 MKS Udayana, singaraja 50 atlet 1. I.B. astawa 2. De su 7 Kembar Seririt 20 atlet 1. Ngurah 2. kembar b. Perguruan Pencak Silat Tabel 7. Data Perguruan Pencak Silat No NAMA PERGURUAN ALAMAT JUMLAH ATLET NAMA PELATIH 1 Bakti Negara Gerogak 50 atlet 1.Wenten 2. Bani Purwani 2 Satria Muda Sukasada 70 atlet 1.Gede Suwiwa 3 Kompas Kayu putih Melaka 35 atlet Ida Bagus Purwanta 4 Perisai Diri Seririt 100 atlet Dewa Susastra 5 Walet Putih Kalibukbuk 42 atlet Buda 6 Teratai putih Sukasada singaraja 20 atlet Dewa 7 Sitembak Bubunan 30 atlet Eka 8 Bakti Negara Banjar Banjar 50 atlet Dewa Ayu Narayanti 9 Pancadarma Banjar tegal sgr 25 atlet Suarsanayasa 10 Sinar sakti Sambangan 15 atlet Darmada singaraja 11 Putra Garuda Anturan sgr 25 atlet Putu Suastika 12 Setia Hati Teratai Sawan sgr 40 atlet Gede 18

23 5.2.2 Sosialisasi pedoman penanganan cedera olahraga cabang bulutangkis dan pencak silat Penyampaian pedoman penanganan cedera olahraga cabang bulutangkis dan pencak silat yang aplikatif bagi para pelatih yang akan dilaksanakan pada saat pelatihan keterampilan. Sosialisasi ini sebelumnya dilakukan pada saat kunjungan ke klub dan perguruan pada bulan Juni 2014 agar pelatih dapat lebih mudah memahaminya Pelaksanaan pelatihan keterampilan pelatih dalam memberikan penanganan cedera olahraga. Pelatihan penanganan cedera olahraga bagi pelatih bulutangkis dan pencak silat se-kabupaten Buleleng, dilaksanakan selama 2 hari yaitu Hari Selasa-Rabu, 5-6 Agustus 2014, bertempat di Gedung Pertemuan KONI Buleleng, Kompleks GOR Buana Patra, Jalan Udayana Singaraja, Bali. Kegiatan ini dihadiri oleh 20 orang pelatih, dengan rincian 10 orang pelatih bulutangkis dan 10 orang pelatih pencak silat sesuai dengan jumlah undangan yang disebar dan berdasarkan data awal tentang keberadaan pelatih bulutangkis dan pencak silat (daftar hadir peserta terlampir). Narasumber dari kegiatan ini 2 orang dokter yaitu: dr. I.P. Adi Wibowo, S.Ked., M.Kes., dan dr. I Made Kusuma Wijaya, S.Ked., M.Kes. Kedua narasumber ini sudah pernah memdapatkan pelatihan penanganan cedera olahraga yang dilaksanankan oleh Kemenpora RI, jadi kedua narasumber sudah sangat menguasai teori dan praktek penanganan cedera olahraga, terlebih lagi kedua narasumber ini adalah dosen pada Fakultas Olahraga dan Kesehatan, yang sudah sangat akrab dengan dunia olahraga. Kegiatan pada hari pertama diawali oleh registrasi peserta, dan dilanjutkan dengan acara pembukaan. Kegisaatan ini juga dihadiri oleh para undangan yaitu: Ketua Harian Koni Kabupaten Buleleng selaku wakil dari KONI Buleleng, Ketua 19

24 Pengcab IPSI Bulelelng, dan Ketua LPM Undiksha. Bapak Ketua LPM Undiksha memberikan sambutannya dan sekaligus membuka kegiatan pelatihan ini. Setelah pembukaan dilanjutkan dengan pemberian pre-test dan setelah pretest dilanjutkan dengan penyajian materi oleh kedua narasumber (materi terlampir). Setelah penyajian materi dilanjutkan dengan diskusi dan tanya jawab. Tampak peserta pelatihan sangat antusias mengikuti sesi pelatihan ini, beberapa peserta mengajukan pertanyaan yang dengan antusias dijawab oleh kedua narasumber. Adapun beberapa pertanyaan yang diajukan oleh peserta: 1. Pertanyaan oleh Dewa Nyoman Suarsana (pelatih pencak silat): berapa idealnya seorang atlet menurunkan berat badannya? 2. Pertanyaaan oleh Gede Yuda Ananta Wijaya: Bagaimana dengan struktur tulang kaki yang berbentuk O atau X? 3. Pertanyaan oleh komang widiasa: Bagaimana penanganan pada atlet yang cedera hingga jatuh pingsan dan pengaruhnya masih terasa setelah beberapa hari? 4. Pertanyaan oleh Oka Sulatri: sering mengalami rasa sakit pada pergelangan kaki, apakah ini cedera? 5. Pertanyaan oleh Kayan Agus Widya Ambara: bagaimana mekanisme terjadinya pembengkakan oleh karena cedera olahraga? Kenapa RICE yang pertama diberikan? Dan setelah RICE apa tindakan selanjutnya?? Demikianlah beberapa pertanyaaan dari peserta pelatihan yang dijawab dengan antusias oleh kedua narasumber. Setelah sesi diskusi ini, kegiatan hari pertama diakhiri pada pukul wita. 20

25 Gambar 1. Persiapan pembukaan kegiatan Gambar 2. Ketua LPM Undiksha (tengah), Ketua Harian KONI 21

26 Gambar 3. Laporan Panitia Gambar 4. Sambutan Ketua LPM sekaligus membuka kegiatan. 22

27 Gambar 5. Penyajian materi oleh Narasumber 1 (dr. I.P.Adi Wibowo, S.Ked., M.Kes.) Gambar 6. Penyajian materi oleh narasumber 2. (dr. I Made Kusuma Wijaya, S.Ked., M.Kes.) 23

28 Gambar 7. Peserta mengajukan pertanyaan. Gambar 8 Peserta pelatihan (pelatih bulutangkis) mengajukan pertanyaan (hari I) 24

29 Kegiatan Pelatihan Cedera Olahraga Pada Hari Ke-2 (Rabu, 6 Agustus 2014) Kegiatan dimulai pada pukul 9 pagi dengan materi kegiatan, pemberian keterampilan bagi para peserta pelatihan tentang cara melakukan terapi RICE pada cedera olahraga. Dilakukan dengan metode pemutaran video tentang penanganan cedera olahraga, contoh cara melakukan yang dilakukan oleh narasumber, dan selanjutnya peserta mempraktekan sendiri, dimana peserta ada yang berlaku sebagai penolong dan pasien, dan sebaliknya, dengan tetap dipandu oleh narasumber. Bahanbahan pelatihan semua disiapkan oleh TIM IBM. Disini nampak peserta pelatihan masih banyak yang belum tahu manfaat pemberian kompres es, dan bagaimana melakukannya, dan juga cara melakukan bebat tekan menggunakan elastic bandage. Setelah semua peserta merasa cukup, maka kegiatan pelatihan diakhiri dengan pemberian post tes. Kegiatan ini diakhiri pada pukul wita. Berdasarkan hasil pre tes dan post tes yang telah diberikan, terdapat peningkatan yang signifikan. Pada pre tes, seluruh peserta mendapatkan nilai di bawah 85. Sedangkan pada post test didapatkan nilai peserta 90% mendapatkan nilai minimal 85. Gambar 9 Peserta pelatihan praktek menggunakan elastic bandage (hari II) 25

30 Gambar 10 Peserta pelatihan praktek menggunakan elastic bandage 5.3 Pengadaan sarana dalam memberikan penanganan cedera olahraga Identifikasi sarana dan prasarana yang diperlukan dalam pemberian penanganan cedera olahraga. 26

31 Berdasarkan penelusuran pustaka, dalam penanganan masing-masing jenis cedera olahraga memerlukan sarana dan prasarana yang berbeda. Adapun sarana dan prasarana untuk masing-masing jenis cedera tersebut adalah sebagai berikut: a. Cedera pada cabang olahraga bulutangkis Tabel 8. Sarana Penanganan Cedera pada cabang olahraga bulutangkis No. Jenis cedera Sarana dan prasarana 1. Sprain ligament Ice pack, chlor etil spray, elastic bandage 2. Kram otot perut Oksigen 3. Dislokasi Ice pack, chlor etil spray, elastic bandage, spalk 4. Strain otot Ice pack, chlor etil spray, elastic bandage 5. Kram otot Chlor etil spray gastrognemeus 6. Kram otot hamstring Chlor etil spray 7. Strain otot Ice pack, chlor etil spray, elastic bandage b. Cedera pada cabang olahraga pencak silat Tabel 9. Sarana Penanganan Cedera pada cabang olahraga pencak silat No. Jenis cedera Sarana dan prasarana 1. Sprain ligament Ice pack, chlor etil spray, elastic bandage 2. Strain otot Ice pack, chlor etil spray, elastic bandage 3. Trauma tumpul dada Oksigen 4. Luka robek Antiseptik 5. Dislokasi sendi Ice pack, chlor etil spray, elastic bandage, spalk ankle 6. Dislokasi sendi lutut Ice pack, chlor etil spray, elastic bandage, spalk 7. Kram otot hamstring Chlor etil spray 8. Hematoma Ice pack 9. Luka lecet Antiseptik 27

32 5.3.2 Pengadaan alat dan bahan yang diperlukan dalam tindakan saat menangani cedera olahraga pada atlet. Adapun alat-alat yang diperlukan untuk penanganan cedera olahraga pada pencak silat dan bulu tangkis, antara lain: 1. Spalk 2. Elastic bandage 3. NaCl 0,9% 4. Gaas steril 5. Betadine Persiapan pengadaan sarana penanganan cedera olahraga yang dipergunakan dalam pengabdian ini dilakukan beberapa tahap pada bulan Juli dan Agustus 2014 karena banyaknya alat yang diperlukan. Gambar 11. Sarana Penanganan Cedera Olahraga 28

33 Gambar 12. Sarana Penanganan Cedera Olahraga Pada pelaksanaan kegiatan hari kedua, dilakukan pelatihan keterampilan pelatih dalam menangani cedera olahraga. berdasarkan pengamatan yang dilakukan, didapatkan bahwa 75% pelatih dapat menentukan dan membuat alat dan bahan yang diperlukan dalam tindakan saat menangani cedera olahraga pada atlet. 5.4 Prosedur tetap (protap) penanganan cedera olahraga yang dilengkapi dengan alur rujukan ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi Prosedur penanganan cedera olahraga pada atlet dapat dilakukan oleh pelatih sendiri dengan bekal keterampilan yang sudah dimiliki. Pada beberapa kasus penanganan cedera tidak dapat dilakukan oleh pelatih, maka selanjutnya dirujuk ke pelayanan kesehatan terdekat. Adapun yang menjadi rujukan pertama adalah Puskesmas yang paling dekat dengan lokasi klub atau perguruan silat. Penyampaian mengenai alur perujukan ini dilaksanakan setelah kegiatan pelatihan (5 dan 6 agustus 2014) serta 29

34 nantinya pada saat pendampingan mitra. Sesuai dengan lokasi klub bulutangkis dan perguruan pencak silat, Puskesmas terdekat adalah seperti yang terdapat pada tabel di bawah. Tabel 10. Lokasi Klub Cabang Olahraga Bulutangkis dan Puskesmas terdekat No. Nama Klub Alamat Puskesmas terdekat 1 Badminton Banyuatis Banyuatis, seririt Puskesmas Seririt 2 Club (BBC) 2 PBSI Buleleng Udayana, Singaraja Puskesmas Buleleng 1 3 BBC Gerogak Puskesmas Gerokgak 4 Garda Musi Puskesmas Gerokgak 5 BULBADM SPN Singaraja Puskesmas Buleleng 1 6 MKS Udayana, singaraja Puskesmas Buleleng 1 7 Kembar Seririt Puskesmas Seririt 1 Tabel 11. Lokasi Cabang Olahraga Pencak Silat dan Puskesmas terdekat No NAMA PERGURUAN ALAMAT Puskesmas Terdekat 1 Bakti Negara Gerogak Puskesmas Gerokgak 2 Satria Muda Sukasada Puskesmas Buleleng 3 3 Kompas Kayu putih Melaka Puskesmas Buleleng 2 4 Perisai Diri Seririt Puskesmas Seririt 1 5 Walet Putih Kalibukbuk Puskesmas Buleleng 2 6 Teratai putih Sukasada singaraja Puskesmas Buleleng 3 7 Sitembak Bubunan Puskesmas Sawan 1 8 Bakti Negara Banjar Banjar Puskesmas Banjar 2 9 Pancadarma Banjar tegal sgr Puskesmas Buleleng 1 10 Sinar sakti Sambangan singaraja Puskesmas Buleleng 1 11 Putra Garuda Anturan sgr Puskesmas Buleleng 2 12 Setia Hati Teratai Sawan sgr Puskesmas Sawan 1 Berikut adalah beberapa gambar Puskesmas yang menjadi rujukan apabila terjadi cedera pada atlet saat melakukan latihan. 30

35 Gambar 13. Puskesmas Kecamatan Tejakula 2 31

36 Gambar 14. Puskesmas Banjar I Gambar 15. UGD Puskesmas Banjar I 32

37 Gambar 16 Puskesmas Buleleng I Apabila tidak dapat ditangani di tingkat pelayanan kesehatan primer (Puskesmas), maka dilanjutkan ke tingkat yang lebih tinggi, yaitu rumah sakit. Adapun rumah sakit yang menjadi rujukan adalah RSUD Buleleng yang berlokasi di jalan Ngurah Rai Singajara. 33

38 Gambar 17 Unit Gawat Darurat RSUD Buleleng Gambar 18 Unit Gawat Darurat RSUD Buleleng 34

39 Bagan 1. Alur penganan cedera olahraga Atlet Cedera Penanganan pertama oleh pelatih Dapat tertangani dgn baik Belum dapat tertangani Sembuh Dirujuk ke Puskesmas terdekat Penanganan tingkat Puskesmas Dapat tertangani dgn baik Belum dapat tertangani Dirujuk ke RSUD Buleleng Setelah kegiatan pengabdian ini terlaksana, lebih dari 50% pelatih memiliki akses dan alur rujukan ke tingkat pelayanan kesehatan pertama yaitu Puskesmas dan juga tingkat pelayanan kesehatan lanjut yaitu RSUD Buleleng. Dengan adanya alur rujukan ini, pelatih dapat dengan lebih baik memberikan penanganan terhadap atletnya yang mengalami cedera olahraga. 5.5 Pendampingan Pelatih dalam Penanganan Cedera Olahraga di Lapangan dan dalam Alur Penanganan Cedera Lanjutan Kegiatan pendampingan untuk memantau dan evaluasi keterampilan pelatih dalam mengaplikasikan penanganan cedera olahraga serta pemanfaatan pelayanan kesehatan yang menjadi alur rujukan penanganan cedera lanjut. Pendampingan dilakukan melalui beberapa kegiatan, baik secara langsung maupun tidak langsung. Kegiatan pendampingan secara langsung dilakukan pada minggu keempat Agustus 35

40 2014. Pelaksana melakukan pengamatan dan evaluasi secara langsung aplikasi keterampilan penanganan cedera. Disertai dengan evaluasi masalah yang ada dan solusinya. Berikut adalah beberapa foto yang diambil saat pendampingan: Gambar 19 Suasana Latihan di Klub BBC 36

41 Gambar 20. Salah satu atlet mengalami cedera saat latihan Gambar 21. Pelatih memberi pertolongan dengan melakukan compression dengan elastic bandage lalu tim IBM melakukan pendampingan saat pelatih melakukan pertolongan terhadap cedera olahraga 37

42 Gambar 22. Suasana latihan klub Pencak Silat Kompas Gambar 23. TIM IbM melakukan pendampingan pada saat salah satu atlet mengalami cedera pada sendi siku 38

43 Gambar 24. TIM IbM melakukan pendampingan saat salah atlet mengalami cedera pada tulang kering Selain pendampingan secara langsung, juga dilakukan pendampingan secara tidak langsung. Pendampingan tersebut dilakukan saat tidak latihan. Kunjungan tidak langsung ke klub bulutangkis/perguruan pencak silat untuk mengetahui data kejadian cedera olahraga yang terjadi pada atlet saat latihan dan penanganan yang telah diberikan oleh pelatih serta evaluasi masalah yang ada dan solusinya. Komunikasi dengan pelatih juga dilakukan melalui kontak telepon kepada pelatih mengenai kejadian cedera olahraga serta penanganan yang telah diberikan disertai evaluasi masalah yang ada dan solusinya. Selama pendampingan yang telah dilaksanakan, pelatih baik cabang olahraga bulutangkis ataupun pencak silat sudah dapat memberikan penanganan cedera olahraga kepada atlet yang mengalami cedera. Adapun permasalahan yang muncul adalah terdapat beberapa pelatih yang belum dapat melakukan tindakan penanganan dengan fasih. Hal tersebut diatasi dengan melakukan pendampingan secara kontinu. 39

44 Selain itu, sarana yang diberikan dari program pengabdian ini dirasakan masih kurang oleh pelatih karena sudah terpakai sebelumnya. Untuk itu diperlukan tindak lanjut pengadaan sarana melalui pengadaan oleh klub atau perguruan masing-masing yang disesuaikan dengan contoh yang telah diberikan. 40

45 BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan Berdasarkan hasil kegiatan IPTEKS bagi masyarakat ini, dapat ditarik beberapa kesimpulan, yaitu: 1. Pedoman penanganan cedera olahraga yang bersifat aplikatif bagi pelatih yang dihasilkan dari kegiatan ini bermanfaat bagi para pelatih. 2. Pelatih cabang olahraga bulutangkis dan pencak silat yang telah mengikuti pelatihan ini telah memiliki keterampilan yang memadai untuk memberikan penanganan cedera olahraga pada kasus-kasus yang sederhana. 3. Pelatih cabang olahraga bulutangkis dan pencak silat yang telah mengikuti pelatihan ini telah memiliki kemampuan untuk menentukan alat dan bahan yang diperlukan dalam tindakan saat menangani cedera olahraga pada atlet. 4. Pelatih yang telah mengikuti pelatihan ini memiliki koordinasi dan kerjasama dengan penyedia pelayanan kesehatan Puskesmas terdekat dan mengetahui alur rujukan untuk ke pelayanan kesehatan yang lebih tinggi. 6.2 Saran 1. Perlu adanya kegiatan pengabdian yang mengarah mengenai penanganan cedera olahraga bagi cabang olahraga lainnya. 2. Pelatihan penanganan cedera olahraga juga perlu diberikan kepada atlet guna meningkatkan pemahaman dan keterampilannya. 41

46 DAFTAR PUSTAKA Astawa, Putu Cedra Olahraga Aspek Bantuan Hidup Dasar dan Pertolongan Pertama. Makalah. Disampaikan Pada Pelatihan Rehabilitasi Medik Cedera Olahraga. Rumah Sakit Sanglah. Denpasar. C.K. Giam, K.C. Teh Ilmu Kedokteran Olahraga. Alih Bahasa: Hartono Satmoko. Jakarta. Binarupa Aksara. Hardianto Wibowo Pencegahan dan Penatalaksanaan Cedera Olahraga. Jakarta. EGC. James Wilson., MacDonald., Colin Fergusson Cedera Olahraga. Alih Bahasa: Gustav Anantamuller. Penerbit ARCAN. Jakarta. Kemenpora, Kumpulan Makalah Lokakarya Cidera Olahraga. Jakarta. Paul M. Taylor., Diane K Taylor Mencegah dan Mengatasi Cedera Olahraga. Alih Bahasa: Jamal Khabib. Jakarta. Rajagrafindo Persada. Widana I Ketut Mekanisme Kontraksi Otot Dalam pencegahan Cedera Olahraga.Makalah. Disampaikan Pada Pelatihan Rehabilitasi Medik Cedera Olahraga. Rumah Sakit Sanglah. Denpasar. 42

47 43

48 44

49 45

50 46

51 47

52 48

53 49

54 50

55 51

56 52

57 53

58 54

59 55

60 56

61 57