Daftar Rumah Sakit/Klinik Rujukan uk Kami (Khusus di Indonesia)

Transkripsi

1 Daftar Rumah Sakit/Klinik Rujukan uk Kami (Khusus di Indonesia) i Selamat datang di daftar Rumah Sakit/Klinik rujukan Kami di Indonesia! Berikut ini daftar Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami, khusus di Indonesia, untuk semua Pelayanan dan semua Kelas. Jika Anda tidak yakin akan layanan apa saja yang bisa Anda gunakan secara non-tunai, silahkan Anda periksa kembali polis Anda atau hubungi HRD tempat Anda bekerja. Jika Anda menginginkan rincian dari Rumah Sakit/Klinik rujukan Kami yang lain, Anda dapat membuka daftar "All Providers " di website Kami Ini i adalah daftar f r jaringan j a kami untuk u Indonesia i Only, All l Services, S r i All A Classes a. Layanan Medis yang disediakan oleh masing-masing Rumah Sakit/Klinik dapat dilihat dalam daftar dengan tanda (seperti terlihat di bawah). Perhatikan juga apakah pelayanan tersebut bisa Anda dapatkan karena jenis pelayanan yang bisa diterima tergantung pada manfaat yang tercantum dalam polis asuransi yang Anda miliki atau pada perjanjian Perusahaan Anda. Jika Anda memiliki pertanyaan seputar daftar ini atau jika Anda mengalami masalah dengan layanan-layanan Rumah Sakit/Klinik Rujukan tersebut, silahkan menghubungi nomor Customer Service yang tertera di belakang kartu peserta Anda atau hubungi Kami di (021) Kami akan selalu memperluas jaringan Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami untuk melayani Klien Kami. Perubahan atau penambahan Rumah Sakit/ Klinik Rujukan Kami dapat Anda lihat di website Kami: Singkatan yang a g digunakan g n adalah a sebagai b g berikut: i u RI = Pelayanan e Rawat Inap n p MA = Pelayanan Persalinan a RJ J = Pelayanan a Rawat t Jalan l GD = Pelayanan e Gigi Dasar GK = Pelayanan a Gigi Kompleks e Opt t = Pelayanan a Optikal t MCU = Pelayanan y Medical l Check Up Nama Fasilitasl Tipe Alamata TeleponT epon R I MA R J GDD G K Opt MCU INDONESIAIA State/Province: Bali Denpasar RS Aricanti Jl. Raya Mas, Ubud Bali Royal Hospital Jl. Tantular No. 6 RS Bangli Medica Canti Jl. LC Subak Aya Bebalang Bangli RS Bhakti Rahayu Denpasar Jl. Gatot Subroto II/II RS Kasih Ibu Denpasar Jl. Teuku Umar 120, Denpasar RSU Kasih Ibu Kedonganan Bali Jl. Uluwatu No. 69 A, Kedongan - Kuta (0361) (0361) (0366) (0361) (0361) (0361) RS Prima Medika Denpasar Jl. P. Serangan No.9 X RSIA Puri Bunda Denpasar Jl. Gatot Subroto VI/19, Denpasar Siloam Hospitals Bali Jl. Sunset Road No. 818, Kuta, Bali RSU Surya Husadha Denpasar Jl. P. Serangan 7, Denpasar RSU Surya Husadha Ubung Jl. Cokroaminoto No 356, Denpasar RSU Manuaba Denpasar Jl. Cokroaminoto No. 28 (0361) (0361) (0361) (0361) (0361) (0361) , Singaraja RSU Grehosadha Parama Sidhi Singaraja Jl. Ahmad Yani No. 117 A, Baktiseraga - Singaraja (0362) 32701, RSU Kertha Usada Singaraja Jl. Cendrawasih No 5, Singaraja - Bali (0362) 26277, State/Province: Banten Cilegon RS Krakatau Medika Banten Jl. Semang Raya, Cilegon (0254) Page 1 of 12

2 Rangkas Bitung RS Misi Lebak Rangkasbitung Jl. Multatuli No. 41 Rangkasbitung Serang RS Kencana Serang Jl. A. Yani No. 21 RS Sari Asih Serang Jl. Jend. Sudirman (Pintu Tol Serang Timur) No. 38, Penancangan, Cipocok, Serang (0252) (0254) (0254) State/Province: Banten Tangerang RS Aminah Tangerang Jl. HOS Cokroaminoto (Ciledug Raya) No. 4A, Kreo Selatan - Larangan RS An-Nisa Tangerang Jl. Gatot Subroto No. 96 KM. 3, Cibodas RS Ariya Medika Tangerang Jl. Industri Raya I Blok A No. 1-10, Jatake RS Asshobirin Tangerang Jl. Raya Serpong KM. 11, Pondok Jagung RS Awal Bros Tangerang Jl. MH Thamrin No. 3 Cikokol Bethsaida Hospital District Tivolli No. 1, Kawasan il-lago, Jl. Boulevard Gading Serpong, Serpong Tangerang RSU Bhakti Asih Tangerang Jl. Rd. Saleh No. 10, Karang Tengah Raya RS Bhineka Bakti Husada Tangerang Eka Hospital BSD Central Business District Lot IX, BSD, Lengkong Gudang RS Ichsan Medical Centre (IMC) Bintaro Jl. Cabe Raya No. 17, Pondok Cabe Ciputat Jl. Raya Jombang No. 56, Bintaro Sektor IX RSIA Keluarga Kita Banten Jl. Raya PLP Curug No. 4 Km 8, Curug Mayapada Hospital Jl.Honoris Raya Kav 6, Kota Modern RS Medika BSD Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom. II A No. 7, BSD, Tangerang RS Melati Tangerang Jl. Merdeka No. 92 RSU Mulya Banten Jl. KH. Hasyim Ashari No. 18, Sudimara, Pinang RS Omni Alam Sutera Jl. Alam Sutera Boulevard Kav. 25, Serpong RS Paramita Tangerang Kawasan Industri CCM Kav. FL -8, Jl. Raya Serang KM. 28.5, Balaraja RS Permata Pamulang Jl.Raya Siliwangi No.1A, Pamulang, Tangerang Selatan RS QADR Tangerang Komp. Islamic Village, Desa Kelapa Dua PO Box 492 RS Sari Asih Ciledug Jl. HOS. cokroaminoto No. 38, Ciledug RS Sari Asih Ciputat Jl Otista Sasak Tinggi No 3 Ciputat, Tangerang Selatan RS Sari Asih Karawaci Jl. Imam Bonjol no 38, Karawaci RSU Sari Asih Sangiang Banten Jl. Moh. Toha (Jl. Raya Mauk) KM. 3.5 Siloam Hospitals Lippo Village Jl. Siloam No.6, Lippo Karawaci 1600, Tangerang RS Syarif Hidayatullah Tangerang Jl.Ir.H Juanda No.95, Ciputat RS Usada Insani Tangerang Jl. KH. Hasyim Ashari 24, Tangerang RS Dinda Tangerang Jl. Galuh No. 2 Kel. Jatiuwung Kec. Cibodas RS Hermina Tangerang Jl. KS Tubun No. 10, Kelurahan Pasar Baru RS Premier Bintaro Jl. MH Thamrin Blok B3 No.1, Sektor 7, Bintaro Jaya (021) (021) (021) , (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) State/Province: Bengkulu RS Rafflesia Bengkulu Jl. Mahoni No. 10 (0736) State/Province: Jakarta State/Province: Jakarta Jakarta Barat RS Bhakti Mulia Jl. Aipda KS Tubun No. 79 (021) Page 2 of 12

3 RS Jakarta Eye Center Kedoya Jalan Terusan Arjuna Utara No. 1, Kedoya RS Medika Permata Hijau Jl.Raya Kebayoran Lama, No. 64 RS Pelni Petamburan JL AIP II KS Tubun RS Pondok Indah Puri Indah Jl. Puri Indah Raya Blok S-2, Kembangan Selatan RS Puri Mandiri Kedoya Jl. Raya Kedoya No. 2 Kebon Jeruk RS Royal Taruma Jl. Daan Mogot No. 34, Grogol Siloam Hospitals Kebon Jeruk Jl Raya Pejuangan Kav.08, Kebon Jeruk RS Hermina Daan Mogot Jl. Kintamani Raya No.2 Kawasan Daan Mogot Jakarta Pusat RS (YPR) Yayasan Panti Raharja "SAWO" Jl. Sawo No RS Abdi Waluyo JL. HOS. Cokrominoto 33, Menteng RSIA Evasari Maternity & Children Jl. Rawamangun No RS Jakarta Eye Centre - Menteng RS Khusus Bedah SS Medika Salemba Jl. Cik Ditiro NO. 46, Menteng Jl. Salemba I No. 11 RS Khusus THT Bedah "Proklamasi" Jl. Proklamasi 43 RS Menteng Mitra Afia Jl. Kali Pasir No.9, Cikini RS MH. Thamrin Internasional Salemba Jl.Salemba Tengah RS Pertamina Jaya Jl. Jend. A.Yani No.2, By Pass RSIA YPK Mandiri Jl. Gereja Theresia 22 (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) Jakarta Selatan RS Agung Manggarai Jl. Sultan Agung No.67, Manggarai RSB Asih Kebayoran Baru Maternity Only Hospital Jl. Panglima Polim I No.34, Kebayoran Baru RS Asri Duren Tiga Jak-Sel Jl. Duren Tiga Raya No. 20 RS Dr. Suyoto Bintaro Jl. RC. Veteran No.178 Bintaro RS Gandaria Kebayoran Baru Jl. Gandaria Tengah II/6, Kebayoran Baru RS Jakarta Jl. Jend Sudirman Kav.49 RSIA Kemang Medical Care Maternity & Children Jl. Ampera Raya No.34, Ragunan RS Khusus THT & Bedah Ciranjang Jl. Ciranjang No.20&22, Kebayoran Baru RS Pondok Indah Jl. Metro Duta Kav.UE, Pondok Indah RS Prikasih Pondok Labu Jl. RS Fatmawati No. 74, Pondok Labu Sahid Sahirman Memorial Hospital Jl. Jend. Sudirman No. 86 Siloam Hospitals (SHTB) Jl. RA Kartini No. 8 Cilandak RSIA Tambak Maternity & Children Jl. Tambak No. 18, Manggarai RS Tebet MT Haryono Jl. Letjen MT. Haryono No. 8 RS Tria Dipa Pancoran Jl Raya Pasar Minggu No.3A, Pancoran RS Zahirah Jagakarsa Jl. Sirsak No. 21, Jagakarsa Brawijaya Women&Children Hospital Jl. Taman Brawijaya No. 1, Cipete Utara MRCCC Siloam Hospitals Semanggi Jl. Gamisun Dalam Kav. 2-3, karet Semanggi-Setiabudi RS Pusat Pertamina Kebayoran Baru Jl. Kyai Maja No.43, Kebayoran Baru RSIA Yadika Kebayoran Lama Maternity & Children Jl. Ciputat Raya No.5 Kebayoran Lama RS Medistra Jl. Gatot Subroto Kav. 59 (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) State/Province: Jakarta Jakarta Timur RSIA Bunda Aliyah Pondok Bambu RS Dharma Nugraha Rawamangun RS Fakultas Kedokteran UKI Cawang Maternity & Children Jl. Pahlawan Revolusi No. 100, Pondok Bambu Jl. Balai Pustaka Baru, No. 19, Rawamangun Jl. Sutoyo - Cawang RS Islam Jakarta Timur JL. Raya Pondok Kopi RS Khusus Jantung Binawaluya Jl. TB. Simatupang No. 71 RS Mediros Jl. Perintis Kemerdekaan, Kav. 149 RS Omni Medical Center Pulomas Jl. Pulomas Barat VI. RS Premier Jatinegara Jl. Raya Jatinegara Timur, No (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) Page 3 of 12

4 RS Rawamangun Jl. Balai Pustaka Raya No.29-31, Rawamangun RSIA Resti Mulya Jl. Komarudin Raya No. 5, Penggilingan (021) (021) RSIA SamMarie Basra Maternity & Children Jl. Basuki Rachmat No. 31 Pondok Bambu, Duren Sawit, Jakarta Timur RS Harapan Bunda Jakarta Jl. Raya Bogor Km. 22 RSIA Hermina Jatinegara Maternity & Children Jl. Raya Jatinegara Barat, No. 126 RS Yadika Pondok Bambu Jl. Pahlawan Revolusi No.47, Pondok Bambu Jakarta Utara RS Atmajaya Jl. Pluit Raya No. 2 RS Mitra Keluarga Kelapa Gading Jl. Bukit Gading Raya, Kav. 2 Kelapa Gading RS Mitra Kemayoran Jl. Landasan Pacu Timur, Kemayoran RS Pantai Indah Kapuk Jl. Pantai Indah Utara, Pluit RS Port Medical Center Jl. Enggano No. 10, Tanjung Priok RS Puri Medika Jakarta Jl. Sungai Bambu Raya 5, Tanjung Priok RS Satya Negara Jl. Agung Utara Raya, Blok A No.1 RS Royal Progress Jl. Danau Sunter Utara Paradise I (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) State/Province: Jambi Siloam Hospitals Jambi Jl. Soekarno Hatta Pal Merah RS St. Theresia Jambi Jl. Dr. Sutomo No.19 (0741) (0741) State/Province: Jawa Barat Bandung RS Advent Bandung Jl. Cihampelas No.161 RS Al Islam Bandung Jl. Sukarno Hatta No.644 RS Immanuel Bandung Jl. Kopo No 161 RS Kebon Jati, Bandung Jln. Kebonjati No. 152 RSIA Limijati Maternity & Children Jl. LL. RE Martadinata No Melinda Hospital Bandung Maternity & Children Jl. Pajajaran 46 Bandung RS Muhammadiyah Bandung Jl. KH. Ahmad Dahlan No.53 RSU Pindad Bandung Jl.Jend. Gatot Subroto, No. 517 Santosa Bandung Internasional Hospital Jl. Kebonjati No. 38 RSIA Hermina Pasteur-Bandung Maternity & Children Jl. dr. Djundjunan No. 107 Banjar RS Mitra Idaman Banjar Jl. Sudiro W no 57, Banjar (022) (022) (022) (022) (022) (022) , (022) (022) (022) (022) (0265) State/Province: Jawa Barat Bekasi RSIA Amanda Cikarang Jl. Raya Industri No. 36, Cikarang Utara (021) RS Amanda Serang Jl. Serang No. 83, Cikarang Selatan RS Ananda Bekasi Jl. Sultan Agung No.173 RSU Anna Bekasi Jl. Pekayon Raya No. 36 RSIA Anna Medika Maternity & Children Jl. Raya Perjuangan No. 45, Harapan Baru RS Annisa Bekasi Jl. Cikarang Baru No.31, Lemah Abang RS Awal Bros Bekasi Jl. KH. Noer Ali Kav , Kalimalang RSIA Bella Bekasi Maternity & Children Jl. Ir H Juanda No 141 RS Bhakti Husada Cikarang Jl. RE. Martadinata, Cikarang RS Bhakti Kartini Bekasi Jl. RA. Kartini No.1 Margahayu RS Budi Lestari Jl. KH Noer Ali No.2, Depan Perumnas II RS Citra Harapan Jl. Raya Harapan Indah Kaw. Sentra Niaga No. 3-5, Harapan Indah, Medan Satria RS dr. Sander B Jl. KH. Dewantara No. 33 Pilar, Cikarang Utara RS Graha Juanda Jl. Ir. H. Juanda No. 326 (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) / 909 (021) (021) / Page 4 of 12

5 RS Harapan Keluarga Jababeka Jl. Kasuari Raya Kav. 1A&B, Kota Jababeka, Cikarang Baru RS Hermina Galaxy Jl. Gardenia Raya Blok BA. I No. 11, Grand Galaxy City RS Hosana Medika Bekasi Jl. Pramuka No. 12 RT 004/002, Kel Sepanjang Jaya, Kec Rawa Lumbu RS Hosana Medika Lippo Cikarang Ruko Thamrin Blok C No.3, Lippo Cikarang RSIA Kartika Husada Maternity & Children Jl.Raya Setu Burangkeng RT.01/06, Setu RSU Kartika Husada Bekasi Jl. Raya Mangun jaya, Kp. Rukem Tambun RS Karya Medika Jl.Raya Imam Bonjol No. 9B, Cikarang Barat RS Medirossa Jl. Industri Tegal Gede, Cikarang Selatan RS Mekar Sari Jl. Mekar Sari No.1 RS Mitra Keluarga Cikarang Jl. Industri Raya - Lemah Abang, Cikarang RSIA Mitra Medika Cikarang Barat Maternity & Children Kp. Kamurang Rt.01, RW 01. Sebelah Selatan kawasan industri MM 2100, Jl. Jatiwangi, DS.Cikedokan, Kec Cikarang Barat. RS Permata Bekasi Jl. Legenda Raya No. 9 Mustika Jaya RS Permata Bunda Cibitung J. Gramapuri I Blok CI No. 8-10, Perumahan Gramapuri, Taman sari, Wanasari Cibitung RS Permata Keluarga Lippo Cikarang RS Rawa Lumbu Jl. Dasa Darma No , Rawa lumbu RS Sentosa Jl. M.H. Thamrin Kav. 129, Lippo Cikarang Jl. Pahlawan No. 60, Duren Jaya RS Sentra Medika Cikarang Jl. Ry Ind Pasirgombong, Jababeka- Cikarang Siloam Hospitals Cikarang Jl. MH. Thamrin Kav. 105, Lippo Cikarang RS St. Elisabeth Bekasi Jl. Raya Narogong No. 202, Kemang Pratama, Bojong Rawalumbu RSB Taman Harapan Baru Maternity Only Hospital Jl. Taman Harapan Baru Raya R-1 No.20, Kel. Pejuang, Kec. Medan Satria RS Taman Harapan Baru Kaliabang RSIA Yayasan Karya Medika II Maternity & Children Jl. Hasanuddin No.63, Tambun RS Hermina Grand Wisata- Tambun,Bekasi JL. Kaliabang Tengah RT.004/ RW 23 Bekasi Barat Jl. Festival Boulevard Blok J AI No. 1, Lambang Sari Tambun Selatan RS Mitra Keluarga Bekasi Barat Jl. Jend Ahmad Yani RS Mitra Keluarga Bekasi Timur Jl. Pengasinan Margahayu (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) / (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) State/Province: Jawa Barat Bogor RS Bina Husada Cibinong Jl. May.Oking Jajaatmaja, Cibinong RS Bogor Medical Center Jl. Pajajaran Indah V No. 97 RSIA Citra Insani Bogor Maternity & Children Jl. Raya Parung No.242 Lebakwangi, Pemagarsari RS Islam Bogor Jl. Perdana Raya No. 22 RSIA Mary Cileungsi Hijau Jl. Ry Narogong Km. 21, Cileungsi RS MH Thamrin Cileungsi Jl. Raya Narogong KM.16 Limus Nunggal, Cileungsi RS PMI Bogor Jl. Raya Pajajaran, PO. Box 59 RS Sentra Medika Cibinong Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja No. 9, Cibinong Ciamis RSU Permata Bunda Ciamis Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri No. 1 Ciamis Cibubur RS Meilia Cibubur Jl. Alternatif Cibubur, Cileungsi Km. 1 RS Permata Cibubur Jl. Alternatif Cibubur-Cileungsi No.6A Cikampek RS Karya Husada Cikampek Jl. Jend. A. Yani No. 98, Cikampek (021) (0251) (0251) (0251) (021) (021) (0251) (021) (0265) (021) (021) (0264) Page 5 of 12

6 Cimahi RS Mitra Kasih Cimahi Jl. Raya Cibabat No. 341 (022) Cirebon RS Mitra Plumbon Cirebon Jl. Raya Plumbon KM. 11 RS Pelabuhan Cirebon Jl. Sisingamangaraja No. 45 RS Pertamina Cirebon Jl. Patra Raya Klayan RS Putera Bahagia Cirebon Jl. Ciremei Raya No. 114, Perumnas RSU Sumber Kasih Cirebon Maternity & Children Jl. Siliwangi 135 Depok RSIA Graha Permata Ibu Jl. KHM. Usman No. 168, Kukusan RS Harapan Depok Jl. Pemuda No.10 RSIA Hasanah Graha Afiah Depok Jl. Raden Saleh No. 42 RS Mitra Keluarga Depok Jl. Margonda Raya, Pancoranmas RS Sentra Medika Cisalak Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak RSIA Tumbuh Kembang Depok Maternity & Children Jl Raya Bogor Km. 31 No.23, Pal Sigunung - Cimanggis RS Hermina Depok Maternity & Children Jl. Raya Siliwangi No. 50, Pancoran Mas RS Puri Cinere Jl. Maribaya Blok F2, Cinere-Sawangan Karawang RSU AQMA Kerawang Jln. Raya Ciselang, Cikampek Utara RS Bayukarta Karawang Jl. Kertabumi No 44 RS Dewi Sri Karawang Jl. Arief Rahman Hakim, No. 1A RS Islam Karawang Jl. Pangkal Perjuangan KM. 2 (By-Pass) (0231) (0231) (0231) (0231) / (0231) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (021) (0264) (0267) (0267) (0267) RS Lamaran Medical Centre Jl. Syech Quro No. 14, Lamaran Palumbonsari RS Proklamasi Rengasdengklok Jl. Raya Rengasdengklok, Km.2 Purwakarta RS Efarina Etaham Purwakarta Jl. Bungur Sari No. 1 (0267) (0267) (0264) State/Province: Jawa Barat Subang RS II PTPN VIII Subang Jl. Otto Iskandardinata No. 1 Sukabumi RS Betha Medika Jl. Raya Cisaat No. 595 RS Islam Assyifa Sukabumi Jl. Jend. Sudirman No. 3 RS Hermina Sukabumi Jl. Raya Sukaraja Sumedang RS Pakuwon Sumedang Jln. Raden Dewi Sartika No. 17 Tasikmalaya RS Jasa Kartini Tasikmalaya Jln. Otto Iskandardinata No. 15 RSU Permata Bunda Tasikmalaya Jl. Brigjen HR Wasita Kusumah no. 1 Indihiang, Tasikmalaya RS TMC Tasikmalaya Jl. H.Z Mustofa No 310 Tasikmalaya (0260 ) (0266) (0266) (0266) (0261) (0265) (0265) (0265) State/Province: Jawa Tengah Cepu RS PKU Muhammadiyah Cepu Jl. Ronggolawe No. 137 (0296) Cilacap RS Islam Fatimah Cilacap Jl. Ir. Juanda 20 (0282) Gombong RS Palang Biru Gombong Jl. Kartini no 37 Klaten RS Islam Klaten Jl. Raya Yogya Solo Km 2 Kudus RS Mardi Rahayu Kudus Jl. R. Agil Kusumadiya, No. 110 Magelang RS Harapan Magelang Jl. P Senopati No. 11 (0287) (0272) (0291) (0293) Page 6 of 12

7 Pati Keluarga Sehat Hospital Jl. P. Sudirman No. 9, Margorejo Pekalongan RS Islam PKU Muhammadiyah Pekajangan Jl. Raya Ambokembang 42-44, Kedungwuni RS Siti Khodijah Pekalongan Jl. Bandung Pekalongan Pemalang RSU Santa Maria Pemalang Jl. Pemuda No. 24 Purwodadi RS Panti Rahayu Purwodadi Jl. R Suprapto 06 Purwokerto RS Ananda Purwokerto Jl. Pemuda No. 30 RSU Bunda Purwokerto Jl. Pramuka 249 (0295) (0285) (0285) / (0284) (0292) (0281) (0281) State/Province: Jawa Tengah Salatiga RSU Ananda Salatiga Jl. Ki Penjawi 7 RSU Puri Asih Salatiga Jl. Jendral Sudirman No. 169 Semarang RS Banyumanik Semarang Jl. Bina Remaja 61 RS Islam Sultan Agung Semarang Jl. Raya Kaligawe Km. 4 RS Ken Saras Semarang Jl Raya Soekarno Hatta KM 29,, Bergas - Kab Semarang RS Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang Jl. Dr. Cipto No. 50 RS Panti Wilasa Citarum Jl. Citarum No. 98 RS Permata Medika Semarang Jl. Mr. Moch Ichsan 93-97, Ngaliyan RS Qolbu Insan Mulia (QIM) Batang Jl. Urip Sumoharjo, Sambong-Batang RS Roemani Muhammadiyah Semarang RS Telogoredjo Semarang Jl. KH. Ahmad Dahlan RS Hermina Pandanaran - Semarang Jl. Wonodri No. 22 Jl.Pandanaran No.24 RS St. Elisabeth Semarang Jl. Kawi No. 1 Solo RS Dr. Oen Solo Baru Komp. Perumahan Solo Baru, Kec.Grogol. Kab. Sukoharjo Sukoharjo RS Nirmala Suri Sukoharjo Jl. Raya Solo Sukoharjo, Km. 9 Surakarta RS Dr. Oen Surakarta Jl. Brigjen Katamso No. 55, Surakarta RS Islam Surakarta (YARSIS) Jl. Jend. A. Yani Pabelan, Surakarta RS Kasih Ibu Surakarta Jl. Slamet Riyadi 404, Surakarta Tegal RS Islam Harapan Anda Tegal Jl. Ababil No.42, Tegal RS Mitra Keluarga Tegal Jl. Sipelem No.4, Kemandungan Tegal RSIA Pala Raya Tegal Jl. Pala Raya No. 11 A, Mejasem Temanggung RS Ngesti Waluyo Temanggung Jl. Parakan, Kab. Temanggung RS PKU Muhammadiyah Temanggung Jl. Raya Kedu KM. 2, Kalisat (0298) (0298) (024) (024) (024) (024) (024) (024) (0285) (024) (024) (024) (024) (0271) (0271) (0271) (0271) (0271) (0283) (0283) (0283) / (0293) (0293) State/Province: Jawa Timur Banyuwangi RS Al Huda Banyuwangi Jl. Diponegoro No. 65, Genteng RS Islam Fatimah Banyuwangi Jl. Jember No.25, Kabat - Banyuwangi RS Yasmin Banyuwangi Jl. Letkol Istiqlal No Bojonegoro RS Muhammadiyah Sumberrejo Jl Raya No 1193 Sumberrejo - Bojonegoro RS Aisyiyah Bojonegoro Jl. KH. Hasyim Asy'ari No. 17 (0333) (0333) (0333) (0353) (0353) , Page 7 of 12

8 Gresik RS Denisa Gresik Jl Dr Wahidin Sudiro Husodo No 736 RS Petrokimia Gresik Jl. Jendral Ahmad Yani No. 69 RS Semen Gresik Jl. RA. Kartini No. 280 (031) (031) , (031) State/Province: Jawa Timur Jember RS Bina Sehat Jember Jl. Jaya Negara No. 7 RSU Kaliwates Jember Jl. Diah Pitaloka No. 1 RS Perkebunan / PTPN X Jember Jl. Bedadung No 2 Jombang RSU Dr. Moedjito Dwidjosiswojo Jombang Jl. Hayam Wuruk 09 Jombang Jawa Timur RSIA Muslimat Jombang Maternity & Children Jl. Urip Sumoharjo No. 34 Kediri RSU Aura Syifa Kediri Jl Joyoboyo No 42 Diopo RS Baptis Kediri Kotak Pos 1, Jl Brigjen Pol IBH Pranoto RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri Jl. A. Yani No. 25, Pare Lumajang RS Wijaya Kusuma Lumajang Jl. A. Yani No. 149 Madiun RS Islam Siti Aisyah Madiun Jl. Mayjend Sungkono No. 38 RS Santa Clara Madiun Jl. Biliton No. 15 Madura RS Larasati Madura Jl. Mandilaras No. 74, Pamekasan Malang RS Baptis Batu Jl. Raya Tlekung No. 1 Junrejo, Batu RS Islam Aisyiyah Malang Jl. Sulawesi 16 RS Islam Malang Jl. Mayjen Haryono 139 RSU Lavalette Malang Jl. W.R. Supratman No. 10 RS Manu Husada Malang Hospital IPD Only Jl. Sultan Agung No. 12 RS Marsudi Waluyo Singosari Jl. Raya Mondoroko Km.9 RS Panti Nirmala Jl. Kebalen Wetan No.8 RSIA Puri Malang Jl. Taman Slamet No. 20 Malang Jawa Timur RS Wava Husada Jl. Panglima Sudirman 99 A, Kepanjen RSIA Hermina Tangkubanprahu- Malang Maternity & Children Jl. Tangkuban Perahu No. 33 Mojokerto RS Emma Mojokerto Jl. Raya Ijen No. 67 RS Gatoel Mojokerto Jl. R. Wijaya 56 Mojokerto RS Islam Arofah Mojosari Jl. Gajah Mada No. 1 Mojosari RS Kartini Mojosari Jl. Airlangga 137 Mojosari RS Reksa Waluya Jl. Mojopahit No.442 Mojokerto RS Sidowaras Mojokerto Jl. Raya Pasar Sawahan KM.10 Pasuruan RS Islam Masyithoh Bangil Jl. A. Yani No. 6, Bangil Probolinggo RS Dharma Husada Probolinggo Jl. Soekarno Hatta No. 10 (0331) (0331) (0331) (0321) (0321) / (0354) (0354) (0354) / (0334) (0351) (0351) (0324) (0341) (0341) (0341) (0341) (0341) (0341) (0341) (0341) (0341) / 806 (0341) (0321) (0321) (0321) (0321) (0321) (0321) (0343) (0335) State/Province: Jawa Timur Sidoarjo RS AB SOERYA Sidoarjo Jl. Raya Kalijaten 11-15, Taman Sepanjang RS Anwar Medika Sidoarjo Semawut Balongbendo, Sidoarjo RS Delta Surya Jl. Pahlawan No.9 RS Mitra Keluarga Waru Jl. Jend S Parman No. 8 Waru RS Siti Khodijah Sepanjang Jl. Pahlawan 260 Sepanjang (031) (031) (031) (031) (031) Page 8 of 12

9 Surabaya RS Adi Husada Undaan Wetan SURABAYA Jl. Undaan Wetan No RS Bedah Bisturi Surabaya Jalan Raya Manyar No 9 RS Bhakti Rahayu Surabaya Jl. Ketintang Madya I/16 RS Darmo Surabaya Jl. Raya Darmo 90 RS Husada Utama Surabaya Jl. Prof. Dr. Moestopo No RS Islam A.Yani Surabaya Jl. Jend. A. Yani No. 2-4 RS Islam Darus Syifa Jln Raya Benowo 05 Surabaya, Jawa Timur RS Islam Jemursari Surabaya Jl. Raya Jemur Sari No RS Katolik Vincentius A Paulo/RKZ Surabaya Jl. Diponegoro 51 RS Mitra Keluarga Surabaya Jl. Satelit Indah II, Darmo Satelit Surabaya RS Muji Rahayu Jl. Manukan Wetan 68-68A RS Premier Surabaya Jl. Nginden Intan Brt Bl.B RS Pura Raharja Surabaya Jl. Pucang Adi Surabaya RSU Wijaya Surabaya Jln Raya Menganti 398, Jln Raya Menganti 398 RS William Booth Surabaya Jl. Diponegoro, No 34 RS Onkologi Surabaya Galaxi Bumi Permai Blok A-2 No. 7 RS PHC Surabaya Jl. Prapat Kurung Selatan No. 1, Tanjung Perak RS Wiyung Sejahtera Jl. Karangan PDAM 1-3 Siloam Hospitals Surabaya Jl. Raya Gubeng No. 70, Surabaya Tuban RS Medika Mulia Tuban JL. MOJOPAHIT 699 TUBAN RS NU Tuban Jl. Letda Sucipto 211 Tuban (031) (031) , (031) (031) (031) (031) (031) , (031) (031) (031) (031) (031) (031) (031) , (031) (031) (031) (031) (031) (0356) / (0356) / (0356) ext 126 State/Province: Kalimantan Barat Ketapang RS Fatima Ketapang Jl Jend Sudirman No 27 (0534) Pontianak RSIA Anugerah Bunda Khatulistiwa Pontianak Jl. A. Yani I (0561) Singkawang RSU Harapan Bersama Jl. P Belitung No. 61 RS Vincentius Singkawang Jl. Pangeran Diponegoro No. 5 (0562) (0562) State/Province: Kalimantan Selatan Tanjung RS Pertamina Tanjung Jl. Gas Murung Pudak (0526) State/Province: Kalimantan Tengah State/Province: Kalimantan Tengah Palangka Raya RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya Jl RTA Milono Km 2,5 Palangkaraya (0536) State/Province: Kalimantan Timur Balikpapan RS Balikpapan Baru Jl. MT. Haryono, Komp. Balikpapan Baru, Blok A-3A No 7-9 RS Harapan Mulia Balikpapan Jl. Wiluyo Puspoyudo No RSIA Permata Hati Balikpapan Maternity & Children Jl. Imam Bonjol No. 01, Balikpapan RS Pertamina Balikpapan Jl. Jend Sudirman No.1 RS Restu Ibu Balikpapan Jl. A. Yani No. 85 Siloam Hospitals Balikpapan Jl. M.T Haryono No.9 Ring Road Balikpapan (0542) (0542) (0542) (0542) (0542) (0542) Page 9 of 12

10 Samarinda RS Dirgahayu Samarinda JL. Gunung Merbabu No.40 RS Haji Darjad Samarinda Hospital IPD Only Jl. Dahlia No. 4 Sangatta RSU Meloy Sangatta Jl. Yos Sudarso II No. 101 RS Sangatta Occupational Health Centre (SOHC) Jl. Yos Sudarso IV, No. 1 Tarakan Pertamedika Hospital Tarakan (PHT) Jl. Mulawarman No. 14 (0541) (0541) (0549) (0549) (0551) State/Province: Kepulauan Riau Batam RS Awal Bros Batam Jl. Gajah Mada Kav. I RS Santa Elisabeth Batam Jln. Anggrek Blok II (0778) (0778) State/Province: Lampung Bandar Lampung RS Mitra Husada Pringsewu Lampung RS Urip Sumoharjo Bandar Lampung Jl. A Yani No. 14, Pringsewu Jl. Urip Sumoharjo No. 200, Sukarame RS Advent Bandar Lampung Jl. Teuku Umar No. 48 RS Immanuel Way Halim Jl. Soekarno-Hatta, Tromol Pos I, Bandar Lampung (0729) (0721) (0721) (0721) State/Province: Maluku Ambon RS Bhakti Rahayu Ambon Jl. A. Yani (Belakang RRI) (0911) State/Province: Nanggroe Aceh Darussalam Banda Aceh RSU Bulan Sabit Merah Indonesia Jl. Sultan Malikul Saleh, Lamlagang (0651) State/Province: Nanggroe Aceh Darussalam Lhokseumawe RSU Kasih Ibu Lhokseumawe Jl. Merdeka No. 17 Simpang Blang (0645) State/Province: Nusa Tenggara Barat Mataram RS Biomedika Mataram Jl. Bung Karno No 143 RS Harapan Keluarga Mataram Jl Ahmad Yani No 9 (0370) (0370) State/Province: Papua Barat Sorong RS Pertamina Sorong Jl. A. Yani No.13, Sorong (0951) State/Province: Riau Duri RS Permata Hati Duri Jl. Jend. Sudirman No.37 Duri RS Thursina Duri Jl. Hang Tuah No. 93, Riau (0765) (0765) Pekanbaru RS Awal Bros Pekanbaru Jl. Jend. Sudirman no.117 RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru Jl. Melati No. 60, Pekanbaru RS Pekanbaru Medical Centre Jl. Lembaga Pemasyarakatan, Pekanbaru RS Santa Maria Pekanbaru Jl. Jend. Ahmad Yani No.68, Pekanbaru (0761) (0761) (0761) (0761) RS Syafira Pekanbaru Jl. Jend Sudirman No Eka Hospital Pekanbaru Jl. Soekarno Hatta Km.6,5 (0761) (0761) Page 10 of 12

11 State/Province: Sulawesi Selatan Makassar RS Awal Bros Makasar Jl Jend Urip Sumoharjo No.43 Makassar Siloam Hospitals Makasar Jl. Metro Tanjung Bunga Kav 9, Makassar RS TK. II Pelamonia Makasar Jl. Jend. Sudirman No. 27, Makassar RS Grestelina Makassar Jl. Letjend Hertasning Raya (0411) (0411) (0411) (0411) State/Province: Sulawesi Tengah Palu RS Woodward Palu Jl. L.H. Woodward no.1 (0451) State/Province: Sulawesi Tenggara Kendari RS St. Anna Kendari Jl Dr. Moh Hatta No 65A (0401) State/Province: Sulawesi Utara State/Province: Sulawesi Utara Manado RS Advent Manado Jl. 14 Februari No. 1 Teling Atas RS Islam Sitti Maryam Jl. Pegiden Raya no. 53, Tuminting RS Pancaran Kasih Jl. Sam Ratulangi XIII, Manado Siloam Hospital Manado Jl Sam Ratulangi no 22 Wenang, Manado (0431) / (0431) (0431) (0431) / 80 State/Province: Sumatera Barat Padang RS Islam Ibnu Sina Padang Jl. Gajah Mada, Gunung Pangilun RS Islam Siti Rahmah Padang Jl. Raya By Pass KM 15 RS Khusus Bedah Ropanasuri Padang Jl. Aur No. 8 RS Selaguri Padang Jl. Jend. Ahmad Yani No. 26, Padang RS Yos Sudarso Padang Jl. Situjuh No.1 (0751) (0751) (0751) (0751) (0751) State/Province: Sumatera Selatan Palembang RS Islam Siti Khadijah Palembang Jl. Demang Lebar Daun, Pakjo RS R.K. Charitas Palembang Jl. Jend. Sudirman No.1054 Prabumulih RS AR Bunda Prabumulih Jl. Angkatan 45 RS Pertamina Prabumulih Jl. Kesehatan No.100, Komperta (0711) (0711) (0713) (0713) State/Province: Sumatera Utara Berastagi RS Efarina Etaham Berastagi Jalan Jamin Ginting No 1 Desa Raya Berastagi Kabupaten Karo Binjai RSU Artha Medika Binjai Jl. Samanhudi No. 22 RS Latersia Binjai Jl. Soekarno Hatta KM. 18, No. 451 Deli Serdang RSU Theotokos JL. Besar Namorambe No Desa Deli Tua Kecamatan Namorambe Kabupaten Deli Serdang Kabanjahe RSU Ester Kabanjahe Jl. Veteran No. 21, Kabanjahe, Kab. Karo (0628) , (061) (061) (061) / (0628) Page 11 of 12

12 State/Province: Sumatera Utara Medan RS Advent Medan Jl. Gatot Subroto KM. 4, Medan - Binjai RSU Bidadari Binjai Jl. Perintis kemerdekaan No. 174 A, Kebun Lada Binjai RSU Bunda Thamrin Medan Jl. Sei Batanghari No RS Columbia Asia Medan Jl. Listrik No. 6 RS Islam Malahayati Jl. Diponegoro No. 2 RS Martha Friska Multatuli jl.multatuli Kompleks Taman Multatuli Indah No.1 Medan RSU Mitra Sejati Medan JL. AH. NASUTION NO. 7, PANGKALAN MASYUR Murni Teguh Memorial Hospital Medan Jl. Jawa No. 2 Simpang jalan Veteran Medan RS Santa Elisabeth Medan Jl. H. Misbah No. 7 RSU Sarah Medan Jl. Baja Raya No. 10 RS Sari Mutiara Medan Jl. Kapten Muslim No.79 RSIA Stella Maris Medan Maternity & Children Jl Samanhudi No. 20 RSU Materna Medan Jl. Teuku Umar No RSU Prof. Dr. Boloni Medan Jl. Mongonsidi No. 11 (061) (061) (061) / (061) (061) (061) (061) (061) (061) (061) (061) (061) (061) (061) Pematang Siantar RS Vita Insani Medan Jl Merdeka 329, PO BOX 182, Pematang Siantar Pematangsiantar RS Horas Insani PematangSiantar Jl. Medan Km. 2,5, Pematang Siantar (0622) (0622) State/Province: Yogyakarta Jogja International Hospital Jl. Ring Road Utara No. 160 RS Ludira Husada Tama Jogjakarta Jl. Wiratama No.4, Tegalrejo RSU Nur Hidayah Bantul Jl Imogiri Timur km 11,5 Blawong, Daerah Istimewa Jogjakarta RS Panti Nugroho Jl. Kaliurang Km. 17, Pakem RS Panti Rini Yogyakarta Jl. Solo Km. 12,5, Kalasan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Jl. KH Ahmad Dahlan No. 20 (0274) (0274) (0274) (0274) (0274) (0274) RS St. Elizabeth Bantul Jl. Ganjuran, Sumber Mulya, Bantul RS Panti Rapih Yogyakarta Jl. Cik Ditiro No. 30 (0274) (0274) Jika Anda menginginkan Rumah Sakit/Klinik lainnya agar ditambahkan dalam daftar Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami, mohon kirimkan fax kepada Kami di (021) atau kirimkan kepada Tim Kami di Provider.Services@medilum.com. Kami selalu bersedia untuk menambah Rumah Sakit/Klinik berkualitas dalam daftar Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami, terutama ketika Kami tidak memiliki alternatif Rumah Sakit/Klinik rujukan lain yang tersedia. Memiliki e Masalah? a? Jika Anda atau pegawai Anda mendapatkan masalah dalam mendapatkan pelayanan kesehatan di salah satu Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami, maka hubungi Customer Service Hotline Anda segera. Nomor Hotline tertera di belakang kartu peserta Anda. Jika Anda menghubungi Kami saat Anda berada di Rumah Sakit/Klinik yang terdaftar dalam Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami, maka Kami dapat segera membantu Anda. Anda juga dapat mengirimkan kepada Kami di Provider.Services@medilum.com dan Kami akan dapat menginvestigasi setiap masalah yang Anda dapatkan di Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami. Mohon diingat, untuk memudahkan Kami dalam proses komunikasi dengan Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami, Kami membutuhkan tanggal, jam, tempat, dan nama petugas kesehatan yang berhubungan dengan permasalahan Anda. Mungkin petugas tersebut adalah Resepsionis baru yang ada di tempat penerimaan pasien yang membutuhkan training tambahan - agar Kami dapat bekerjasama dengan Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami untuk menyediakan pelayanan terbaik bagi Anda, Kami membutuhkan sebanyak mungkin informasi dari Anda mengenai masalah yang Anda temui di Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami. Jangan lupa untuk menginformasikan kepada Kami mengenai semua permasalahan yang Anda dapatkan dari berbagai praktek medis maupun perawatan yang Anda jalankan. diterbitkan pada : 23 Aug 2013, 04:25:34 PM Page 12 of 12 Network Listing - ECC-MANULIFE T LT PT JLT GESA Plaza PP 4th Floor Jl. TB Simatupang No. 57 Pasar Rebo, Jakarta Timur Indonesia Telephone Fax: Customer.Service@medilum.com Maximizing Service, Minimizing Risk Health Benefits Administration & Risk Management