Kode Nasabah Client Code

Transkripsi

1 FORMULIR APLIKASI PEMBUKAAN REKENING INVESTOR (PERORANGAN) INDIVIDUAL INVESTOR ACCOUNT OPENING APPLICATION FORM Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda pada kotak pilihan Please fill in with with block letters and mark in the box Kode Nasabah Client Code CIF Baru /New CIF No CIF *) CIF Number CIF Lama / Existing CIF No Rekening di BNI / BNI Account Number *) Baru / New Daftar Internet Banking? Sign Up for Internet Banking? Ya Tidak Yes No No SID *) SID Number No Sub Rekening Efek *) Securities Account Number Rek. Yang ada Existing Account *) diisi oleh petugas Filled by the officer A DATA PEMOHON / APPLICANT DATA. Nama Depan First Name :... Nama Tengah Middle Name :... Nama Belakang Last Name :... (Isi Nama sesuai Kartu Identitas / Fill Name as stated in the ID) Nama Alias (jika ada) Alias Name (if any) :... Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Sex : Male Female Status Pernikahan Menikah Lajang Janda/Duda Marital Status : Married Single Widow/Widower Tempat/Tanggal Lahir :.... Place/Date of Birth Nama Gadis Ibu Kandung Mother s Maiden Name :... Tanda pengenal KTP Paspor Identity : ID Card Passport ID Number Berlaku s/d Expiry Date : Tempat Diterbitkan Place of Issuance Kewarganegaraan Nationality : WNI KITAS/KITAP Temporary Residence Visa :..... WNA *), Asal : Native Country Kepemilikan Kekayaan / Asset Owner Milik Sendiri / Myself Perwakilan/Representing Other Party Agama Islam Kristen Katolik Religion : Moslem Christian Catholic Buddha Hindu Kong Hu Cu Buddhist Hindu Kong Hu Cu Lainnya / Others :.. NPWP Ada Tidak Ada Tax ID Number : Possess Not Possess Seumur Hidup / Valid for life *)dilampirkan Paspor & KITAS Passport & KITAS attached Alamat (sesuai tanda pengenal) Address as stated in ID Card Terkini Present Residence Address : (fotokopi terlampir / copy attached) : RT / RW / Village : Sub-District : City :... Zip Code Province :... Country :... Status Tempat Tinggal / Ownership of Residence : Milik Sendiri Own House Milik Keluarga Family Owned House Rumah Dinas Official Residence No. Telpon Fax Number : No. HP Cell Phone : B. Milik Sendiri Dijaminkan Own House Used as Collateral Sewa / Kontrak Rented House :... LATAR BELAKANG PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND SD SMP SMA / Sederajat Elementary Junior High Senior High School D3 S1 S2 S3 Academy Degree Master Doctoral Lain-lain, jelaskan Others,please specify :.... C. LATAR BELAKANG PEKERJAAN / OCCUPATIONAL BACKGROUND Pelajar/Mahasiswa Pegawai Swasta Pensiunan Student Private Employee Retiree Ibu Rumah Tangga Pegawai Negeri Guru Housewife Civil Employee Teacher Pengusaha Entrepeneur TNI / Polisi Army / Police Lainnya Others / 7

2 D INFORMASI PEKERJAAN / OCCUPATIONAL INFORMATION.. Nama.. Tempat Bekerja Name of Working Place :... Alamat Tempat Bekerja Address of Working Place :... City :..... Zip Code Province : Country :... Bidang Usaha Line of Business : Jabatan Pekerjaan Job Position :... Lama Bekerja Tahun Bulan Length of Employment : Years Months No. Telp Fax Number : Jumlah Penghasilan Per Bulan / Monthly Income < Rp Rp < Rp Rp < Rp Rp < Rp Rp < Rp Rp Frekuensi Penghasilan / Income Frequency Harian / Daily Mingguan / Weekly Bulanan / Monthly Jumlah Penghasilan Per Tahun / Annual Income < Rp Rp < Rp Rp < Rp Rp < Rp Rp < Rp Rp Jumlah Kekayaan Bersih / Net Worth < Rp Rp < Rp Rp < Rp Rp < Rp Rp < Rp Rp E INFORMASI AHLI WARIS / HEIR INFORMATION.. Nama Ahli Waris Hubungan... Heir Name :... Relationship :... Residence Address :... No. Telp... RT / RW / Village :... Sub-District :... City :... Zip Code Province :... Country :... F. DATA SUAMI ATAU ISTRI / SPOUSE DATA Nama Suami atau Istri Spouse Name :... Residence Address : RT / RW / Village :... Sub-District :... City :... Zip Code Province :... Country :... Tempat/Tanggal Lahir :... Place/Date of Birth Kewarganegaraan Nationality : WNI WNA, Asal/Native Country... :... Tanda pengenal Identity : KTP Paspor ID Card Passport KITAS/KITAP Temporary Permit ID Number Berlaku s/d Expiry Date : Tempat Diterbitkan Place of Issuance No. Telp No. HP Cell Phone : Seumur Hidup / Valid for life :... 2 / 7

3 G. DATA PEKERJAAN SUAMI ATAU ISTRI / SPOUSE OCCUPATION DATA Karyawan/Employee Wiraswasta/Self Employee Profesional/Professional Lain-Lain/Others Jabatan Pekerjaan Job Position :... Lama Bekerja Tahun Bulan Length of Employment : Years Months Nama Perusahaan Tempat Bekerja Company Working Place :... Bidang Usaha Line of Business :..... Alamat Perusahaan Company / Institution Address :... City :... Zip Code Jumlah Penghasilan Per Tahun / Annual Income < Rp Rp < Rp Rp < Rp Rp < Rp Rp < Rp Rp Province :... Country : No. Telp Fax Number : H. INFORMASI PEMILIK MANFAAT / BENEFICIAL OWNER INFORMATION Nama Lengkap Full Name :... Hubungan Hukum dengan Nasabah Relationship with the Customer :... Tempat/Tanggal Lahir :... Place/Date of Birth Kewarganegaraan Nationality : WNI WNA, Asal/Native Country... Residence Address : RT / RW / Village :... Sub-District :... City :... Zip Code Province :... Country :... Jumlah Penghasilan Per Bulan / Monthly Income < Rp Rp < Rp Rp < Rp Rp < Rp Rp < Rp Rp Tanda pengenal Identity : KTP Paspor ID Card Passport KITAS/KITAP Temporary Permit ID Number Berlaku s/d Expiry Date : Tempat Diterbitkan Place of Issuance Pekerjaan Occupation : Karyawan/Employee Wiraswasta/Self Employee Seumur Hidup / Valid for life :... Profesional/Professional Lain-Lain 3 / 7

4 I. SUMBER PENGHASILAN / SOURCE OF INCOME Gaji Hasil Usaha Bunga Bank Hasil Undian Hibah dari Orangtua atau Anak Hasil Investasi Salary Business Profit Bank Interest Lottery Grant from Parent or children Proceed of investment Warisan Uang Pensiun Deposito Pinjaman Hibah dari pasangan Modal Heritage Pensiun Fund Deposit Loan Grant from spouse Capital Lainnya/Others Mohon sebutkan/ please specify... J. REFERENSI / REFERENCE Nama Jabatan Name :... Designation :... No. Telpon Seluler Cell Fax Number : K. REKENING DI BANK / ACCOUNT Nama Pemilik Rekening / Beneficiary *) Jenis Rekening / Type of Account No. Rekening Pemohon di Bank Lain Nama Bank dan Cabang Client s Other Bank Account Number : Bank and Branch Name :.... /..... *) Nama pemilik rekening harus sama dengan nama nasabah The beneficiary name shall be the Client s name L. LATAR BELAKANG DAN TUJUAN INVESTASI / INVESTMENT BACKGROUND AND OBJECTIVES Pengalaman Investasi / Investment Experience Saham / Equity Obligasi / Bonds Lainnya / Others Reksa Dana / Mutual Fund Derivatif / Derivatives... Jangka Waktu Investasi / Investment Horizon Jangka Pendek Short Term Jangka Panjang Long Term Maksud dan Tujuan Investasi / Investment Objectives Apresiasi Harga/ Price Appreciation Investasi / Investment Lainnya / Others Spekulasi / Speculation Pendapatan / Income... Informasi Transaksi/ Trading Information Jumlah Deposit Awal / Initial Deposit :... Batas Transaksi / Trading Limit :..... ALAMAT KORESPONDENSI DAN KONFIRMASI / CORRESPONDENCE AND CONFIRMATION ADDRESS M. Korespondensi yang berhubungan dengan Rekening harap dikirim ke Please send all correspondence related to the Account to Alamat Kantor Office Address Alamat Rumah Saat Ini Present Residence Address Others, jelaskan Lainnya, please specify... Pelayanan Konfirmasi Transaksi Efek Securities Transaction Confirmation Service Fax Number Untuk Perhatian / For Attention Untuk Perhatian / For Attention N. KEADAAN DARURAT / EMERGENCY Untuk keadaan darurat, keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi yaitu For emergency situation, please specify a relative living on different address to be contacted Nama Name :... No. Telpon Residence Address : No. Telpon Seluler Cell Fax Number : Hubungan Relation : / 7

5 O. INFORMASI LAIN-LAIN / MISCELLANEOUS INFORMATION (KHUSUS UNTUK BNI SECURITIES / ONLY FOR BNI SECURITIES) Apakah anda bekerja di PT BNI Securities?/ Are you working for PT BNI Securities? Jika Ya, sebutkan nama bagian / If Yes, please mention the department name Apakah anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja di PT BNI Securities? Do you have any relatives working for PT BNI Securities? Jika Ya, sebutkan nama If Yes, please mention the name(s) Bagian/ Department Apakah anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja pada perusahaan efek lain, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan, Bank, Asuransi atau Lembaga keuangan sejenis? Do you have any relatives working in other securities company, Stock Exchange, other company under supervision of Indonesian Stock Exchange / Capital Market and Financial Institutions Supervisory Body, Bank, Insurance Company or other similar financial institution? Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan If Yes, please mention the name and position Nama Perusahaan/ Company Name Apakah anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orangtua/saudara kandung sampai dengan derajat ketiga) yang mempunyai status sebagai seorang karyawan dari perusahaan, direktur atau mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik atau kepemilikan terhadap saham yang dilarang? Do you have any relatives being an employee of a company, Director or having control to any public company(ies) or having prohibited stocks? Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan If Yes, please mention name and position Nama Perusahaan / Company Name Apakah anda sudah memiliki Rekening di PT BNI Securities? / Do you have any Account in PT BNI Securities? Jika Ya, sebutkan alasan pembukaan rekening baru If Yes, please mention reason of opening the new account No Rekening / Account Number P. DOKUMEN PENDUKUNG / SUPPORTING DOCUMENTS Mohon dilampirkan / please enclose a copy of : 1. KTP yang masih berlaku / copy of the valid ID card atau/or Paspor yang masih berlaku / copy of the valid Passport 2. KITAS (jika ada) / Residence Permitt (if any) 3. NPWP (jika ada) / Copy of the tax number (if any) Q. PERNYATAAN / DECLARATIONS (Untuk Kepentingan BNI Securities / For The Interest of BNI Securities) Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa : I / We hereby declare that : 1. Semua informasi yang tercantum pada formulir ini adalah benar dan sah; bilamana di kemudian hari terdapat tuntutan dalam bentuk apapun dari pihak ketiga manapun atas transaksi dan/atau rekening (- rekening) saya/kami terhadap PT BNI Securities, maka saya/kami bertanggung jawab penuh atas segala tuntutan pihak ketiga tersebut baik yang bersifat kasus perdata maupun pidana; 2. Semua penyetoran dana hanya ditujukan kepada rekening Bank atas nama dan yang telah ditunjuk oleh PT BNI Securities; 3. Semua penyetoran Efek hanya ditujukan kepada rekening Efek atas nama PT BNI Securities di Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian (LPP); 4. Saya/kami memberi wewenang penuh kepada PT BNI Securities untuk memeriksa kebenaran dan keabsahan semua informasi tersebut; 5. Saya/kami mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya. Namun demikian PT BNI Securities mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan. 6. Semua sumber dana yang saya gunakan dalam transaksi pembelian efek bukan didapatkan atau berasal dari pencucian uang (Money Laundering) atau kegiatan lain yang melanggar hukum; 7. Tidak akan menggunakan rekening efek yang akan dibuka sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan melanggar hukum termasuk namun tidak terbatas pada tindakan pidana pencucian uang. 1. All information stated in this form are true and valid; if subsequently there is any claims in any form whatsoever from any third party on transaction and/or my/our account(s) to PT BNI Securities, then I/we are fully liable on such claims of the third party, either in the nature of civil or criminal case; 2. All payments of fund may only be deposited to a bank account designated by and registered on behalf of PT BNI Securities; 3. All Securities deposit may only be addressed to the Securities account of PT BNI Securities in the Depository and Settlement Institution (LPP); 4. I/We granted full authority to PT BNI Securities to verify the correctness and validity of such all information; 5. I/We understood that the approval on opening account may be considered to be granted based on the information contained in this form and the conditions of other agreement. However, PT BNI Securities is entitled to reject this application without any obligation to provide the reason. 6. All sources of fund used in the securities purchasing transactions are not obtained/originated from money laundering practices or any unlawful actions 7. I shall not use the securities account to be opened as the means of doing any unlawful actions, including but not limited to the criminal action considered as money laundering. 5 / 7

6 R. PERNYATAAN DAN KUASA / STATEMENT AND AUTHORIZATION (KHUSUS UNTUK BNI / ONLY FOR BNI) Ketentuan dan prosedur pelaksanaan mengenai Rekening Investor selanjutnya, diatur dalam Syarat dan Ketentuan Pembukaan Rekening Investor yang menjadi lampiran dari Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor dan mengikat Pemohon. Dengan ditandatanganinya Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor ini, maka Pemohon menyatakan dan memberi kuasa sebagai berikut : 1. Pemohon dengan ini menyatakan bahwa : a. Seluruh data dan informasi yang dicantumkan dalam Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor adalah benar, lengkap, dan sah, dan Bank diberi hak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan, dan keabsahan dari setiap data dan informasi dalam Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor ini. b. Pemohon telah diberikan informasi yang cukup dan memadai perihal karakteristik produk Rekening Investor yang akan dimanfaatkan oleh Pemohon, dan Pemohon mengerti serta memahami segala konsekuensi pemanfaatan produk Rekening Investor, termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya (bila ada) yang melekat pada produk Rekening Investor. c. Pemohon telah menerima, membaca, mengerti dan menyetujui isi Ketentuan Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening Investor sebagaimana terlampir dari Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor, dengan ini Pemohon menyatakan tunduk dan terikat dengan ketentuan-ketentuan tersebut, serta ketentuan lain terkait produk/fasilitas Rekening Investor yang berlaku di Bank beserta segala bentuk perubahannya yang akan diberitahukan dengan sarana yang ditetapkan Bank. 2. Pemohon dengan ini memberi kuasa kepada pihak-pihak di bawah ini untuk melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut : a. Memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan pemblokiran dan atau penutupan rekening, apabila menurut pertimbangan Bank : 1) Pemohon tidak mematuhi ketentuan Prinsip Mengenal Nasabah (Knowing Your Customer); 2) Data yang Pemohon berikan kepada Bank tidak benar atau diragukan kebenarannya; 3) Pemohon menyalahgunakan rekening. b. Memberikan kuasa kepada PT. BNI Securities (BNIS) untuk melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut : 1) Memperoleh informasi tentang saldo dan mutasi rekening yang terdapat pada Rekening Investor sehubungan dengan kegiatan penyelesaian transaksi efek Pemohon pada BNIS melalui sarana perbankan yang disediakan Bank. 2) Melakukan segala tindakan-tindakan berkenaan dengan pengoperasian Rekening Investor, termasuk memberikan instruksi pemindahbukuan atau pendebitan seluruh dana atau sejumlah dana tertentu yang terdapat dalam Rekening Investor, untuk penyelesaian pembayaran dalam rangka penyelesaian transaksi efek Pemohon. c. Memberikan kuasa kepada Bank untuk memberikan akses kepada PT. Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI) melalui sarana elektronik perihal informasi mengenai saldo dan mutasi rekening yang terdapat pada Rekening Investor, sehubungan dengan kegiatan penyelesaian transaksi efek Investor melalui KSEI. d. Memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan menutup rekening apabila Rekening Investor tidak aktif dan bersaldo nihil selama enam bulan berturut-turut serta berdasarkan data yang ada di PT. BNI Securities (BNIS) bahwa Pemohon/Nasabah tidak melakukan transaksi efek di BNIS. Contract conditions and implementation procedures regarding Investor Account will be arranged in the Investor Account Opening Terms and Conditions that will be the attachment of the Investor Account Opening Application Form and it will bind the Applicant. By signing this Investor Account Opening Application Form, then the applicant states and authorizes the following: 1. The applicant hereby declares that: a. All data and information set forth in the Investor Account Opening Application Form is true, complete, and valid, and the Bank was granted the right to inspect and verify the correctness, completeness, and validity of any data and information in this Investor Account Opening Application Form. b. Applicant has been provided sufficient and adequate information concerning product characteristics of the Investor Account that will be utilized by the Applicant, and the applicant understands the consequences of Investor Account product utilization, including benefits, risks, and costs (if any) attached to the Investor Account product. c. Applicant has received, read, understood and agreed to the contents of the General Terms and Conditions as attached in this Investor Account Opening Application Form, therefore the Applicant states to subject to and bound by such provisions, and other provisions related to Investor Account products / facilities applicable within the Bank and all forms of amendment which will be notified by means determined by Bank. 2. Applicant hereby authorizes the parties below to perform the following actions: a. Authorize the Bank to suspend and or closing accounts, if in the opinion of the Bank: 1) The applicant does not comply with the Know Your Customer provision; 2) The data given to the Bank by the applicant is incorrect or doubtful; 3) The applicant misuses the account. b. Authorize PT. BNI Securities (BNIS) to perform following actions: 1) Obtain information about account balances and transfer contained in the Investor Account in connection with the Applicant s securities settlement activity in BNIS through banking facilities provided by the Bank. 2) Perform all actions with respect to the operation of the Investor Account, including sending debit or transfer instruction of the entire fund or a specific funds contained in the Investor Account, for the purpose of payment settlement in order to settle the Applicant s securities transaction. c. Authorize the Bank to provide access to the Indonesian Central Securities Depository (KSEI) through electronic means, regarding information on account balances and mutation found in the Account Investor, in connection with Investor s securities transaction settlement activities through KSEI. d. Authorize the Bank to close the account if the Investor Account is not active and nil balance for six consecutive months, and also based on existing data in PT. BNI Securities (BNIS) that the Applicant / Customer does not conduct transactions in securities BNIS. 6 / 7

7 3. Pemberian akses dan informasi mengenai saldo dan mutasi rekening yang terdapat pada Rekening Investor sebagaimana dimaksud angka 2 huruf b, c dan d di atas bukanlah merupakan pelanggaran atas ketentuan Rahasia Bank sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 7 tahun 1992 tentang Perbankan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 tahun 1998, berikut segenap peraturan pelaksanaannya dan perubahan-perubahannya. 4. Pemohon menjamin serta membebaskan Bank dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan dan klaim apapun serta dari pihak manapun, termasuk Pemohon sendiri, serta dari segala kerugian dan resiko yang mungkin timbul di kemudian hari sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam pernyataan dan kuasa Pemohon ini. 3. Providing access and information regarding account balances and transfer found in the Investor Account referred to item 2 letter b and c above, is not a violation to the Bank Secrecy Provisions as stipulated by Act No. 7 Tahun 1992 regarding Banking, which was amended by Act No. 10 of 1998, following all implementing regulations. 4. Applicant guarantees as well as relieves the Bank from any liability, claims, lawsuits and claims of any kind and from any party, including the Applicant him/herself, and from all losses and risks that may arise later in connection with the implementation of measures referred to this Applicant s statement and authorization.., Pemohon / Applicant Meterai / Stamp Duty Rp Nama jelas, tanda tangan, dan meterai Name, Signature, and Stamp Duty VALIDASI PETUGAS *) Petugas BNI Securities Petugas BNI Tgl:.. Nama : Nama : Tgl:.. NPP : NPP : Telp / HP : Jabatan : : Unit : Persetujuan Supervisor BNI Securities Persetujuan Supervisor BNI **) Nama : Jabatan : Tgl:.. Nama : Jabatan : Tgl:.. *) Diisi oleh petugas / Filled by the officer **) Dibubuhi Stempel Cabang / Stamped by Branch seal 7 / 7