FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERBANKAN KOMERSIAL & USAHA INDIVIDU COMMERCIAL BANKING RELATIONSHIP & SOLE TRADER OPENING FORM

Transkripsi

1 FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERBANKAN KOMERSIAL & USAHA INDIVIDU COMMERCIAL BANKING RELATIONSHIP & SOLE TRADER OPENING FORM

2 FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERBANKAN KOMERSIAL & USAHA INDIVIDU COMMERCIAL BANKING RELATIONSHIP & SOLE TRADER OPENING FORM Note: a. Semua kolom wajib diisi secara lengkap. / All fields are mandatory and must be filled out completely. b. Pilih N/A jika tidak sesuai. / Please indicate N/A when appropriate. c. Mohon centang/pilih kotak yang sesuai. / Please tick/choose all applicable boxes. d. Mohon gunakan lembar kertas tambahan jika diperlukan. / Please use additional sheet(s) as necessary. e. Meskipun perubahan diijinkan, dilarang menggunakan penghapus/cairan penghapus. / Where alteration is permitted, using eraser/correcting fluid is prohibited. Pilih salah satu / Please tick : Perusahaan / Entity Sole Trader 1. Detail Perusahaan/Sole Trader / Entity/Sole Trader Details Informasi Perusahaan / Company Information Nama terdaftar Perusahaan/Sole Trader / Registered Name/Sole Trader Merek Dagang / "Trading As" or "Doing Business As" Name(s) Sama dengan nama terdaftar Perusahaan / Same as registered name Lainnya (harap dijelaskan) / Others (please specify): Tanggal berdirinya Perusahaan / Date of Incorporation Negara dimana Perusahaan berdiri / Country of Incorporation Negara dimana perusahaan terdaftar, jika berbeda dengan negara dimana Perusahaan berdiri / Country of Registration, if different from Country of Incorporation Nama otoritas yang berwenang / Name of the issuing authority: Dokumen pendirian/bukti pendaftaran Perusahaan dan otoritas berwenang yang menerbitkan / Registration/incorporation document and name of issuing authority Jenis Perusahaan / Entity Type Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange Nomor Pengesahan Pendirian / Certificate of Incorporation Number Registrasi usaha/nomor Ijin Usaha / Business Registration/License Number Lainnya (harap dijelaskan) / Others (please specify): Korporasi & Kemitraan / Corporate & Partnerships Perdagangan Tunggal / Sole Traders Trusts / Trusts Institusi Keuangan Bukan Bank / Non-Banking Financial Institutions Usaha Jasa Keuangan / Money Service Business Reksa dana / Funds Nama Bursa Efek / Name of Stock Exchange BUMN & BUMD / Government and State-Owned Bodies Kendaraan Khusus / Special Purpose Vehicles Yayasan / Foundations Others / Lainnya Apakah Perusahaan dapat mengeluarkan saham atas bawa? / Is the business capable of issuing bearer shares? (Berlaku untuk nasabah langsung dan untuk semua pemilik tidak langsung) / (Applicable for immediate customer and for all of it's intermediate owners) Ya, tetapi tidak ada saham atas bawa yang diterbitkan / Yes, but no bearer shares have been issued Ya, dan saham atas bawa telah diterbitkan / Yes, and bearer shares have been issued 01

3 Ya: Detail Badan Pengawas / Yes: Details of Regulatory Body Apakah perusahaan merupakan lembaga keuangan yang diawasi? / Is the business a regulated nancial institution? Nama / Name:... Negara / Country:... Nomor Referensi Pengawas / Regulatory Reference Number:... Negara dimana Perusahaan merupakan subyek pajaknya / Country or Countries where the Business is subject to Tax Residence Nomor Pokok Wajib Pajak / Tax Payer Registration Number Apakah perusahaan atau pelanggan atau pemasoknya terlibat dalam industri permainan, misalnya perjudian daring, kasino? / Is the business or any of its customers or suppliers involved in the gaming industry, e.g. online gambling, casinos? Negara dimana Perusahaan memiliki rekening HSBC (jika ada) / Countries with HSBC Business Account (if any) Ya - Perusahaan / Yes - Business Detail keterlibatan / Details of their involvement:... Ya - Pemasok / Yes - Suppliers Detail keterlibatan / Details of their involvement:... Ya - Pelanggan / Yes - Customers Detail keterlibatan / Details of their involvement:... Negara atau negara-negara dimana Perusahaan memiliki rekening HSBC: / Country or countries where Company have HSBC accounts:... Nomor rekening utama HSBC / HSBC Primary HSBC account number Apakah Perusahaan merupakan bagian dari suatu grup usaha? / Is the business part of a group of companies? Ya, harap isi detail di tabel di bawah ini / Yes, please fill in details in the table below Nama dari Perusahaan Induk (sebutkan satu induk utama jika perusahaan induk tersebut adalah patungan): / Name of the Ultimate Parent Company (nominate one lead parent if it is a joint venture): Detail Perusahaan Induk, jika ada / Parent Company Details, if applicable... Apakah perusahaan induk merupakan nasabah PT Bank HSBC Indonesia? / Is the parent company an existing customer of PT Bank HSBC Indonesia? Ya, sebutkan negara rekening utama PT Bank HSBC Indonesia / Yes, please provide country of primary PT Bank HSBC Indonesia account... Negara dimana Perusahaan Induk berada / Country where Parent Company is based: Tidak ada rujukan/rekomendasi / No referral/recommendation Rujukan HSBC Group / HSBC Group Referral Rujukan dari kontak pribadi Relation Manager / Referred by Relationship Manager s personal contact Rujukan dari nasabah Bank HSBC Indonesia lainnya / Referred by another Bank HSBC Indonesia customer Rujukan dari Entitas Profesional (harap isi detail di tabel di bawah ini) / Referred by a Professional Entity (please fill in details in the table below)... Apakah Perusahaan dirujuk/direkomendasikan kepada PT Bank HSBC Indonesia? / Were you referred/recommended to PT Bank HSBC Indonesia? Detail Badan Profesional yang merujuk (jika ada) / Details of Referring Professional Entity (if applicable) Nama Lengkap: / Full Name:... Alamat (termasuk negara): / Address (including country): Sudah berapa tahun anda mengenal pihak yang merujuk? / How many years have you known the referring party?... Apakah badan tersebut merupakan badan profesional yang diawasi? / Is the professional entity regulated? Tidak diketahui / Unknown 02 Formulir Pembukaan Rekening Perbankan Komersial & Usaha Individu / Commercial Banking Relationship & Sole Trader Opening Form

4 Nama Bank: / Bank Name:... Nomor Rekening: / Account Number:... Nama Cabang & Alamat: / Branch Name and Address: Negara: / Country:... Nama Bank: / Bank Name:... Rekening Bank Lain (jika ada) / Accounts with Other Banks (if any) Nomor Rekening: / Account Number:... Nama Cabang & Alamat: / Branch Name and Address: Negara: / Country:... Nama Bank: / Bank Name:... Nomor Rekening: / Account Number:... Nama Cabang & Alamat: / Branch Name and Address: Negara: / Country: Detail Komersial / Commercial Details A. Informasi mengenai Perusahaan / Business Information Kegiatan Usaha Utama (Harap jelaskan secara singkat) / Principal Business Activities (please give brief desciption) Kegiatan / Business Activity % Pendapatan / % of Revenue Perusahaan komersial atau Perusahaan Holding? / Commercial operating business or a Holding Company? Perusahaan komersial / Commercial Operating Business Perusahaan Holding / Holding Company Apa tujuan ekonomi dari Perusahaan Holding tersebut? / What is the Holding Company's economic purpose? Produk/Jasa yang ditawarkan (misalnya mainan/pakaian) / Nature of products/services offered (e.g. toys/garments) Tanggal mulai usaha / Date of business commenced Negara dimana bisnis utama dijalankan / Country of primary business operations Lama menekuni usaha / Years of Experience in Business Negara dimana kantor pusat berada / Country where Head Of ce is Located Tahun / Years Negara dimana bisnis utama dijalankan / Country of primary business operation* *Negara dimana perusahaan anda beroperasional secara fisik termasuk semua anak perusahaan dan cabang / Countries where your business has physical presence including all subsidiaries and branches Jumlah Pegawai / Number of Employees Perusahaan / Entity < > 5000 Grup (jika berlaku) / Group (if applicable) < >

5 Hanya untuk Perusahaan Asing / For Non-Resident Companies Only Alasan membuka rekening di Indonesia / Reason(s) for setting up account in Indonesia Alasan Perusahaan tidak memiliki pegawai, jika ada / Reason(s) why your business has no employees, if applicable Apakah terjadi perubahan materiil di Perusahaan dalam lima tahun terakhir? / Have there been material changes to your business in the last ve years?* Karakteristik pelanggan / Nature of customer base Pelanggan utama yang menguasai lebih dari 50% dari total penjualan (jika ada) / Key customer who accounts for more than 50% of total sales (if any) Perusahaan Start-Up / Start-up Company Perusahaan berdasarkan Projek Khusus / Project-based Business Perusahaan Holding di bidang Investasi/Properti / Investment/Property Holding Company Ketenagakerjaan / Outsourcing Lainnya (harap dijelaskan / Others (please specify) : Ya, berikan detail / Yes, please provide details misalnya perubahan struktur kepemilikan, nama perusahaan, perusahaan induk, negara dimana perusahaan beroperasi, sifat usaha/produk/jasa / e.g. Changes to ownership, company name, parent company, countries of operation, nature of business/products/services (Pilih semua yang sesuai) / (Select all that apply) Ritel/Pelanggan Individu / Retail/Individual Consumers Pemerintahan/Perusahaan Sektor Publik / Government/Public Sector Bodies Bank & Institusi Keuangan Lainnya / Banks and other Financial Institutions Bidang Usaha Lainnya / Other Businesses... Nama Terdaftar / Registered Name... "Nama Dagang" (jika berbeda dari Nama Terdaftar) / "Trading As" Name (If different from Registered Name)... % dari Pendapatan Penjualan / % of Sales Revenue... Karakteristik Usaha/Industri / Nature of Business/Industry Negara dimana pembelian, pendapatan dan aktiva yang dimiliki lebih dari 10% baik dari di tingkatan badan hukum perusahaan atau secara grup / Countries where purchases, revenues and assets held are greater than 10% at either the group or legal entity level. Negara / Country Prosentase Pendapatan/ Pendapatan / Percentage of Revenue/Intended Revenue Prosentase Pembelian/ Pembelian tertentu / Percentage of Purchases/ Intended Purchases Prosentase Aktiva yang dimiliki / Percentage of Assests Held 04 Formulir Pembukaan Rekening Perbankan Komersial & Usaha Individu / Commercial Banking Relationship & Sole Trader Opening Form

6 B. Informasi Keuangan / Financial Information Perkiraan Sumber Dana Awal (misalnya dana awal perusahaan) / Expected Source of Funds (e.g. source of business initial deposits) (Pilih semua yang sesuai) / (Select all that apply) Pembiayaan Intra-Group / intra-group Financing Pinjaman Usaha Business Loan Investasi dari Pemegang Saham Utama Perusahaan/Partner / Investment by Ultimate Beneficial Owner/Partner Pendapatan Usaha (akumulasi laba/pendapatan ditahan) / Business Income (accumalated profit/retained earning) Transfer dari rekening PT Bank HSBC Indonesia lainnya / Transfer from other PT Bank HSBC Indonesia account Investasi Pihak Luar / External Investment Penjualan Properti/Aktiva / Sale of Property/Asset Lainnya (harap dijelaskan): / Others (please specify): Negara asal Sumber Dana Awal untuk Pembukaan Rekening / Country of Source of Funds for Account Opening Bagaimana dana akan ditransfer ke rekening PT Bank HSBC Indonesia? / How are the funds going to be transferred into PT Bank HSBC Indonesia account(s)? Tunai / Cash Cek / Cheque Transfer Dalam Negeri / Domestic Wire Transfer Transfer Internasional / International Wire Transfer Perkiraan jumlah yang akan ditransfer dan mata uang yang digunakan: / Approximate Amount to be Transferred and Currency: Asal Sumber Kekayaan (dalam hal ini aktivitas yang dilakukan dalam pengumpulan modal usaha dan setoran dana yang berkelanjutan) / Initial Source of Wealth (e.g. activities that generate the business' accumulated capital and ongoing deposits) (Pilih semua yang sesuai) / (Select all that apply) Pembiayaan Intra-Group / intra-group Financing Pinjaman Usaha Business Loan Investasi dari Pemegang Saham Utama Perusahaan/Partner / Investment by Ultimate Beneficial Owner/Partner Pendapatan Usaha (akumulasi laba/pendapatan ditahan) / Business Income (accumalated profit/retained earning) Transfer dari rekening PT Bank HSBC Indonesia lainnya / Transfer from other PT Bank HSBC Indonesia account Investasi Pihak Luar / External Investment Penjualan Properti/Aktiva / Sale of Property/Asset Lainnya (harap dijelaskan): / Others (please specify): Apakah ini seterusnya akan menjadi sumber kekayaan utama perusahaan? / Will this continue to be the principle source of wealth for the business? Tidak, pilih yang sesuai / No, please select all that apply. Sumber Kekayaan yang berkelanjutan / Ongoing Source of Wealth Pembiayaan Intra-Group / intra-group Financing Pinjaman Usaha Business Loan Investasi dari Pemegang Saham Utama Perusahaan/Partner / Investment by Ultimate Beneficial Owner/Partner Pendapatan Usaha (akumulasi laba/pendapatan ditahan) / Business Income (accumalated profit/retained earning) Transfer dari rekening PT Bank HSBC Indonesia lainnya / Transfer from other PT Bank HSBC Indonesia account Investasi Pihak Luar / External Investment Penjualan Properti/Aktiva / Sale of Property/Asset Lainnya (harap dijelaskan): / Others (please specify):

7 Indikator kondisi keuangan (pilih yang paling sesuai untuk usaha tersebut) / Relevant Financial Performance Indicator (select the most relevant for the business) Perputaran Usaha Tahunan / Annual Business Turnover Perkiraan total perputaran bisnis. Jika perusahaan adalah perusahaan start-up, asumsi berdasarkan rencana bisnis. / Approximate total annual business turnover of the Company. If your company is a start-up business, please advise based on your business plan. Tahun Berjalan / Current Year: Nilai Tukar / Currency Jumlah / Amount Besaran Aktiva / Asset Size Tahun Berjalan / Current Year: Nilai Tukar / Currency Jumlah / Amount Aktiva atas nama Manajemen / Asset under Management Tahun Berjalan / Current Year: Nilai Tukar / Currency Jumlah / Amount Lainnya / Other Tahun Berjalan / Current Year: Nilai Tukar / Currency Jumlah / Amount Apakah laporan keuangan Perusahaan diaudit oleh firma akunting internasional atau auditor eksternal? / Is the nancial report of your Company audited by an international rm of accountants or an external auditor? Ya, sebutkan namanya / Yes, name C. Informasi Transaksi Rekening / Account Transaction Information Tujuan pembukaan rekening (informasi mengenai aktivitas usaha Anda yang membutuhkan produk dan jasa PT. Bank HSBC Indonesia yang akan dilakukan melalui rekening ini) / Intended Purpose of Account (Information regarding your business activities that generate a requirement for PT. Bank HSBC Indonesia products and services transacted through this account/facility) Transaksi Tunai / Cash Transactions Transaksi Cek / Cheque Transactions Transaksi Rekening Harian / Daily Operating Account Transfer Dalam Negeri / Domestic Transfers Transfer Internasional / International Transfers Lainnya / Others: Negara utama dimana rekening ini akan dipergunakan (Lebih dari 10% dari nilai total transaksi masuk dan keluar - dalam mata uang lokal) / Where are the key countries that this sccount will be used in? (more than 10% of total Account transaction values in and out - in local currency) Nama Negara / Country Name Arus Masuk / In ows Arus Keluar / Out ows Transfer Dalam Negeri / Domestic Transfers Transfer Internasional / International Transfer Aktivitas Tunai / Cash Activity Transaksi Cek / Cheque Transactions Perputaran bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly turnover of expected transfers Volume bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly volume of expected transfers Perputaran bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly turnover of expected transfers Perputaran bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly turnover of expected transfers Perputaran bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly turnover of expected transfers Perputaran bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly turnover of expected transfers 06 Formulir Pembukaan Rekening Perbankan Komersial & Usaha Individu / Commercial Banking Relationship & Sole Trader Opening Form

8 Negara utama dimana rekening ini akan dipergunakan (Lebih dari 10% dari nilai total transaksi masuk dan keluar - dalam mata uang lokal) / Where are the key countries that this sccount will be used in? (more than 10% of total Account transaction values in and out - in local currency) Nama Negara / Country Name Arus Masuk / In ows Arus Keluar / Out ows Transfer Dalam Negeri / Domestic Transfers Transfer Internasional / International Transfer Aktivitas Tunai / Cash Activity Transaksi Cek / Cheque Transactions Perputaran bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly turnover of expected transfers Perputaran bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly turnover of expected transfers Perputaran bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly turnover of expected transfers Volume bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly volume of expected transfers Perputaran bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly turnover of expected transfers Volume bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly volume of expected transfers Trend Musiman yang diharapkan akan terjadi / Expected Seasonal Trends Ya, berikan detail / Yes, please provide details D. Informasi Bisnis Lainnya / Other Business Information Harap jelaskan jika anda atau anggota dari grup usaha anda (termasuk cabang, anak perusahaan, afiliasi dan usaha patungan) melakukan bisnis dengan atau berada di daftar negara berikut ini: / Please advise if you or any member of your group legal entity (include branches, subsidiaries, af liates and joint ventures) do business with/in any of below listed countries: - Cuba - Iran - Syria - North - Korea - Northern - Sudan - Crimea - Region - Myanmar - Zimbabwe - Belarus - Russia - Ukraine Ya, Nama Negara: / Yes, Country name:... Tidak, Perusahaan maupun anggota grup usaha Perusahaan tidak terlibat dengan individu atau entitas yang termasuk dalam daftar sanksi atau yang berada di negara yang terkena sangsi / No, the Company as well as its grup do not engage with any person or entity listed on a sanctions list or is located in a sanctioned country Karakteristik eksposur dengan negara yang terkena sangsi tersebut adalah / The nature of the exposure to the sanctioned country is Berdomisili di negara tersebut / Domiciled in country Dimiliki oleh pemegang saham yang berdomisili di negara tersebut / Owned by beneficial owners domiciled in the country Beroperasi di negara tersebut (harap isi detail di bawah ini) / Operated in country (please fill in details below) Pendapatan penjualan badan usaha yang beroperasi di negara ini (sebutkan mata uang dan jumlahnya) / Local sales revenue from the business entity that operates in this country (state currency and amount) (silahkan gunakan lembar kertas tambahan jika diperlukan) / (please use another sheet as necessary) Total aktiva dari badan usaha yang beroperasi di negara ini (sebutkan mata uang dan jumlahnya) / Total assets of the business entity that operates in this country (state currency and amount) 07

9 Memiliki investasi di negara ini (harap isi detail di bawah ini) / Has investments in the country (please fill in details below) Apakah produk yang diberikan oleh PT Bank HSBC Indonesia kepada badan usaha tersebut menunjang investasinya? / Do the products that PT Bank HSBC Indonesia provides to the business entity support its investment? Nilai investasi di negara ini (sebutkan mata uang dan jumlahnya) / Value of investment in this country (state currency and amount) Prosentase dari total aktiva yang berkaitan dengan investasi tersebut / Percentage of total assets related to investments Karakteristik Investasi / Nature of investments Membeli dari pemasok yang ada di negara tersebut (harap isi detail di bawah ini) / Buying from suppliers in the country (please fill in details below) Nilai biaya produksi barang yang dibeli dari badan usaha tersebut (sebutkan mata uang dan jumlahnya) / Value of total cost of goods sold for this business entity (state currency and amount) Nilai impor dari negara ini (sebutkan mata uang dan jumlahnya) / Value of imports from this country (state currency and amount) Berapa prosentase biaya produksi barang yang dibeli dari negara ini? / What percentage of total cost of goods sold are purchased from this country? Karakteristik produk/jasa yang dibeli / Nature of products/services purchased Penjualan kepada pelanggan atau menyediakan jasa di negara tersebut (harap isi detail di bawah ini) / Selling to customers or providing services in the country (please fill in details below) Nilai penjualan ekspor tahunan kepada badan usaha tersebut (sebutkan mata uang dan jumlahnya) / Value of annual export sales to this business entity (state currency and amount) Berapa prosentase total pendapatan yang berasal dari negara ini? / What percentage of total revenue is from this country? Karakteristik produk/jasa yang dijual / Nature of products/services purchased 08 Formulir Pembukaan Rekening Perbankan Komersial & Usaha Individu / Commercial Banking Relationship & Sole Trader Opening Form

10 3. Detail Kontak / Contact Details Alamat terdaftar di tempat pendirian / Registered address in place of incorporation Kota/Kota Madya / City/Municipality Negara / Country Kode Pos / Postal Code Sama dengan di atas / Same as above Alamat Lainnya: / Other address: Alamat utama Perusahaan / Principal Business Address Kota/Kota Madya / City/Municipality Negara / Country Kode Pos / Postal Code Alamat Terdaftar / Registered Address Alamat Utama Perusahaan / Principal Business Address Alamat Lainnya: / Other address: Alamat korespondensi & pengiriman rekening koran / Correspondence address and statement to be sent to Kota/Kota Madya / City/Municipality Negara / Country Kode Pos / Postal Code Nomor telepon kantor / Of ce telephone number Nomor faksimili kantor / Of ce fax number Alamat Perusahaan / Business address Alamat web Perusahaan (jika ada) / Business Website URL (if any) Tuan / Mr Nyonya / Mrs Nona / Ms Jabatan / Job Title Nomor telepon / Telephone number Detail Kontak (untuk informasi/konfirmasi mengenai rekening/pembayaran atas Alamat Perusahaan / semua rekening PT Bank HSBC Indonesia) / Business address Details of Contact Person(s) (for general account and payment inquiries/ con rmation on all of the company s PT Bank HSBC Indonesia Accounts Tuan / Mr Nyonya / Mrs Nona / Ms Jabatan / Job Title Alamat Perusahaan / Business address Nomor telepon genggam / Mobile number Nomor telepon / Telephone number Nomor telepon genggam / Mobile number 09

11 4. Detail Informasi Kepemilikan Usaha / Details of Ownership Information Informasi Kepemilikan / Ownership Information 1. Harap berikan informasi detail mengenai semua Pemilik Manfaat Ekonomis Akhir dan Pemilik Tidak Langsung dengan kepemilikan 10% atau lebih dari total modal saham atau hak suara di Perusahaan yang membuka / memiliki rekening di PT Bank HSBC Indonesia. / Please provide details of all Ultimate Beneficial Owners and Intermediate Owners that own 10% or more of outstanding capital stock or voting rights of the entity opening/maintaining account with PT Bank HSBC Indonesia. 2. Perusahaan wajib menyerahkan salinan bukti identitas yang sah dan terkini yang diterbitkan oleh kantor pemerintahan terkait atau instansi yang berwenang dan yang dilegalisir oleh Corporate Secretary atau Pejabat yang berwenang, yang ditentukan oleh Bank, untuk mereka yang memiliki setidaknya 10% atau lebih dari total modal saham atau hak suara di Perusahaan. / "The Company is required to submit copies of valid and updated government-issued identification which are authenticated by the Corporate Secretary or a relevant authority, as determined by the bank, for those owning at least 10% of outstanding capital stock or voting rights." 3. Semua kolom wajib diisi secara lengkap. Gunakan lembar kertas tambahan jika perlu. / All fields are mandatory and must be filled out completely. Please use another sheet if necessary. Pemilik Manfaat Ekonomis / Beneficial Owner Pemegang Saham adalah individu atau entitas yang memiliki atau memegang kendali perusahaan yang berasal dari kepemilikan saham ataupun bentuk kepemilikan lainnya di perusahaan; ataupun memegang kendali atas hak suara; ataupun kendali lainnya terhadap komposisi dan/atau hak suara dalam Dewan Direksi. / A Beneficial Owner is an individual or an entity who owns or exercises control over the Company arising from their shareholding or other ownership interest in the Company; or from control over the voting rights; or from exercising other control over the composition and/or the voting of the Board of Directors. Pemilik Manfaat Ekonomis bisa juga merupakan pihak yang atas namanya suatu transaksi ataupun aktivitas dilakukan. / A Beneficial Owner can also be the party on whose behalf a transaction or activity is being conducted. Pemegang Manfaat Ekonomis Akhir / Ultimate Beneficial Owner (UBO) Biasanya adalah individu yang merupakan pemilik akhir suatu badan hukum dan/atau seseorang yang untuk kepentingan suatu transaksi dijalankan. UBO adalah orang perorangan ataupun lembaga pemerintahan yang menguasai, memiliki hak suara, ataupun kewenangan untuk menjual atau memerintahkan dijualnya suatu kumpulan efek dengan hak suara dari suatu/seorang Pemilik Tidak Langsung. / Usually an Individual who ultimately owns a legal entity and/or the person on whose behalf a transaction is being conducted. The UBO is any natural person or government body that owns, has the right to vote, or has the power to sell or direct the sale of a class of the business voting securities of an Intermediate Owner. Pemilik Tidak Langsung - Adalah badan hukum atau bentuk hukum lain (misalnya Trust, Yayasan, dan lain-lain) yang teridentifikasi ada dalam susunan organisasi perusahaan yang ada diantara Perusahaan dan UBO (seperti definisi diatas) dalam rantai kepemilikan usaha. Intermediate Owner - An entity or legal arrangement (e.g. structure such as a Trust, Foundation etc.) identified as existing within the corporate structure that sits between the Company and the UBO (as defined above) in the ownership chain. A. Pemilik Manfaat Ekonomis Akhir & Sole Trader Information / Ultimate Bene cial Owner & Sole Trader Information Nama Lengkap 1 / Full Name 1 Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) / Previous residential address (last 3 years) Sumber Kekayaan / Source of Wealth Negara Sumber Kekayaan / Country of Source of Wealth Apakah UBO adalah anggota keluarga? / Is the UBO a family member? Sumber Dana Awal (jika ada) / Source of Funds (if applicable) 10 Formulir Pembukaan Rekening Perbankan Komersial & Usaha Individu / Commercial Banking Relationship & Sole Trader Opening Form

12 Nama Lengkap 2 / Full Name 2 Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) / Previous residential address (last 3 years) Sumber Kekayaan / Source of Wealth Negara Sumber Kekayaan / Country of Source of Wealth Apakah UBO adalah anggota keluarga? / Is the UBO a family member? Nama Lengkap 3 / Full Name 3 Sumber Dana Awal (jika ada) / Source of Funds (if applicable) Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) / Previous residential address (last 3 years) Sumber Kekayaan / Source of Wealth Negara Sumber Kekayaan / Country of Source of Wealth Apakah UBO adalah anggota keluarga? / Is the UBO a family member? Sumber Dana Awal (jika ada) / Source of Funds (if applicable) 11

13 Nama Lengkap 4 / Full Name 4 Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) / Previous residential address (last 3 years) Sumber Kekayaan / Source of Wealth Negara Sumber Kekayaan / Country of Source of Wealth Apakah UBO adalah anggota keluarga? / Is the UBO a family member? Nama Lengkap 5 / Full Name 5 Sumber Dana Awal (jika ada) / Source of Funds (if applicable) Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) / Previous residential address (last 3 years) Sumber Kekayaan / Source of Wealth Negara Sumber Kekayaan / Country of Source of Wealth Apakah UBO adalah anggota keluarga? / Is the UBO a family member? Sumber Dana Awal (jika ada) / Source of Funds (if applicable) 12 Formulir Pembukaan Rekening Perbankan Komersial & Usaha Individu / Commercial Banking Relationship & Sole Trader Opening Form

14 Nama Lengkap 6 / Full Name 6 Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) / Previous residential address (last 3 years) Sumber Kekayaan / Source of Wealth Negara Sumber Kekayaan / Country of Source of Wealth Apakah UBO adalah anggota keluarga? / Is the UBO a family member? Nama Lengkap 7 / Full Name 7 Sumber Dana Awal (jika ada) / Source of Funds (if applicable) Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) / Previous residential address (last 3 years) Sumber Kekayaan / Source of Wealth Negara Sumber Kekayaan / Country of Source of Wealth Apakah UBO adalah anggota keluarga? / Is the UBO a family member? Sumber Dana Awal (jika ada) / Source of Funds (if applicable) 13

15 Nama Lengkap 8 / Full Name 8 Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) / Previous residential address (last 3 years) Sumber Kekayaan / Source of Wealth Negara Sumber Kekayaan / Country of Source of Wealth Apakah UBO adalah anggota keluarga? / Is the UBO a family member? Sumber Dana Awal (jika ada) / Source of Funds (if applicable) B. Pemilik Tidak Langsung - Perusahaan Berbadan Hukum / Intermediate Owner - Corporate Entity Apakah terdapat Pemilik Tidak Langsung yang merupakan perusahaan berbadan hukum yang memiliki 10% atau lebih di perusahaan yang membuka/memiliki rekening PT Bank HSBC Indonesia? / Are there any corporate entity Intermediate Owners that own 10% or more of the entity opening/holding account with PT Bank HSBC Indonesia? Ya, harap berikan informasi wajib dibawah ini. Gunakan lembar kertas tambahan jika diperlukan. / Yes, please provide the information required below. Please use another sheet as necessary. Tidak, silahkan lanjutkan ke bagian formulir berikutnya. / No, please proceed to the next section of the form. Nama Terdaftar 1 / Registered Name 1 Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange Nama Bursa Efek / Name of Stock Exchange Lembaga keuangan yang diatur oleh regulator di negara yang setara dengan anggota FATF / Equivalently Regulated Financial Institution (ERFI) Kota dan Negara Alamat Terdaftar / City and Country of Registered Address Negara dimana Perusahaan Beroperasi / Country of Business Operation 14 Formulir Pembukaan Rekening Perbankan Komersial & Usaha Individu / Commercial Banking Relationship & Sole Trader Opening Form

16 Nama Terdaftar 2 / Registered Name 2 Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange Nama Bursa Efek / Name of Stock Exchange Lembaga keuangan yang diatur oleh regulator di negara yang setara dengan anggota FATF / Equivalently Regulated Financial Institution (ERFI) Kota dan Negara Alamat Terdaftar / City and Country of Registered Address Negara dimana Perusahaan Beroperasi / Country of Business Operation Nama Terdaftar 3 / Registered Name 3 Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange Nama Bursa Efek / Name of Stock Exchange Lembaga keuangan yang diatur oleh regulator di negara yang setara dengan anggota FATF / Equivalently Regulated Financial Institution (ERFI) Kota dan Negara Alamat Terdaftar / City and Country of Registered Address Negara dimana Perusahaan Beroperasi / Country of Business Operation Nama Terdaftar 4 / Registered Name 4 Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange Nama Bursa Efek / Name of Stock Exchange Lembaga keuangan yang diatur oleh regulator di negara yang setara dengan anggota FATF / Equivalently Regulated Financial Institution (ERFI) Kota dan Negara Alamat Terdaftar / City and Country of Registered Address Negara dimana Perusahaan Beroperasi / Country of Business Operation Nama Terdaftar 5 / Registered Name 5 Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange Nama Bursa Efek / Name of Stock Exchange Lembaga keuangan yang diatur oleh regulator di negara yang setara dengan anggota FATF / Equivalently Regulated Financial Institution (ERFI) Kota dan Negara Alamat Terdaftar / City and Country of Registered Address Negara dimana Perusahaan Beroperasi / Country of Business Operation 15

17 Nama Terdaftar 6 / Registered Name 6 Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange Nama Bursa Efek / Name of Stock Exchange Lembaga keuangan yang diatur oleh regulator di negara yang setara dengan anggota FATF / Equivalently Regulated Financial Institution (ERFI) Kota dan Negara Alamat Terdaftar / City and Country of Registered Address Negara dimana Perusahaan Beroperasi / Country of Business Operation C. Pemilik Tidak Langsung - Trust atau Yayasan / Intermediate Owner - Trust or Foundation Apakah ada Pemilik Tidak Langsung yang termasuk kategori Trust atau Yayasan yang memiliki 10% atau lebih dari entitas yang membuka atau memiliki rekening di Bank Ekonomi? / Are there any Trust and/or Foundation Intermediate Owners that own 10% or more of the entity opening/holding account with Bank Ekonomi? Ya, harap lengkapi formulir tambahan untuk Pemilik Tambahan termasuk sebagai Trust/Yayasan. / Yes, please complete the supplementary form for Trust/Foundation Intermediate Owners. Tidak, silahkan lanjutkan ke bagian formulir berikutnya. / No, please proceed to the next section of the form. D. Kepemilikan Pemerintah dalam Perusahaan / Government Ownership on the Business Apakah terdapat Lembaga Pemerintahan yang merupakan Pemilik tidak Langsung yang memiliki 10% atau lebih di perusahaan yang membuka/memiliki rekening Bank Ekonomi? / Are there any Government Intermediate Owners that own 10% or more of the entity opening/holding account with Bank Ekonomi? Ya, harap berikan informasi wajib dibawah ini. Gunakan lembar tambahan jika diperlukan. / Yes, please provide the information required below. Please use another sheet as necessary. Tidak, silahkan lanjutkan ke bagian formulir berikutnya. / No, please proceed to the next section of the form. Nama Lengkap Badan Pemerintahan 1 / Full Name of the Government 1 Negara Asal / Country of Incorporation Alamat Tetap (termasuk nama negara) / Permanent address (including country) Nama Lengkap Badan Pemerintahan 2 / Full Name of the Government 2 Negara Asal / Country of Incorporation Alamat Tetap (termasuk nama negara) / Permanent address (including country) 16 Formulir Pembukaan Rekening Perbankan Komersial & Usaha Individu / Commercial Banking Relationship & Sole Trader Opening Form

18 5. Detail Informasi Manajemen / Details of Management Information Informasi Manajemen / Management Information 1. Harap berikan detail dari orang-orang dibawah ini/perannya dalam Perusahaan. / Please provide the details of the following individuals/roles within the business. 2. Terkait dengan orang-orang/perannya dalam Perusahaan, Perusahaan dapat diminta untuk menyerahkan salinan bukti identitas diri yang sah dan terkini yang diterbitkan oleh Instansi Pemerintah dan telah dilegalisir oleh Corporate Secretary atau pejabat berwenang, yang disyaratkan oleh Bank. / For the following individuals/roles within the business, the Company may be required to submit copies of valid and updated government-issued identification documents duly authenticated by the Corporate Secretary or a relevant authority, as determined by the bank. 3. Semua kolom wajib diisi secara lengkap. Gunakan lembar kertas tambahan jika diperlukan. / All fields are mandatory and must be filled out completely. Please use another sheet if necessary. Harap pilih dari kotak untuk menentukan kategori peran individu dalam perusahaan. Pilih semua yang sesuai. / Please select from the tick box to appropriately classify the individual's role within the business. Please select All that apply. Pemegang Kendali Utama / Key Controller Pemegang kendali utama adalah seseorang yang dipilih atau ditunjuk untuk memegang kendali langsung dalam Perusahaan, dengan turut serta dalam kegiatan tata kelola Perusahaan ataupun kegiatan yang dilakukan oleh manajemen senior Perusahaan. Pemegang kendali utama biasanya menentukan kebijakan strategis Perusahaan dan menjalankan kendali bersama dengan senior manajemen lainnya. Bisa juga berbentuk badan hukum. / Key Controller is someone who is elected or appointed to exercise more direct control over the Company, by participating in the governance or senior executive activities of the Company. Key Controllers typically set the strategic direction of the Company and exercises control jointly with other directors/senior executive management. It can be a corporate entity. Contoh Pemegang Kendali Utama termasuk, tetapi tidak terbatas pada jabatan di bawah ini, jika sesuai: / Examples of Key Controllers include, but are not limited to the following, where applicable: Direktur/Wakil Direktur Dewan Direksi / Chairman/Deputy Chairman of the Board of Directors Presiden Direktur / Chief Executive Officer (CEO)/President Direktur Keuangan / Chief Financial Officer (CFO)/Treasurer Direktur Operasional / Chief Operating Officer (COO)/Head of Operations Dewan Audit/ Penggajian/ Komite Risiko / Chair of the Audit/Remuneration/Risk Committee Managing Partner Pengacara / Power of Attorney Jabatan Lokal yang setara / Local equivalent Penerima Kuasa Langsung / Direct Appointee Penerima Kuasa Langsung adalah orang yang diberi wewenang melalui suatu instrumen yang telah ditandatangani untuk bertindak atas nama Perusahaan dalam kaitannya dengan hubungan perbankan dan untuk mendelegasikan kepada pihak lainnya wewenang untuk mewakili Perusahaan dalam kondisi tertentu, misalnya Penerima Kuasa Langsung dapat menunjuk Penandatangan yang Berwenang. Corporate Secretary dari Perusahaan umumnya adalah Penerima Kuasa Langsung. / Direct Appointee is a person authorised under an executed instrument of the Company to act on its behalf with respect to the banking relationship and also to delegate authority to others to represent the Company in more limited circumstances, e.g. Direct Appointees may appoint Authorised Signatories. The Company Secretary is generally a Direct Appointee. Direktur / Director Direktur adalah anggota Dewan Direksi yang ditunjuk untuk menjalankan usaha dan bisa juga sebagai eksekutif ataupun non-eksekutif. / A Director is an appointed member of the Board of Directors for the business and may be either an executive or a non-executive. Penandatangan yang berwenang / Authorised Signatories Penandatangan yang berwenang adalah karyawan perusahaan yang menerima kewenangan delegasi terhadap produk dan jasa PT Bank HSBC Indonesia. / An Authorised Signatory is a Company staff member who receives delegated authority to the Company s PT Bank HSBC Indonesia products and services. A. Informasi Manajemen - Individu / Management Information - Individual Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply. Pemegang Kendali Utama / Key Controller Penerima Kuasa Langsung / Direct Appointees Direktur / Director Penandatangan yang Berwenang / Authorised Signatories Nama Lengkap 1 / Full Name 1 Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address 17

19 Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) / Previous residential address (last 3 years) Sumber Kekayaan (jika berlaku) / Source of Wealth (if applicable) Informasi wajib untuk Penandatangan yang Berwenang / Additional required nformation for Authorised Signatories TIN/GSIS/SSS No. Detail Kontak / Contact Details Nomor telepon / Telephone number Nomor telepon genggam / Mobile number Alamat Perusahaan / Business address Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply. Pemegang Kendali Utama / Key Controller Penerima Kuasa Langsung / Direct Appointees Direktur / Director Penandatangan yang Berwenang / Authorised Signatories Nama Lengkap 2 / Full Name 2 Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) / Previous residential address (last 3 years) Sumber Kekayaan (jika berlaku) / Source of Wealth (if applicable) Informasi wajib untuk Penandatangan yang Berwenang / Additional required nformation for Authorised Signatories TIN/GSIS/SSS No. Detail Kontak / Contact Details Nomor telepon / Telephone number Nomor telepon genggam / Mobile number Alamat Perusahaan / Business address 18 Formulir Pembukaan Rekening Perbankan Komersial & Usaha Individu / Commercial Banking Relationship & Sole Trader Opening Form

20 Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply. Pemegang Kendali Utama / Key Controller Penerima Kuasa Langsung / Direct Appointees Direktur / Director Penandatangan yang Berwenang / Authorised Signatories Nama Lengkap 3 / Full Name 3 Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) / Previous residential address (last 3 years) Sumber Kekayaan (jika berlaku) / Source of Wealth (if applicable) Informasi wajib untuk Penandatangan yang Berwenang / Additional required nformation for Authorised Signatories TIN/GSIS/SSS No. Detail Kontak / Contact Details Nomor telepon / Telephone number Nomor telepon genggam / Mobile number Alamat Perusahaan / Business address Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply. Pemegang Kendali Utama / Key Controller Penerima Kuasa Langsung / Direct Appointees Direktur / Director Penandatangan yang Berwenang / Authorised Signatories Nama Lengkap 4 / Full Name 4 Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) / Previous residential address (last 3 years) 19

21 Sumber Kekayaan (jika berlaku) / Source of Wealth (if applicable) Informasi wajib untuk Penandatangan yang Berwenang / Additional required nformation for Authorised Signatories TIN/GSIS/SSS No. Detail Kontak / Contact Details Nomor telepon / Telephone number Nomor telepon genggam / Mobile number Alamat Perusahaan / Business address Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply. Pemegang Kendali Utama / Key Controller Penerima Kuasa Langsung / Direct Appointees Direktur / Director Penandatangan yang Berwenang / Authorised Signatories Nama Lengkap 5 / Full Name 5 Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) / Previous residential address (last 3 years) Sumber Kekayaan (jika berlaku) / Source of Wealth (if applicable) Informasi wajib untuk Penandatangan yang Berwenang / Additional required nformation for Authorised Signatories TIN/GSIS/SSS No. Detail Kontak / Contact Details Nomor telepon / Telephone number Nomor telepon genggam / Mobile number Alamat Perusahaan / Business address Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply. Pemegang Kendali Utama / Key Controller Penerima Kuasa Langsung / Direct Appointees Direktur / Director Penandatangan yang Berwenang / Authorised Signatories Nama Lengkap 6 / Full Name 6 20 Formulir Pembukaan Rekening Perbankan Komersial & Usaha Individu / Commercial Banking Relationship & Sole Trader Opening Form

22 Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) / Previous residential address (last 3 years) Sumber Kekayaan (jika berlaku) / Source of Wealth (if applicable) Informasi wajib untuk Penandatangan yang Berwenang / Additional required nformation for Authorised Signatories TIN/GSIS/SSS No. Detail Kontak / Contact Details Nomor telepon / Telephone number Nomor telepon genggam / Mobile number Alamat Perusahaan / Business address Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply. Pemegang Kendali Utama / Key Controller Penerima Kuasa Langsung / Direct Appointees Direktur / Director Penandatangan yang Berwenang / Authorised Signatories Nama Lengkap 7 / Full Name 7 Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address Sumber Kekayaan (jika berlaku) / Source of Wealth (if applicable) Informasi wajib untuk Penandatangan yang Berwenang / Additional required nformation for Authorised Signatories TIN/GSIS/SSS No. Detail Kontak / Contact Details Nomor telepon / Telephone number Nomor telepon genggam / Mobile number Alamat Perusahaan / Business address 21

23 Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply. Pemegang Kendali Utama / Key Controller Penerima Kuasa Langsung / Direct Appointees Direktur / Director Penandatangan yang Berwenang / Authorised Signatories Nama Lengkap 8 / Full Name 8 Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) / Previous residential address (last 3 years) Sumber Kekayaan (jika berlaku) / Source of Wealth (if applicable) Informasi wajib untuk Penandatangan yang Berwenang / Additional required nformation for Authorised Signatories TIN/GSIS/SSS No. Detail Kontak / Contact Details Nomor telepon / Telephone number Nomor telepon genggam / Mobile number Alamat Perusahaan / Business address B. Perusahaan Berbadan Hukum - sebagai Pemegang Kendali Utama / Corporate entity - acting as Key Controller Tidak ada Perusahaan berbadan hukum yang merupakan Pemegang Kendali Utama / No corporate entity acting as Key Controller Nama Terdaftar 1 / Registered Name 1 Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange Nama Bursa Efek / Name of Stock Exchange Lembaga keuangan yang diatur oleh regulator di negara yang setara dengan anggota FATF / Equivalently Regulated Financial Institution (ERFI) Alamat Tetap (termasuk nama negara) / Permanent address (including country) 22 Formulir Pembukaan Rekening Perbankan Komersial & Usaha Individu / Commercial Banking Relationship & Sole Trader Opening Form

24 Nama Terdaftar 2 / Registered Name 2 Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange Nama Bursa Efek / Name of Stock Exchange Lembaga keuangan yang diatur oleh regulator di negara yang setara dengan anggota FATF / Equivalently Regulated Financial Institution (ERFI) Alamat Tetap (termasuk nama negara) / Permanent address (including country) Nama Terdaftar 3 / Registered Name 3 Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange Nama Bursa Efek / Name of Stock Exchange Lembaga keuangan yang diatur oleh regulator di negara yang setara dengan anggota FATF / Equivalently Regulated Financial Institution (ERFI) Alamat Tetap (termasuk nama negara) / Permanent address (including country) Nama Terdaftar 4 / Registered Name 4 Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange Nama Bursa Efek / Name of Stock Exchange Lembaga keuangan yang diatur oleh regulator di negara yang setara dengan anggota FATF / Equivalently Regulated Financial Institution (ERFI) Alamat Tetap (termasuk nama negara) / Permanent address (including country) 6. Detail Informasi Rekening / Account(s) Information Details Mohon beri tanda [ ] di kolom yang relevan dengan pilihan Nasabah dan tanda silang [x] di kolom yang tidak relevan / Please tick [ ] within the relevant column and cross [x] for those that are not relevant Jumlah (mohon tentukan jumlah buku yang dipesan di kolom yang tersedia) / Quantity (please specify the number of book ordered within the columns below) No. Mata Uang / Currency Buku Cek (untuk Rupiah) / Cheque Book (For Rupiah currency) Bilyet Giro (Cek Non Tunai Rupiah) / Bilyet Giro (Non-Cash cheque for Rupiah currency) Perintah Pembayaran (untuk penarikan mata uang asing) / Payment Order (for foreign currency withdrawal)