BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. gigi, dan 1% terdapat dalam darah (Hill, 1998).

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tulang Tulang adalah struktur hidup yang tersusun oleh protein dan mineral. Penyusun utama tulang adalah protein yang disebut kolagen serta mineral tulang yaitu kalsium fosfat. Lebih dari 99% kalsium tubuh terdapat dalam tulang dan gigi, dan 1% terdapat dalam darah (Hill, 1998) Struktur Tulang Tulang sebagian besar terdiri atas matriks tulang, substansi interstisial bermineral yang di depositkan dalam lapisan atau lamel. Substansi interstisial tulang tersebut disebut lakuna, yang tersebar merata dan diisi oleh sel tulang atau osteosit. Secara garis besar tulang ada dua tipe yaitu tulang kompak dan tulang trabecular. Pada tulang kompak terdapat tiga pola umum yaitu: (Fawcett,2002). (a) Sebagian besar tersusun konsentris mengelilingi saluran vaskuler memanjang, membentuk unit silindris yang disebut system harvers atau osteon. (b) Diantara system harvers terdapat potongan tulang berlamel dengan berbagai ukuran dan bentuk tak teratur inilah yang disebut sistem interstisial. (c) Permukaan luar tulang korteks tepat dibawah periosteum, sedangkan pada permukaan dalam terdapat sejumlah lamel yang berjalan tidak terputus-putus yang disebut lamel sikumferens. Tulang trabekular tidak ditembus pembuluh darah, oleh karena itu tidak terdapat system harvers. Lapisan luar periosteum adalah jaringan ikat yang relatif aseluler dengan banyak pembuluh darah. Terdapat sharpey fibers yang berfungsi mengikat

2 periosteum dengan erat pada tulang dibawahnya. Dinding bagian dalam tulang dilapisi oleh lapisan endosteum yang merupakan lapisan sel yang tipis. Semua rongga dari tulang, diantaranya saluran harvers dilapisi olah lapisan endosteum (Fawcett,2002) Komposisi Tulang Unsur yang membentuk tulang adalah mineral (komponen anorganik) yaitu sekitar 65%, matriks (komponen organik) yaitu sekitar 35% yang terdiri dari sel-sel osteoblas, osteoklas, osteosit dan air. Matriks organik terdiri atas serat-serat kolagen yang terbenam dalam substansi dasar kaya proteoglikan. Kolagen tulang merupakan komponen organik terbesar yang membentuk tulang merukapan 90% dari bagian organik matriks tulang, terutama kolagen tipe I yang berfungsi menahan regangan. Unsur anorganik tulang yaitu mineral terdiri atas endapan sejenis kalsium fosfat yang tersusun membentuk kristal hidroksiapatit. Unsur anorganik atau mineral berfungsi menahan beban tekanan (Fawcett,2002) Sel Tulang Pada sel tulang dibedakan empat jenis sel tulang: sel osteoprogenitor, osteoblast, osteosit, osteoklas (Leeson dkk,1995). a. Sel Osteoprogenitor Sel osteoprogenitor merupakan sel induk yang berkembang dari mesenkim, yang memiliki daya mitotik dan kemampuan untuk berkembang menjadi sel tulang dewasa. Sel ini ditemuan pada permukaan tulang dalam perosteum, pada endosteum, dan dalam saluran vaskular dari tulang kompakta. Ada dua jenis sel osteoprogenitor yaitu preosteoblas dan preosteoklas.

3 Preosteoblas memiliki sedikit retikulum endoplasma dan akan menghasilkan osteoblas, dan preosteoklas mengandung lebih banyak mitokondria dan ribosom bebas dan menghasilkan osteoklas (Leeson dkk, 1995). b. Osteoblas osteoblast berhubungan dengan pembentukan tulang dan ditemukan pada permukaan tulang, yaitu tempat matriks tulang ditambahkan. Bentuk selnya macam-macam, dari kuboid sampai piramidal dan seringkali berwujud lembaran utuh yang menyerupai susunan epitel. Intinya besar dan biasanya mempunyai satu anak inti. Sitoplasmanya sangat basophil karena kandungan nukleoprotein yang berperan untuk sintesis unsur organik matriks tulang, seperti kolagen dan glikoprotein. Di dalam sitoplasma, terdapat butir-butir halus osteoblas di daerah terjadinya endapan pada matriks. Osteoblast mengandung enzim fosfatase alkali, yang menandakan bahwa merka tidak saja berhubungan dengan pembuatan matriks, tetapi juga dengan proses klasifikasinya. Sel-sel ini mempunyai tonjolantonjolan sitoplasma mirip jari yang menjulur kedalam matriks tulang yang sedang dibentuk dan berhubungan dengan tonjolan-tonolan sitoplasma osteoblast yang berdekatan (Leeson dkk,1995). c. Osteoklas Osteoklas adalah sel raksasa berinti banyak yang besar dan jumlah anak intinya sangat bervariasi. Terdapat dekat pada permukaan tulang, seringkali dalam lekukan dangkal yang dikenal sebagai lakuna Howship. Permukaan tulang dekat osteoklas sering kehilangan sebagian mineralnya, dan ada kemungkinan bahwa sel-sel ini terlibat dalam resorbsi tulang, meskipun mekanisme kerjanya yang tepat belum jelas. Osteoklas mengeluarkan kolagenase dan enzim proteolitik lain

4 yang menyebabkan matriks tulang melepaskan bagian substansi dasar yang mengapur. Sesudah proses reasorbsi selesai, osteoklas menghilang, dapat disebabkan karena osteoklas berdegenerasi atau berubah lagi menjadi sel tulang (Leeson dkk,1995). d. Osteosit Osteosit atau sel tulang adalah osteoblast yang terpendam dalam matriks tulang. Sitoplasmanya bersifat basophil ringan yang ternyata mengandung titiktitik lemak, sejumlah glikogen, dan butir-butir halus mirip dengan yang terdapat di dalam osteoblast. Osteosit berasal dari osteoblas yang pada akhir proses mineralisasi terhimpit oleh ekstraselular matriks. Osteosit merupakan sel yang sensitif terhadap tekanan mekanik, berperan dalam pemeliharaan massa dan struktur tulang serta mengontrol pergerakan ion dan mineralisasi tulang (Leeson dkk, 1995). 2.2 Bone Graft Graft adalah suatu bagian jaringan yang diambil dari satu tempat dan ditransplantasikan ke tempat lain, baik pada individu yang sama maupun yang berlainan, tujuannya untuk menggantikan atau memperbaiki kerusakan jaringan, atau untuk menstimulasi regenerasi tulang dan perlekatan ligament periodontal yang baru pada gigi. Kerusakan tulang didefinisikan sebagai celah pada tulang yang membutuhkan pengisian tulang baru. Definisi tersebut berlaku untuk pengisian tulang pada kerusakan periodontal, pemasangan implant dan ruang yang terjadi setelah oprasi atau karena penyakit. Graft sudah digunakan secara luas sampai sekarang, karena merupakan salah satu jaringan yang sama, yang digunakan sebagai pengganti dengan tujuan adanya perbaikan kerusakan jaringan

5 (Garg dkk,1999 cit Makkunrai, 2011) Autogtaft Autograft juga dikenal dengan sebutan self-graft. Autograft adalah jaringan graft yang diambil dari individu yang sama. Fresh autograft adalah materi graft tulang yang paling ideal. Graft ini unik karena merupakan satu-satunya graft yang mempunyai supply living, serta immunocompatible. Graft ini paling sering digunakan pada prosedur bedah mulut dan maxillofacial dan bisa didapatkan dari berbagai sumber (Peterson dkk, 2004). Autograft dapat diambil dari iliac crest atau tulang pada bagian intraoral, seperti: sympisis mandibula, tuberositas maxilla, ramus, dan eksostosis (Garg dkk, 1999 cit Makkunrai, 2011). Autograft dapat ditransplantasikan dengan menjaga suplai darah ke graft. Keuntungan dari autograft adalah menyediankan sel osteogenik yang berguna dalam formasi pembentukan tulang dan tidak menimbulkan respon imunologis. Kerugian dari autograft yaitu mengharuskan operasi pada daerah lain untuk mendapatkan graft ini yang dapat menyebabkan luka baru pada daerah tersebut, dan kemungkinan jumlah tulang yang dibutuhkan tidak tercukupi apabila diambil dari daerah intraoral (Peterson dkk, 2004; Garg dkk, 1999 cit Makkunrai, 2011) Allograft Allograft juga dikenal dengan sebutan homograft. Jenis graft tulang ini sudah digunakan secara klinis lebih dari 100 tahun. Allograft merupakan graft yang didapat dari individu lain dari spesies yang sama. Allograft dapat diambil dari kadaver, donor hidup yang mempunyai hubungan darah, dan donor hidup yang tidak mempunyai hubungan darah. Karena setiap individu tidak memiliki genetik yang sama, tindakan rutin yang harus dilakukan adalah mengurangi

6 antigenitas dari graft ini. Bahan allograft yang paling sering digunakan adalah freeze-dried (Peterson dkk, 2004). Keuntungan allograft adalah (Peterson dkk,2004): a. Ketersediaan graft yang lebih cepat didapat b. Tidak memerlukan operasi pada bagian lain tubuh pasien sehingga mengurangi jumlah anesthesia dan waktu bedah, mengurangi risiko perdarahan, dankomplikasi lebih sedikit c. Dapat diperoleh tulang yang hampir sama bentuknya dengan resipien,misalnya pada kasus allogenik mandibular dapat digunakan untuk rekonstruksi defek mandibula Kerugian dari graft ini adalah kualitas dari graft tulang tergantung dari riwayat medis donor, dapat meningkatkan terjadinya penolakan system imun dan transmisi penyakit infeksi, seperti HIV dan hepatitis C, tidak bersifat osteogenik sehingga formasi tulang membutuhkan waktu yang lama dan sebagai hasilnya volume tulang yang terbentuk lebih sedikit dibandingkan dengan autograft (Peterson dkk, 2004) Alloplast Bahan alloplast merupakan graft pengganti tulang yang berasal dari bahan sintetik, Alloplast tersedia dalam berbagai tekstur, ukuran, dan bentuk. Bahan alloplast ini terdiri atas 4 jenis, yaitu: keramik, polimer, kalsium karbonat, dan komposit. Keuntungan dari alloplast adalah bahan ini mudah diperoleh, ukuran dan bentuknya bervariasi. Sedangkan kekurangannya adalah adanya kemungkinan penolakan tubuh terhadap benda asing dan hanya memiliki efek osteokonduktif saja. Bahan alloplast harus bersifat biokompatibel (tidak toksik, tidak

7 menimbulkan reaksi alergi, tidak bersifat karsinogenik, dan tidak menimbulkan inflamasi), memiliki sifat osteoinduksi, dapat diresorpsi tubuh, radiopak, tahan terhadap prosedur sterilisasi, mudah dibentuk sesuai kebutuhan, murah harganya, stabil terhadap perubahan temperatur dan kelembaban (Garg dkk, 1999 cit Makkunrai, 2011) Xenograft Xenograft juga dikenal dengan sebutan heterograft. Xenograft adalah graft yang diambil dari spesies yang berbeda. Spesies yang biasa digunakan adalah sapi muda (Peterson dkk, 2004). Xenograft telah digunakan sejak abad ke- 17. Xenograft digunakan sebagai material untuk mengisi defek yang kecil pada rahang dan klinisi pada umumnya menegaskan bahwa graft ini tidak memberikan efek osteogenik tetapi menstimulasi pembentukan matriks dari pertumbuhan tulang baru dengan proses penyembuhan tulang yang berjalan lambat. Keuntungan xenograft adalah graft ini tidak memerlukan bedah pada bagian tubuh lain pasien, dan dapat diperoleh kuantitas tulang yang lebih banyak. Kerugian dari xenograft adalah tidak dapat menghasilkan sel-sel hidup dalam proses osteogenesis (Peterson dkk, 2004) Bovine Bone Xenograft merupakan bahan graft yang berasal dari spesies yang berbeda, jenis spesies yang umum digunakan adalah sapi, disebut dengan bovine bone. Berdasarkan hasil penelitian, diketahui bahwa bone graft dari jaringan tulang sapi dapat merangsang pertumbuhan matriks tulang dari defek tulang resipien. Tulang sapi yang digunakan tentunya harus berasal dari sapi sehat dan mendapatkan sertifikasi kesehatan dari dokter. Hewan herbivora itu juga harus terbebas dari

8 virus penyebab penyakit menular, misalnya virus antraks. Oleh karena itu, tulang sapi yang akan digunakan sebagai bahan xenograft dipersiapkan khusus, bukan tulang sapi dari tempat pemotongan hewan. Tujuannya, agar tidak terjadi penolakan ketika bone graft tersebut ditanamkan ke dalam tubuh manusia. Apabila bahan bone graft tidak steril, pasien beresiko terkena infeksi. Setelah mengeliminasi bakteri dan virus, tahap selanjutnya, tulang sapi di proses dalam berbagai bentuk, ukuran dan jenis. Misalnya berbentuk serbuk, batangan padat, dan batangan berpori. Bentuk serbuk biasanya digunakan untuk mengisi defek tulang rahang gigi. Sedangkan bentuk blok biasa digunakan untuk mengisi defek tulang yang lebih besar (Abbas,2009 cit Makkunrai, 2011). Ukuran partikel bovine bone terbagi menjadi 4, yaitu: <150 µm ; µm ; µm; >710 µm (Lesmono,2011). Biomaterial xenograft seperti bovine bone, bertindak sebagai pemicu perbaikan dan pembawa faktor induksi tulang. Peran pembawa faktor induksi tulang dapat dilaksanakan oleh tulang cancellous atau kortikal sapi, baik makro maupun mikrogranular, deproteinized atau demineralized. Selain menyediakan struktur pendukung dan konduksi tulang, bovine bone juga dapat menyediakan kalsium dan fosfor dalam jumlah yang tinggi, yang penting untuk pembentukan jaringan tulang baru (Damien dkk, 1995; Sciadini, 1997 cit Makkunrai, 2011). Menurut jenisnya, bovine bone terbagi menjadi 2 yaitu demineralized bovine bone dan deproteinized bovine bone (Lesmono, 2012). Pada deproteinized bovine bone, material diproses sedemikian rupa sehingga semua bahan organik hilang dan hanya menyisakan komponen hidroksiapatit (hidroksiapatit merupakan mineral alami pada tulang dan gigi). Struktur tulang yang tersisa sangat berpori

9 dan memiliki struktur yang sama seperti tulang alami. Pola weblike disebut trabeculation, dan memiliki pola umum yang sama seperti demineralized bovine bone. Xenograft bersifat osteokonduktif yang merupakan proses resorbsi graft, kemudian diganti oleh tulang baru dari resipien secara bertahap. Kontribusi graft dimulai dengan proses osteokonduksi yaitu membuat kerangka seperti matriks tulang dijaringan resipien. Kemudian dilanjutkan dengan stimulasi pembentukan tulang sebagai proses osteoinduksi (Simon,1994 cit Makkunrai, 2011). Adsorbsi xenograft yang diukur oleh sel-sel, secara langsung berhubungan dengan kecepatan dan jumlah tulang baru yang terbentuk. Kapasitas perbaikan tulang tergantung oleh ukuran partikel graft tulang (Tajoedin dkk, 2000) Demineralized bovine bone Menurut jenisnya, bovine bone terbagi menjadi 2 yaitu demineralized bovine bone dan deproteinized bovine bone (Lesmono, 2012). Demineralized bovine bone diproses dengan menghilangkan semua komponen mineral didalamnya sehingga mengandung kolagen tipe I murni (Babbush, 2001). Dalam penggunaannya, kemungkinan unsur mineral yang terkandung dalam hidroksiapatit deproteinized bovine bone lebih cepat diserap oleh tubuh dibandingkan unsur protein yang terkandung dalam demineralized bovine bone (Makkunrai, 2011) Deproteinized bovine bone Deproteinized bovine bone diproses dengan menghilangkan semua protein sehingga menandung fully dense hidroxyapatite (Babbush, 2001). Deproteinized bovine bone menjadi semakin populer untuk prosedur grafting. Penelitianpenelitian histologis juga menunjukkan bahwa generasi baru produk deproteinized

10 bovine bone sangat biokompatibel dan menimbulkan respon imunologi histologi yang terdeteksi (Lieberman, 2005). Deproteinized bovine bone adalah salah satu bahan grafting paling banyak diteliti karena kesamaannya dengan manusia (Hallman, 2008). Dengan dieliminasinya unsur protein menjadikan deproteinized bovine bone lebih aman dari penularan penyakit (Norton dkk, 2003). Dalam penelitian yang dilakukan oleh Caneva dkk, tidak ada residu partikel deproteinized bovine bone yang terdeteksi setelah 4 bulan penyembuhan, hal ini menunjukkan bahwa deproteinized bovine bone dapat terreasorbsi sempurna (Caneva dkk, 2011). Deproteinized bovine bone telah terbukti aman dan memiliki banyak keuntungan dalam beberapa eksperimental yang telah dilakukan (Yildirim dkk, 2000). Gambar 1 Bentuk partikel dari deproteinized bovine bone (Buser, 2009) Dalam penggunaannya, kemungkinan unsur mineral yang terkandung dalam hidroksiapatit deproteinized bovine bone lebih cepat diserap oleh tubuh dibandingkan unsur protein yang terkandung dalam demineralized bovine bone Mekanisme Graft Tulang Terdapat 3 proses yang berhubungan dengan graft tulang, yaitu (Garg,1999 cit Makkunrai, 2011): 1. Osteokonduksi

11 Osteokonduksi merupakan suatu proses untuk menstimulasi osteogenesis. Osteokonduksi memberikan sebuah matriks fisik atau scaffolding yang sesuai untuk deposisi dari tulang baru. Graft osteokonduksi dapat merangsang pertumbuhan tulang dan menyebabkan aposisi tulang dari tulang yang telah ada, tetapi tidak memproduksi formasi tulang ketika diletakkan didalam jaringan lunak. Untuk merangsang pertumbuhan tulang melalui permukaannya, suatu graft osteokonduktif memerlukan kehadiran tulang yang ada atau sel mesenkim yang terdiferensisasi. 2. Osteoinduksi Suatu mekanisme terjadinya pembentukan tulang baru oleh pengerahan secara aktif sel pluripotensial host menjadi kondroblas atau osteoblas. Graft osteoinduktif dapat digunakan untuk meningkatkan regenerasi tulang, dan tulang dapat tumbuh atau meluas sampai ke daerah yang secara normal jarang ditemukan. 3. Osteogenesis Osteogenesis merupakan pembentukan dan perkembangan dari tulang. Suatu graft osteogenik berasal atau terbentuk dari jaringan yang terlibat di dalam pertumbuhan atau perbaikan tulang. Sel osteogenik dapat merangsang formasi tulang dalam jaringan lunak atau mengaktivasi pertumbuhan tulang dengan cepat pada daerah tulang. 2.3 Darah Darah manusia terdiri atas unsur-unsur padat berupa eritrosit, leukosit dan trombosit, yang tersuspensi dalam media cair yang disebut plasma. Plasma itu sendiri terdiri dari air, elektrolit, metabolit, nutrien, protein, dan hormon. Plasma

12 manusia mempunyai kadar total protein sekitar 7,0 7,5 g/dl, yang membentuk bagian utama unsur padat dalam plasma (Murray, 2003) Fungsi Darah Darah berfungsi untuk mengirim oksigen dan zat-zat yang dibutuhkan oleh jaringan tubuh, mengangkut bahan kimia hasil metabolisme yang mengandung berbagai bahan penyusun sistem imun yang bertujuan mempertahankan tubuh dari berbagai penyakit. Sebelum menjadi darah yang mature dan dilepaskan ke dalam sirkulasi, sel-sel darah harus melewati tahap proliferasi dan diferensiasi atau yang disebut hematopoiesis (Junquiera dkk, 2007) Golongan Darah Darah dibagi dalam berbagai golongan dan jenis sesuai dengan jenis antigen yang terdapat dalam sel nya. Golongan darah O tidak mengandung aglutinogen, tetapi mengandung aglutinin anti-a dan aglutinin anti-b sedangkan darah golongan A mengandung aglutinogen tipe A dan aglutinin anti-b, dan darah golongan B mengandung aglutinogen tipe B dan aglutinin anti-a. Sedangkan darah golongan AB mengandung aglutinogen A dan B tetapi tidak mengandung aglutinin sama sekali (Guyton and Hall, 2006) Relasi Bone Graft Dengan Pembentukan Tulang Pada tempat yang akan dibentuk tulang, mesenkim terdiri atas sel-sel jaringan ikat primitif yang saling berhubungan melalui cabang-cabang protoplasma, tetapi protoplasma tersebut tidak menyatu. Substansi interselnya bersifat semi-cairan yang mengandung serat kolagen halus. Lapisan atau membran mesenkimal ini menjadi sangat vaskular oleh karena itu sejumlah sel berkembang menjadi sel osteogenik atau sel osteoprogenitor. Sel-sel ini membesar dan

13 berbentuk polihedral dan sitoplasmanya menjadi basofilik. Sel ini disebut osteoblas (Leeson, 1990). Osteoblas merupakan jaringan tulang yang berperan mensintesis kolagen untuk membentuk osteoid sebagai bahan dasar tulang pada proses remodelling tulang. Untuk membentuk tulang, osteoblas memerlukan sumber bahan anorganik berupa garam kalsium yang didapat dari darah vaskular yang sekaligus akan mendorong dan memicu aktivitas osteoblas. Pertukaran nutrien, O 2, dan metabolit antara osteosit dan kapiler darah terjadi melalui kanalikuli (saluran kecil yang menembus matriks). Dengan adanya kanalikuli, osteosit dapat berhubungan satu dengan lainnya, dengan permukaan dalam dan luar tulang dan dengan pembuluh darah yang melalui matrix. Pembuluh darah yang terhubung satu dengan yang lainnya melalui celah antar ruang bovine bone akan menyebabkan terjadinya aktivasi osteoblas. Sifat osteokonduktif dari bovine bone akan merangsang pertumbuhan matriks tulang dan kemudian akan terjadi osteogenesis yang akan menstimulasi pembentukan tulang (Junquiera dkk, 2007). 2.4 Proses Remodeling Tulang Pembentukan dan mineralisasi dikenal sebagai remodeling tulang (pembentukan kembali). Tujuan remodeling tulang adalah untuk mereparasi kerusakan tulang akibat kelelahan atau fatigue damage, mencegah proses penuaan atau aging. Proses remodeling diatur oleh sel osteoblas dan osteoklas yang tersusun dalam struktur yang disebut bone remodeling unit (BRU). BRU merupakan suatu struktur temporer yang aktif saat modeling dan remodeling (Compston, 2001).

14 Gambar 2 Proses Remodeling Tulang (Compston, 2001) Secara singkat pada gambar 2.2 digambarkan tahapan siklus remodeling tulang sebagai berikut (Compston, 2001) : a. Quiescence, yaitu fase tenang, permukaan tulang sebelum terjadi resorpsi. b. Aktivation, dimulai saat osteoklas teraktivasi dan taksis (pergerakan dan arah perpindahan dipengaruhi oleh arah datangnya rangsangan) ke permukaan tulang. c. Resorption, dimana osteoklas berada pada permukaan tulang. Osteoklas akan mengikis permukaan tulang, melarutkan mineral, matriks tulang, membuat lubang (resorption pit ) dan selanjutnya tertarik dalam resorption pit. d. Bone formation, imana osteoblas akan membentuk tulang baru dengan memproduksi matriks tulang osteoid. e. Mineralization, dimana permukaan tulang telah ditutupi dengan sel-sel pelapis oleh proses modeling dan remodeling.

15 2.5 Antikoagulan Antikoagulan adalah bahan yang berfungsi untuk mencegah terjadinya pembekuan darah. Antikoagulan bekerja dengan mematikan aktivitas dari faktor V dan faktor VIII yang teraktivasi (Guyton and Hall, 2006). Antikoagulan yang paling penting adalah antikoagulan yang membuang trombin dari darah yang dibentuk selama pembekuan. Selama pembekuan, kira-kira 85-90% trombin yang terbentuk dari protrombin diadsorbsi ke dalam benang-benang fibrin begitu benang fibrin ini terbentuk, dan ini tentunya membantu mencegah penyebaran trombin ke dalam darah di daerah lain, sehingga dapat mencegah penyebaran bekuan yang berlebihan (Guyton and Hall, 2006). Heparin merupakan antikoagulan kuat lainnya. Tetapi kadarnya dalam darah normal sangat rendah, sehingga hanya dalam kondisi fisiologik tertentu saja antikoagulan ini memiliki fungsi yang besar (Guyton and Hall, 2006). Kumarin merupakan kelompok antikoagulan oral yang terdiri dari warfarin (coumadin) dan dikumarol. Apabila warfarin diberikan, maka protrombin dan faktor-faktor VII, IX, dan X dalam plasma yang semuanya dibentuk dihati, kadarnya akan menurun. Warfarin menimbulkan efek ini dengan cara berkompetisi dengan vitamin K dalam menduduki tempat reaktif pada proses enzimatik pembentukan protrombin dan tiga faktor pembekuan lainnya, sehingga menghambat kerja vitamin K (Guyton and Hall, 2006). Antikoagulan pilihan untuk penyimpanan darah saat ini adalah citrate phosphate dextrose adenine-1 (CPDA-1). Dengan antikoagulan CPDA-1, darah dapat disimpan 35 hari pada suhu 1-6 ºC. Darah yang mengandung antikoagulan

16 yang telah dikeluarkan dari kantung darah mengalami proses koagulasi dalam waktu kurang lebih 1 jam (Guyton and Hall, 2006). 2.6 Larutan Saline Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi Natrium Klorida 9,0 gram. Natrium Klorida 0,9% adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh, karena alasan ini, tidak ada reaksi hipersensitivitas dari natrium klorida. Normal saline aman digunakan untuk kondisi apapun (Mckenry, 1991). Natruim Klorida mempunyai Na dan Cl yang sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah. Natrium Klorida tersedia dalam beberapa konsentrasi, yang paling sering digunakan Natrium Klorida 0,9%. Ini adalah konsentrasi normal dari Natrium Klorida dan untuk alasan ini Natrium Korida disebut juga normal saline (Mckenry, 1991).