DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Citra Dewi Pertiwi Tempat/Tanggal Lahir : Galang, 12 juli 1991 Agama : Islam Alamat : Jl Perintis kemerdekaan Galang Kota Riwayat Pendidikan Tahun 1997-2003 : SD 107430 Galang Tahun 2003 2006 : SMP Negri 1 Batu Lapan Lulus dan Berijazah Tahun 2006 2009 : SMA Negri 1 Galang Lulus dan Berijazah Tahun 2009 2012 : Pendidikan Program Diploma III di AKBID Medistra L.Pakam Lulus dan Berijazah Tahun 2012 sekarang : Sedang Menyelesaikan Pendidikan Program D-IV BIDAN PENDIDIK di Fakultas Keperawatan USU
Lampiran 1 LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth, Calon Responden Penelitian Di - Tempat Dengan Hormat, Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada Fakultas Keperawatan USU, saya akan melakukan penelitian tentang Hubungan Perilaku Ibu Tentang Pemberian Susu Formula Terhadap Resiko Obesitas Pada Bayi Usia 6-12 Bulan Di Puskesmas Darusalam Medan Kota Tahun 2013. Untuk maksud tersebut saya memerlukan data/informasi yang nyata dan akurat dari saudara melalui pengisian kuesioner yang akan saya lampirkan pada surat ini. Saudara berhak untuk berpartisipasi atau tidak dalam penelitian ini, namun penelitian ini sangat berdampak terhadap kemajuan dalam bidang kebidanan bila semua pihak ikut berpartisipasi. Bila saudara setuju terlibat dalam penelitian ini, mohon menandatangani lembaran persetujuan menjadi responden yang telah disediakan dan mohon menjawab pertanyaan dalam kuesioner dengan sejujurnya. Kesediaan dan perhatian saudara sangat saya harapkan dan atas partisipasinya saya ucapkan terima kasih. Peneliti CITRA DEWI PERTIWI Nim :125102114
Lampiran 2 LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswi Program Studi D-IV Bidan Pendidik pada Fakultas Keperawatan USU dengan judul Hubungan Perilaku Ibu Tentang Pemberian Susu Formula Terhadap Resiko Obesitas Pada Bayi Usia 6-12 Bulan di Puskesmas Darusalam Medan Kota Tahun 2013. Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan ini sangat bermanfaat bagi pengembangan ilmu kebidanan. Demikian pernyataan persetujuan menjadi responden dari saya semoga dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2013 Responden ( )
Lampiran 3 Kuesioner Perilaku Ibu Terhadap Cara Pemberian Susu formula Pada Bayi Nomor Responden: Petunjuk: di Puskesmas Darusalam Medan Kota Tahun 2013 Jawablah pertanyaan dibawah ini, serta beri tanda check list ( ) untuk salah satu jawaban anda. A. Data Demografi Umur : Pendidikan : B. Pernyataan Perilaku No Pernyataan Perilaku Ya Tidak 1 Susu formula adalah cairan atau bubuk formula yang diberikan pada bayi sebagai pengganti Asi 2 Komposisi susu formula sama dengan Asi 3 Susu formula dapat membuat anak memiliki resiko kegemukan 4 Kegemukan adalah kelebihan berat badan diatas berat badan normal 5 Salah satu faktor penyebab kegemukan adalah pola makan dan minum yang terlalu banyak mengandung gula 6 Memberikan susu formula pada bayi harus membaca petunjuk penggunaan
7 Membuat susu formula harus sesuai takaran pemberian yang tertera pada label 8 Memberikan susu formula terlalu kental dapat menimbulkan resiko kegemukan pada anak. 9 Kegemukan dapat memicu muncul berbagai penyakit yang bahaya pada bayi di masa depan 10 Susu formula memiliki kandungan gula tambahan yang dapat menimbulkan resiko kegemukan pada anak. NO Pernyataan perilaku Setuju Tidak Setuju 11 Kegemukan pada bayi tidak berbahaya 12 Jika bayi mengalami kegemukan ibu tidak perlu cemas 13 Bayi boleh diberi susu formula sejak lahir 14 Jika ibu kurang mengerti tentang cara membuat susu yang benar, ibu boleh bertanya kepada petugas kesehatan 15 Ibu harus memperhatikan takaran saat membuat susu 16 Ibu akan memberikan susu formula sejak bayi lahir agar bayi terlihat sehat 17 Memberi susu formula yang kental pada bayi bisa menyebabkan resiko kegemukan
18 Ibu ingin memberikan susu formula karena untuk mempermudah pemberian asupan gizi pada bayi 19 Ibu tidak perlu membaca petunjuk penggunaan susu formula 20 Ketika bayi menangis itu berarti bayi sedang lapar, maka ibu akan memberikan susu formula sesering mungkin untuk mengatasi nya. NO Penyataan perilaku Dilakukan Tidak dilakukan 21 Ibu sering menimbang berat badan bayi 22 Ibu sering memberikan susu formula pada saat bayi rewel dan menangis 23 Ibu memperhatikan takaran saat membuat susu formula 24 Ibu membaca petunjuk penggunaan susu formula. 25 Ibu tidak pernah menimbang berat badan bayi 26 Ibu memberikan susu formula yang kental pada bayi 27 Ibu memberikan susu formula sejak bayi lahir 28 Ibu member susu formula yang encer pada bayi 29 Ibu memberikan susu sesuai takaran yang ada pada label susu
30 Ibu bertanya pada petugas kesehatan saat tidak mengerti cara penggunaan susu formula