Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb/ Salam sejahtera Dengan hormat, Nama saya Retno Andari, sedang menjalani pendidikan di Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU). Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Faktor Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Dismenore Primer pada Remaja Putri di SMA Dharma Pancasila Medan Tahun 2014. Dismenore atau nyeri haid merupakan salah satu keluhan yang paling sering terjadi pada perempuan muda atau remaja. Hampir semua perempuan mengalami rasa tidak nyaman selama haid, seperti rasa tidak enak di perut bagian bawah dan biasanya juga disertai mual, pusing bahkan pingsan. Namun, dismenore yang paling sering ditemukan pada remaja adalah dismenore primer. Dismenore atau nyeri haid dibagi menjadi 2, yaitu dismenore primer dan dismenore sekunder. Dismenore primer adalah nyeri haid yang dijumpai tanpa ada kelainan alat alat genital. Sedangkan dismenore sekunder adalah nyeri haid yang dijumpai dengan adanya kelainan alat alat genital. Penyebab dismenore primer bisa beragam, misalnya dari faktor endokrin, faktor kejiwaan atau gangguan psikis, haid pertama pada usia yang amat dini, periode haid yang lama, aliran darah haid yang hebat, merokok, riwayat keluarga yang positif terkena penyakit, kegemukan dan mengonsumsi alkohol. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor faktor yang mempengaruhi kejadian dismenore primer pada remaja putri. Universitas Sumatera Utara
Partisipasi saudari dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk penelitian ini saudari tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila saudari membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya: Nama Alamat : Retno Andari : Aspol, Jalan HM Joni Blok Y No. 6 Medan No. Hp : 081361317400 Terima kasih saya ucapakan kepada saudari yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan saudari dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan saudari bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami siapkan. Medan, 2014 Peneliti Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONCENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian Faktor faktor yang Mempengaruhi Kejadian Dismenore Primer pada Remaja Putri. Maka dengan ini saya secara suka rela dan tanpa paksaan mengisi kuesioner yang di berikan peneliti. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2014 ( ) Universitas Sumatera Utara
LEMBAR KUESIONER FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEJADIAN DISMENORE PRIMER PADA REMAJA PUTRI DI SMA DHARMA PANCASILA MEDAN TAHUN 2014 Umur : Kelas : 1. Karakteristik Haid Jawablah pertanyaan pertanyaan di bawah ini! No. Pertanyaan Jawaban 1. Pada usia berapakah Anda pertama kali mendapatkan haid? 2. Berapa hari biasanya selang antara haid bulan ini dengan bulan yang akan datang? a. < 28 hari b. 28 35 hari c. > 35 hari 3. Berapa hari biasanya Anda mendapatkan haid? a. < 3 hari b. 3 7 hari c. > 7 hari 4. Ketika Anda haid, apakah Anda merasakan sakit di daerah perut dan sekitarnya? 5. Jika di pertanyaan nomor 4, Anda a. Rasa sakit tidak mengganggu menjawab Ya, bagaimanakah rasa sakit yang Anda rasakan? aktivitas sehari hari dan tidak perlu meminum obat penghilang rasa sakit b. Rasa sakit mengganggu aktivitas sehari hari, rasa sakit menyebar hingga ke perut bagian bawah dan membutuhkan obat untuk mengurangi rasa sakitnya Universitas Sumatera Utara
c. Rasa sakit sangat mengganggu aktivitas sehari hari dan rasa sakit disertai dengan pusing, muntah dan diare d. Rasa sakit tidak tertahankan dan bahkan sampai pingsan 2. Ukuran Antropometri No. Pertanyaan Jawaban 1. Berapakah berat badan Anda? 2. Berapakah tinggi badan Anda? Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Identitas Nama : Retno Andari Tempat/ Tanggal Lahir : Rantau Prapat/ 15 September 1991 Agama Anak Ke Nama Ayah Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan Alamat : Islam : I : Wardianto : Anggota Polri : Sariani : Anggota Polri : Aspol, Jln. HM Joni Blok Y No. 6 Medan II. Riwayat Pendidik Tahun 1996-1997 Tahun 1997-2003 Tahun 2003-2006 Tahun 2006-2009 Tahun 2009-2012 Tahun 2013-2014 : TK Nurul Islam Indonesia : SD Kesatria Medan : SMP An Nizam Medan : SMA An Nizam Medan : Akademi Kebidanan Helvetia Medan : Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara