A. PROGRAM PENGAJIAN YANG DIPOHON PERMOHONAN KEMASUKAN KE PROGRAM IJAZAH PERTAMA UKM PILIHAN PILIHAN PILIHAN PILIHAN PILIHAN 4 KOD PROGRAM NAMA PROGRAM B. MAKLUMAT PERIBADI (SILA KEMUKAKAN SALINAN DOKUMEN-DOKUMEN YANG DISAHKAN BERSAIZ A4) Nama Penuh : (mengikut kad pengenalan) No. Kad Pengenalan : (contoh : 8408460) Jantina : Agama Kecacatan : Bangsa Kaum : Taraf Perkahwina: Tarikh Lahir : Negeri Lahir : Negeri Kediaman : Warganegara : Negara Asal : Alamat surat-menyurat: Bandar : Negeri : : Telefon Rumah : Mel-e : B. MAKLUMAT AKADEMIK (SILA KEMUKAKAN SALINAN SIJIL-SIJIL YANG DISAHKAN SAIZ A4) a) Keputusan Peperiksaan SPM/SPVM/SPMV Tahun Pangkat : BIL MATA PELAJARAN GRED BIL Bahasa Malaysia 8 Bahasa Inggeris 9 Matematik 0 4 6 7 4 Tahun Ambil MUET : Tahap MUET : b) Keputusan Peperiksaan STPM/Matrikulasi Tahun Angka Giliran : BIL MATA PELAJARAN GRED 4
c) Maklumat Diploma/Setaraf PNGK : Nama Diploma : Institusi : 4 Tarikh Tamat Pengajian : D. MAKLUMAT AKTIVITI KO-KURIKULUM (SILA KEMUKAKAN SALINAN SIJIL ATAU SURAT PERAKUAN YANG DISAHKAN) a) Sukan Jenis Sukan : Peringkat Penglibatan : b) Unit Beruniform / Pakaian Seragam Jenis Aktiviti : Jawatan di sandang : c) Persatuan Jenis Persatuan : Peringkat Penglibatan : E. STATUS SOSIOEKONOMI IBU BAPA a) Pendapatan Bulanan 4 6 7 Jumlah Pendapatan (RM) 0-00 0-000 00-00 0-000 00-00 0-000 >00 b) angan Tanggungan Keluarga angan Tanggungan >0 hingga 9 hingga 4 c) Pendapatan Perkapita Keluarga Skala Perkapita 00 0-00 0-00 4 0-000 >000 d) Status Ibu atau Bapa Tunggal Status Ibu atau Bapa Tunggal; Ibu/Bapa tunggal Keluarga angkat/ jagaan keluarga terdekat Ibu dan bapa kandung
e) Status Anak/Calon Yatim Anak yatim piatu Anak yang masih ada ibu atau bapa Anak yang masih ada ibu dan bapa F. STATUS KESIHATAN ATAU KECACATAN CALON, IBU BAPA ATAU PENJAGA a) Status Kesihatan dan Kecacatan Calon Gabungan masalah penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan dan OKU Penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan atau OKU tidak boleh menguruskan diri Penyakit tidak kronik/uzur yang tidak memerlukan rawatan susulan atau OKU yang boleh menguruskan diri 4 Sihat Catatan: Sila kemukakan surat pengesahan Doktor Perubatan berkenaan status kesihatan dan kecacatan calon b) Status Kesihatan atau Kecacatan Ibu Bapa Atau Penjaga Calon Kedua-dua ibu dan bapa mempunyai masalah penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan dan/atau OKU Gabungan masalah penyakit kronik/uzur yang memerlukan rawatan susulan dan OKU sama ada ibu, bapa atau seorang daripada penjaga Penyakit tidak kronik/uzur yang tidak memerlukan rawatan susulan atau OKU yang boleh menguruskan diri sama ada ibu, bapa atau seorang penjaga 4 Sihat Catatan: Sila kemukakan surat pengesahan Doktor Perubatan berkenaan status kesihatan dan kecacatan calon G. STATUS PENERIMAAN BANTUAN ATAU KEBAJIKAN DARI KERAJAAN OLEH IBU BAPA ATAU CALON a) Status Pendaftaran dan Penerimaan Bantuan Bulanan Bagi Calon Tidak menerima sebarang bantuan Dermasiswa/Biasiswa Jenis Dermasiswa/Biasiswa: Jumlah Dermasiswa/Biasiswa:RM Rancangan Makanan Tambahan Bantuan Zakat (pendidikan) 4 Jenis Bantuan Zakat: Jumlah Bantuan Zakat:RM Bantuan Lain ; Nyatakan : Jumlah Bantuan: RM
4 b) Status Pendaftaran dan Penerimaan Bantuan Bulanan Bagi Ibu Bapa Atau Penjaga Calon Tidak menerima sebarang bantuan Bantuan Jabatan Masyarakat (ibu tunggal, miskin dll) Jumlah bantuan: RM OKU No. OKU : Jumlah bantuan:rm 4 e-kasih PPRT Bantuan Lain ; Nyatakan : Jumlah Bantuan: RM H. STATUS TEMPAT TINGGAL DAN SEKOLAH a) Lokaliti Tempat Tinggal Desa/Kampung/Felda/Felcra dan yang berkenaan Pinggir Bandar Bandar b) Status Sekolah Pendelaman/Luar Bandar/Estet Kampung Baru, Tanah Rancangan, Pinggir Bandar Bandar c) Jenis Rumah Diduduki 4 Pondok sementara/gantian, bilik dan kediaman beramairamai (institusi kebajikan/rumah ibadat/ rumah pekerja sementara) Rumah kawasan pedalaman (rumah panjang/rumah rakit/rumah air) Rumah berkongsi tanah (Bandar/ Kedai/ Pejabat/ pangsa/apartment) dan yang berkenaan Rumah dengan tanah persendirian (sesebuah/berkembar/teres/berkelompok) dan rumah berkongsi tanah jenis mewah e.g kondominium serta berkenaan d) Pengangkutan ke sekolah Lebih dari satu jenis pengangkutan Kenderaan/Berjalan kaki melebihi km Bas/Basikal/Motor 4 Kenderaan sendiri Tinggal di asrama/rumah berhampiran sekolah
G. PENGESAHAN/SOKONGAN Pengesahan Wakil Rakyat/ Penghulu/ Ketua Kampung/Pegawai Kebajikan Masyarakat/ Pegawai Pendidikan Daerah/Ketua JKKK Kampung Tandatangan : Nama : Tarikh : Cop Jawatan/Jabatan : H. PERAKUAN Saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan semua salinan sijil dan surat akuan yang disertakan bagi menyokong permohonan ini adalah yang sah seperti dikehendaki. Saya akui pihak Universiti berhak menolak permohonan ini, menarik kembali tawaran masuk atau mengarah saya keluar dari Universiti dan penaja berhak menarik kembali tawaran biasiswa/pinjaman pada bila-bila masa sekiranya mana-mana keterangan atau salinan-salinan sijil yang dikemukakan adalah tidak benar. Tandatangan : Nama : Tarikh : CATATAN Sila lengkapkan Borang Permohonan ini dan hantar kepada: Timbalan Pengarah Pusat Pengurusan Akademik 4600 UKM Bangi Selangor.
6