BORANG PERMOHONAN PROGRAM 5 ETP (LIMA TREK KECEMERLANGAN)

Transkripsi

1 BORANG PERMOHONAN PROGRAM 5 ETP (LIMA TREK KECEMERLANGAN) SYARAT-SYARAT PERMOHONAN 1. Calon yang berminat untuk mengikuti program 5ETP mestilah berdaftar sebagai pelajar di Universiti Teknologi Malaysia pada sesi 2016/ Pelajar tahun akhir tidak dibenarkan memohon program 5ETP. 3. Untuk pelajar tahun 1, pelajar haruslah mencapai prestasi akademik yang cemerlang pada peringkat STPM/Matrikulasi dengan mendapat mendapat PNGK 3.5 ke atas. 4. Untuk pelajar tahun 2 & 3, pelajar haruslah mencapai PNGK 3.0 ke atas. 5. Pelajar adalah cemerlang dalam pencapaian kokurikulum semasa pengajian. 6. Pemohon mestilah warganegara Malaysia. Sila Lekatkan Gambar Terbaru Di Sini (Saiz Pasport) A. MAKLUMAT PERIBADI Nama: Tarikh Lahir: Umur: No. Kad Pengenalan: Tempat Lahir: Jantina: Warganegara: Agama: Bangsa: Alamat Surat Menyurat: No. Telefon Rumah: No. Telefon Bimbit: No. Telefon Lain Untuk Dihubungi: E-mel: B. KELAYAKAN AKADEMIK (Sila Sertakan Salinan Sijil-Sijil, Keputusan Peperiksaan, Transkrip dan lain-lain yang telah disahkan) Sekolah Menengah/ Kolej/ Universiti Tahun Tamat Bidang Sijil/ Diploma

2 Keputusan SPM Keputusan STPM Keputusan Sijil/ Diploma Mata pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Sijil Sijil: CGPA: Diploma Diploma: CGPA: C. MAKLUMAT PENGAJIAN DI UTM Nama Program: PNGK Jangka masa Program: Jangkaan Tahun Graduat D. AKTIVITI KOKURIKULUM (Sila Sertakan Salinan Sijil, Testimonial dan Lain-lain yang telah disahkan) Tahun Nama Persatuan/ Kelab dan lain-lain Jawatan Tamat E. SUKAN/ PERMAINAN (Sila Sertakan Salinan Sijil, Testimonial dan Lain-lain yang telah disahkan ) Tahun Jenis Sukan/ Permainan dan Lain-lain Wakil* Tahap/ Peringkat** * Contoh: Malaysia/Johor/ Sek. Tun Fatimah dan Lain-lain ** Contoh: Antarabangsa/ Negeri/ Antara Kolej/ Sekolah

3 F. BAHASA (Sila nyatakan kebolehan komunikasi: Mahir/ Sederhana/ Lemah) Bahasa Malaysia Bahasa Inggeris Lain-lain (Sila Nyatakan) Lisan Penulisan Bacaan G. PENGALAMAN KERJA (JIKA BERKAITAN) Nama Syarikat dan Alamat Jawatan Jangka Masa Sehingga H. MAKLUMAT KELUARGA a) Ibu/ Bapa/ Penjaga Nama Pekerjaan Maklumat Bantuan Kewangan Nama Organisasi/ Syarikat Umur Hubungan I. RUJUKAN ( Nama 2 orang perujuk yang tiada hubungan dengan pemohon) Nama: Nama: No. Kad Pengenalan: No. Kad Pengenalan: No Telefon: No Telefon: Hubungan dengan Pemohon: Hubungan dengan Pemohon: Pekerjaan: Pekerjaan:

4 J. PROGRAM ETP YANG DIPILIH (SILA (/) SATU SAHAJA) Kepimpinan Global Teknousahawanan Minda Nobel Kecemerlangan Sukan Teknohafiz K. JUSTIFIKASI/ SEBAB MEMOHON 5 ETP (Nyatakan sebab memohon ETP tidak kurang daripada 200 patah perkataan) (Pemohon boleh menggunakan lampiran yang lain jika tidak mencukupi) L. PENGAKUAN CALON Saya mengakui bahawa segala butir-butir di dalam borang ini dan lampiran-lampiran adalah betul dan benar. Saya sedar bahawa jika butir-butir yang diberi itu tidak betul dan tidak benar, permohonan saya dan sebarang tawaran Universiti akan dibatalkan serta-merta. Tandatangan Pemohon Tarikh PANDUAN 1. Borang ini hendaklah diisi dengan tulisan pemohon sendiri. 2. Jika ruangan di dalam borang ini tidak mencukupi, sila gunakan kertas tambahan. 3. Hanya salinan sijil berkaitan yang telah diperakukan perlu dilampirkan. Pemohon diingatkan untuk tidak menyertakan sijil asal semasa mengemukakan permohonan. 4. Borang ini boleh dimuat turun di Facebook 5 Excellence Tracks Programme UTM di 5. Sila Like Facebook: 5 Excellence Tracks Programme UTM untuk mengetahui maklumat-maklumat terkini permohonan. 6. Borang yang telah lengkap hendaklah dihantar ke alamat seperti berikut: Sekretariat Program Kecemerlangan 5ETP, Bahagian Sinergi Mahasiswa, Pejabat Hal Ehwal Mahasiswa & Alumni Galeria Siswa (Bangunan M43) Universiti Teknologi Malaysia, Johor u/p: Puan Nurazlin Binti Masir /En. Haironizam Bin Mohamad) Atau emel format PDF ke inquire.5etp@gmail.com dengan tajuk seperti berikut:- [PERMOHONAN 5ETP BATCH /2017] - NAMA PENUH TARIKH TUTUP PERMOHONAN: 15 JANUARI 2017 (AHAD)

5 M. MAKLUMAT SOSIOEKONOMI CALON/IBU BAPA Status Sosioekonomi Calon dan Ibubapa Merangkumi pendapatan bulanan serta bilangan tanggungan keluarga, pekerjaan ibubapa atau penjaga, status Ibu atau bapa tunggal serta status anak yatim. Status Tempat Tinggal dan Sekolah Merangkumi lokaliti tempat tinggal, status sekolah, jenis rumah yang diduduki serta kemudahan pengangkutan yang digunakan untuk ke sekolah. Status Kaum Calon, Ibu Bapa atau Penjaga Merangkumi status kewarganegaraan serta status kaum calon, ibu bapa atau penjaga. Status Kesihatan dan Kecacatan Calon, Ibu Bapa atau Penjaga Merangkumi status OKU serta status kesihatan ibu bapa atau penjaga yang uzur atau berusia atau calon, ibu bapa atau penjaga yang menghidap penyakit kronik yang memerlukan rawatan susulan. Status Penerimaan Bantuan atau Kebajikan dari Kerajaan Oleh Ibu Bapa atau Calon Merangkumi pendaftaran atau status penerimaan bantuan bulanan, biasiswa, dermasiswa atau pinjaman oleh calon, ibu bapa atau penjaga. Semua calon dikehendaki mengemukakan maklumat sokongan dan surat pengesahan maklumat yang diberikan daripada pihak yang berkaitan seperti di bawah: A. Status sosioekonomi/pendapatan Ibubapa - Majikan ibu / bapa / ketua Kampung / Penghulu / Pengerusi JKKK. B. Status Tempat Tinggal dan Sekolah - Pengetua Sekolah / Pegawai Pejabat Pendidikan Daerah / Negeri C. Status Kesihatan atau Penerima Bantuan Jabatan Masyarakat - Penghulu / Pengerusi JKKK / Ketua Kampung / Pegawai Jabatan Kebajikan Masyarakat / Wakil Rakyat