BORANG PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN

Transkripsi

1 BAHAGIAN PEMBANGUNAN MODAL INSAN JABATAN PERKHIDMATAN AWAM Borang Permohonan Kebenaran Berkahwin JPA(L) / PBK / 1 BORANG PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN Pengarah Bahagian Pembangunan Modal Insan Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia Aras 5, Blok C1, Kompleks C Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan Putrajaya (u.p : Unit Pembangunan Sebelum Perkhidmatan (Dalam Negara)) Tuan, Saya, bil. ruj. : JPA(L) memohon mendapatkan kelulusan / kebenaran untuk berkahwin. Butir-butir yang diperlukan ialah seperti berikut : A. Butiran Diri Pemohon a) Nama : b) Tarikh Lahir : c) Umur : d) Kursus : e) Universiti / Institusi : f) Peringkat Pengajian : g) Tahun Pengajian : h) Tahun Dijangka Tamat Pengajian : i) No. Telefon : j) Emel : B. Butiran Bakal Suami / Isteri Pemohon a) Nama : b) Tarikh Lahir : c) Umur : d) No. Kad Pengenalan / Pasport :

2 e) Kewarganegaraan : f) Agama : g) No. Telefon : h) Bekerja atau Menuntut : i) Jika Bekerja, nyatakan : i. Pekerjaan : ii. iii. Majikan : Alamat Majikan : j) Jika Masih Menuntut / Belajar, nyatakan : i. Kursus : ii. iii. iv. Universiti / Institusi : Penaja : Peringkat Pengajian : v. Tahun Pengajian : vi. vii. viii. Tempoh Pengajian : Tahun Dijangka Tamat Pengajian : Sama ada persetujuan berkahwin telah diterima daripada penaja / ibu bapa / penjaga / penjamin (sila sertakan surat kelulusan berkenaan): C. Butiran Ibu Bapa / Penjaga Pemohon a) Nama : b) No. Kad Pengenalan / Pasport : c) No. Telefon : d) Alamat :

3 D. Butiran Perkahwinan a) Tarikh dijangka berkahwin : b) Alamat (tempat berkahwin) : 2. Bersama-sama ini disertakan dokumen-dokumen yang diperlukan : a) Surat kebenaran berkahwin daripada ibu bapa / penjaga; b) Surat kebenaran berkahwin daripada penjamin (jika penjamin selain daripada ibu bapa / penjaga); dan c) Keputusan peperiksaan setiap semester. 3. Saya sahkan bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan saya faham sekiranya Jabatan Perkhidmatan Awam (JPA) memberi kelulusan berdasarkan sesuatu keterangan yang palsu seperti di atas, maka JPA berhak menarik balik kelulusan itu dan menamatkan biasiswa dengan serta-merta. ( Tandatangan Pemohon) ( Tarikh ) * Sokong / Tidak Disokong : Nyatakan Sebab : ULASAN PIHAK PENAJA (JPA) (untuk diisi oleh pihak JPA sahaja) Lain-Lain Ulasan (jika ada) : ( Tandatangan, Nama dan Cop Rasmi Jawatan ) ( Tarikh )

4 BAHAGIAN PEMBANGUNAN MODAL INSAN JABATAN PERKHIDMATAN AWAM Surat Kebenaran Berkahwin JPA(L) / PBK / 2 Nama : Alamat : Pengarah Bahagian Pembangunan Modal Insan Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia Aras 5, Blok C1, Kompleks C Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan Putrajaya (u.p : Unit Pembangunan Sebelum Perkhidmatan (Dalam Negara)) Tuan, KELULUSAN BERNIKAH KAHWIN DARIPADA IBU BAPA / PENJAGA / PENJAMIN Saya, no. kad pengenalan * ibu bapa / penjaga / penjamin kepada penuntut bil. ruj. : JPA(L) dengan ini mengesahkan bahawa saya * bersetuju / tidak bersetuju ke atas pernikahan penuntut berkenaan dengan * Encik / Cik no. kad pengenalan 2. Sekiranya saya bersetuju, maka persetujuan saya diberi dengan mengambil maklum syarat-syarat berikut : *Potong yang mana tidak berkenaan

5 (a) Penuntut adalah bertanggungjawab -1- menanggung segala perbelanjaan yang berpunca daripada perkahwinannya, sama ada secara langsung atau tidak langsung, misalnya perbelanjaan rawatan perubatan bagi suami / isteri dan anak-anak, tambang-menambang dan sebagainya; (b) Penuntut hendaklah menumpukan sepenuh perhatian terhadap pelajarannya dan menamatkan kursus dalam tempoh yang ditetapkan serta kembali ke Malaysia dengan segera setelah tamat kursus walaupun tempoh kuatkuasa biasiswa belum tamat; (c) Penuntut tidak boleh menukar kursus atau tempat pengajian atau melanjutkan tempoh pengajian diakibatkan oleh perkahwinan ini ; dan (d) Jabatan Perkhidmatan Awam (JPA) akan menarik balik biasiswa dan menuntut gantirugi jika didapati prestasi akademik penuntut merosot sama ada secara langsung atau tidak langsung diakibatkan perkahwinan ini. Sekian. ( Tandatangan ) ( Tarikh ) ( Nama : ) ( No. Kad Pengenalan : )

6 BAHAGIAN PEMBANGUNAN MODAL INSAN JABATAN PERKHIDMATAN AWAM Surat Akuan Penerimaan / Persetujuan JPA(L) / PBK / 3 Nama : Alamat : Pengarah Bahagian Pembangunan Modal Insan Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia Aras 5, Blok C1, Kompleks C Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan Putrajaya (u.p : Unit Pembangunan Sebelum Perkhidmatan (Dalam Negara)) Tuan, SURAT AKUAN PENERIMAAN / PERSETUJUAN Saya, bil. ruj. : JPA(L) yang menuntut di dengan ini memaklumkan bahawa saya faham dan bersetuju dengan syarat-syarat yang telah dinyatakan di dalam surat kelulusan bernikah kahwin bil. ruj. : JPA(L) bertarikh 2. Bersama-sama ini disertakan satu salinan surat nikah saya untuk rekod dan simpanan tuan. Sekian. ( Tandatangan ) ( Tarikh ) ( Nama : ) ( No. Kad Pengenalan : )