PENERAJU TUNAS GELIGA 6 (2017) Borang Permohonan Atas Talian di

Transkripsi

1 PENERAJU TUNAS GELIGA 6 (2017) Borang Permohonan Atas Talian di AKUAN SAYA MENGAKU SEMUA KETERANGAN DAN MAKLUMAT YANG DIBERI ADALAH BENAR. PIHAK YAYASAN PENERAJU PENDIDIKAN BUMIPUTERA (YAYASAN PENERAJU) BERHAK MENOLAK / MEMBATALKAN PERMOHONAN SEKIRANYA MAKLUMAT YANG DIBERI DIDAPATI PALSU. AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI SAYA MEMBENARKAN PIHAK YAYASAN PENERAJU MENGGUNAKAN MAKLUMAT YANG TERKANDUNG DALAM BORANG INI UNTUK PERMOHONAN BIASISWA PENERAJU TUNAS GELIGA SEJAJAR DENGAN AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI SUMBER MAKLUMAT SAYA MENGETAHUI TENTANG PROGRAM INI MELALUI: BAHAGIAN A: MAKLUMAT MURID NAMA PENUH: NO SIJIL KELAHIRAN: JANTINA: LELAKI / PEREMPUAN ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN (NYATAKAN) : BANGSA: MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / ORANG ASLI / LAIN-LAIN KAUM (JIKA BUMIPUTERA SABAH/SARAWAK): NOMBOR TELEFON UNTUK DIHUBUNGI: ALAMAT EMEL (EMEL AKTIF): NOMBOR AKAUN BANK (Untuk bayaran balik wang pengangkutan sekiranya terpilih untuk sesi temuduga): NAMA BANK: CIMB / BSN / MAYBANK / BANK ISLAM / LAIN LAIN (SILA NYATAKAN) ALAMAT TEMPAT TINGGAL CONTOH: NO RUMAH / LOT DAN NAMA JALAN: No 5101, Jalan Buloh Kasap, NAMA KAMPUNG / TAMAN: Taman Bunga Raya NAMA DAERAH / PEKAN / BANDAR: Segamat POSKOD: NEGERI: JOHOR MENETAP BERSAMA: IBUBAPA / PENJAGA / IBU TUNGGAL / BAPA TUNGGAL

2 BAHAGIAN B: MAKLUMAT IBU BAPA BAPA IBU NAMA: NAMA: UMUR: UMUR: BANGSA: MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN BANGSA: MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / ORANG ASLI / LAIN-LAIN BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / ORANG ASLI / LAIN-LAIN KAUM (JIKA BUMIPUTERA SABAH / SARAWAK): KAUM (JIKA BUMIPUTERA SABAH / SARAWAK): ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN (NYATAKAN) : ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN (NYATAKAN) : TARAF KEWARGANEGARAAN: WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA / PERMASTAUTIN TETAP TARAF KEWARGANEGARAAN: WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA / PERMASTAUTIN TETAP NO TELEFON (BIMBIT): NO TELEFON (BIMBIT): NO TELEFON (RUMAH): NO TELEFON (RUMAH): ALAMAT EMEL ALAMAT EMEL PEKERJAAN/PESARA: PEKERJAAN/PESARA: MAJIKAN KINI/SEBELUM BERSARA: MAJIKAN KINI/SEBELUM BERSARA: GAJI/ GAJI TERAKHIR/ SUMBER SARA HIDUP BULANAN (RM) (Termasuk Hasil Jualan/Sewaan/Pencen/Bada n Kebajikan/ dan Lain-Lain Sumber): / / / / / / / / / / MELEBIHI 4000 GAJI/ GAJI TERAKHIR/ SUMBER SARA HIDUP BULANAN (RM) (Termasuk Hasil Jualan/Sewaan/Pencen/Badan Kebajikan/ dan Lain-Lain Sumber): / / / / / / / / / / MELEBIHI 4000 PENDIDIKAN TERTINGGI: TIDAK BERSEKOLAH / SEK PONDOK / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA / IJAZAH SARJANA (MASTER) / IJAZAH KEDOKTORAN (PHD) PENDIDIKAN TERTINGGI: TIDAK BERSEKOLAH / SEK PONDOK / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA / IJAZAH SARJANA (MASTER) / IJAZAH KEDOKTORAN (PHD) STATUS PERKAHWINAN: BERKAHWIN / BERPISAH / TIDAK DAPAT DIKESAN STATUS PERKAHWINAN: BERKAHWIN / BERPISAH / TIDAK DAPAT DIKESAN MENINGGAL DUNIA: MENINGGAL DUNIA:

3 BAHAGIAN C: MAKLUMAT PENJAGA (JIKA MURID TIDAK TINGGAL BERSAMA IBUBAPA ATAU TIDAK DIJAGA OLEH IBUBAPA), Jika berkenaan. PENJAGA 1 PENJAGA 2 HUBUNGAN DENGAN PELAJAR: HUBUNGAN DENGAN PELAJAR: NAMA: NAMA: UMUR: UMUR: BANGSA: MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN BANGSA: MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / ORANG ASLI / LAIN-LAIN BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / ORANG ASLI / LAIN-LAIN ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN (NYATAKAN) : ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN (NYATAKAN) : NO TELEFON (BIMBIT): NO TELEFON (BIMBIT): NO TELEFON (RUMAH): NO TELEFON (RUMAH): ALAMAT EMEL ALAMAT EMEL PEKERJAAN/PESARA: PEKERJAAN/PESARA: MAJIKAN KINI/SEBELUM BERSARA: MAJIKAN KINI/SEBELUM BERSARA: GAJI/ GAJI TERAKHIR/ SUMBER SARA HIDUP BULANAN (RM) (Termasuk Hasil Jualan/Sewaan/Pencen/Bada n Kebajikan/ dan Lain-Lain Sumber): / / / / / / / / / / MELEBIHI 4000 GAJI/ GAJI TERAKHIR/ SUMBER SARA HIDUP BULANAN (RM) (Termasuk Hasil Jualan/Sewaan/Pencen/Badan Kebajikan/ dan Lain-Lain Sumber): / / / / / / / / / / MELEBIHI 4000 PENDIDIKAN TERTINGGI: TIDAK BERSEKOLAH / SEK PONDOK / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA / IJAZAH SARJANA (MASTER) / IJAZAH KEDOKTORAN (PHD) PENDIDIKAN TERTINGGI: TIDAK BERSEKOLAH / SEK PONDOK / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA / IJAZAH SARJANA (MASTER) / IJAZAH KEDOKTORAN (PHD) STATUS PERKAHWINAN: BUJANG / BERKAHWIN / BERPISAH STATUS PERKAHWINAN: BUJANG / BERKAHWIN / BERPISAH

4 BAHAGIAN D: MAKLUMAT ADIK BERADIK (TERMASUK PEMOHON) NAMA TINGGAL BERSAMA UMUR STATUS PERKAHWINAN STATUS PEKERJAAN TAHAP PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH / INSTITUSI / MAJIKAN GAJI / PENDAPATAN BULANAN (BAGI YANG BEKERJA) BILANGAN TANGGUNGAN JIKA SUDAH BERKAHWIN CONTOH: ABDUL BIN WAHID YA / TIDAK 28 BUJANG / BERKAHWIN / BERPISAH BERSEKOLAH /BELAJAR / BELUM BERSEKOLAH/ BEKERJA / TIDAK BEKERJA TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA / IJAZAH SARJANA (MASTER) / IJAZAH KEDOKTORAN (PHD) SK / SMK / UNIVERSITI / SYARIKAT / JABATAN RM2, ORANG

5 BAHAGIAN E: MAKLUMAT AKADEMIK NO ANGKA GILIRAN UPSR KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SEBENAR UPSR BAHASA MELAYU (PEMAHAMAN) BAHASA MELAYU (PENULISAN) BAHASA INGGERIS (PEMAHAMAN) BAHASA INGGERIS (PENULISAN) SAINS MATEMATIK KEPUTUSAN PEPERIKSAAN PERCUBAAN UPSR BAHASA MELAYU (PEMAHAMAN) BAHASA MELAYU (PENULISAN) BAHASA INGGERIS (PEMAHAMAN) BAHASA INGGERIS (PENULISAN) SAINS MATEMATIK BAHAGIAN F: RUJUKAN PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH (JIKA BERKENAAN): (Contoh: PPD Sentul) NAMA SEKOLAH: NO TEL SEKOLAH: NO FAKS SEKOLAH: NAMA PENGETUA SEKOLAH: NAMA GURU UNTUK DIHUBUNGI: JAWATAN GURU: NOMBOR TEL GURU UNTUK DIHUBUNGI: EMEL GURU UNTUK DIHUBUNGI:

6 BAHAGIAN G: MAKLUMAT KO-KURIKULUM WAKIL PERTANDINGAN / PERADUAN / SUKAN / PERMAINAN PERINGKAT KEPIMPINAN JAWATAN NEGARA / NEGERI / DAERAH / ZON / SEKOLAH / RUMAH SUKAN/ TIDAK BERKENAAN PENGAWAS KETUA PENGAWAS / PENOLONG KETUA PENGAWAS / PENGAWAS BIASA/ TIDAK BERKENAAN PUSTAKAWAN KETUA PUSTAKAWAN / PENOLONG KETUA PUSTAKAWAN / PUSTAKAWAN BIASA/ TIDAK BERKENAAN Nota: Sila nyatakan peringkat pertandingan / peraduan / sukan / permainan tertinggi yang pernah diwakili. KELAS KETUA KELAS / PENOLONG KETUA KELAS / SETIAUSAHA/ BENDAHARI/ TIDAK BERKENAAN PENYERTAAN KELAB / PERSATUAN / BADAN BERUNIFOM / SUKAN JAWATAN PENGERUSI / NAIB PENGERUSI / KETUA PASUKAN / BENDAHARI / SETIAUSAHA / AJK / AHLI BIASA Nota: Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang.

7 BAHAGIAN H: AKUAN* ORANG KELAINAN UPAYA SALAH SEORANG AHLI KELUARGA SAYA DISAHKAN CACAT/ORANG KELAINAN UPAYA JIKA YA, SILA NYATAKAN: PENYAKIT KRONIK SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG DISAHKAN MENGHIDAP PENYAKIT KRONIK JIKA YA, SILA NYATAKAN: Nota: Penyakit Kronik adalah penyakit yang sukar sembuh dan memerlukan rawatan susulan daripada pihak hospital secara berjadual. BANTUAN KEWANGAN SAYA MENERIMA BANTUAN KEWANGAN DARIPADA AGENSI KERAJAAN/SWASTA JIKA YA, SILA NYATAKAN: Kumpulan Wang Amanah Pelajar Miskin (KWAPM) Lain-Lain, sila nyatakan: SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG MENDAPAT BANTUAN KEWANGAN DARIPADA AGENSI KERAJAAN ATAU SWASTA JIKA YA, SILA NYATAKAN: SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG SEDANG/TELAH MENJALANI PROGRAM PENERAJU TUNAS/SKIL/PROFESIONAL DI BAWAH YAYASAN PENERAJU PENDIDIKAN BUMIPUTERA. JIKA YA, SILA BERIKAN NAMA PENUH AHLI KELUARGA SERTA PROGRAM YANG DISERTAI: STATUS KESIHATAN SAYA MEMERLUKAN RAWATAN PERUBATAN SEPANJANG PERSEKOLAHAN JIKA YA, SILA NYATAKAN:

8 BAHAGIAN I: PILIHAN SEKOLAH Pilihan Pertama : Maktab Rendah Sains MARA (MRSM) */ Sekolah Berasrama Penuh (SBP) * Pilihan Kedua : Maktab Rendah Sains MARA (MRSM) */ Sekolah Berasrama Penuh (SBP) * * PENTING: Sila buat permohonan atas talian ke portal SBP/MRSM. Penajaan biasiswa hanya akan diberikan sekiranya murid berjaya mendapat penempatan di MRSM/SBP yang dimohon dan berjaya dalam temuduga sahaja. BAHAGIAN J: PILIHAN PUSAT PENILAIAN Nyatakan (tandakan) dua pilihan pusat penilaian yang terdekat dengan tempat tinggal murid. Sila nyatakan 1 : Pilihan Pertama; 2: Pilihan Kedua. Nota: Penetapan Pusat Penilaian adalah tertakluk kepada keputusan Yayasan Peneraju dan hanya calon yang disenaraipendek sahaja akan dimaklumkan. Pilihan Pertama : Seberang Prai, Pulau Pinang Pilihan Kedua : Seberang Prai, Pulau Pinang Kuala Terengganu, Terengganu Kuala Terengganu, Terengganu Kota Bharu, Kelantan Kota Bharu, Kelantan Kuching, Sarawak Kuching, Sarawak Kota Kinabalu, Sabah Kota Kinabalu, Sabah Kuala Lumpur Kuala Lumpur Johor Bahru, Johor Johor Bahru, Johor