Reviews of Implementation of Pharmaceutical Policy at Healthcare Facilities under Jaminan Kesehatan Nasional Temuan Tingkat Nasional Sekretariat Wakil Presiden Republik Indonesia Tim Nasional Percepatan Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K) 30 November 2017 1
Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 8 tahun 2017 Tentang OPTIMALISASI PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Menteri Kesehatan untuk: 5. Mengkaji ketersediaan obat dan alat kesehatan bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan untuk:... 6. Meningkatkan jumlah kerjasama dengan apotek yang memenuhi syarat untuk menjamin ketersediaan obat Program Rujuk Balik dengan penunjukan kerja sama yang transparan sesuai kebutuhan dan kondisi geografis 2
Rancangan Studi & Temuan Umum Survei Tingkat Nasional 3
Lembaga Pemerintah Pusat: Sampel Survei: 10 Kabupaten/Kota di 5 Provinsi Kementerian Kesehatan [Ditjen Falmakes] LKPP Lembaga Pemerintah Daerah: Dinas Kesehatan di 10 Kabupaten/Kota, di lima provinsi [Jawa Barat, Sumatera Barat, Kalimantan Selatan, Sulawesi Tenggara, Papua Barat] Fasilitas Pelayanan Kesehatan: Rumah sakit [17 RSUD, 11 RS Swasta] FKTP [20 Puskesmas, 9 Klinik] Distributor Farmasi [3 di Kantor Pusat, 10 di Kantor Cabang Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota] Apotek [24 di lima provinsi] Industri Farmasi: Perusahaan Farmasi [2 Perusahaan Publik, 1 Perusahaan Swasta] 4
Hasil Studi Tingkat Nasional 5
Proporsi Obat Fornas yang belum masuk dalam e-catalog adalah 7,6%, di 2016, menunjukkan masih ada sejumlah obat dengan HPS yang kurang menarik Proporsi obat dalam e- catalogue tanpa e- purchasing adalah 31,9%, di 2016, menunjukkan ketidaksesuaian RKO. E-purchasing meningkat menjadi IDR 6,05 trillliun di tahun 2016, menunjukkan industri farmasi dan provider beradoptasi dengan sistem pengadaan ini 6
Sistem e-purchasing melalui e-catalog, 2016 RKO RKO RS >> Dinkes Kab/Kota >> Pemda Kab/Kota Dikompilasi oleh Pemda Provinsi >> RKO Nasional [dikompilasi oleh Kementerian Kesehatan] HPS HPS disusun berdasarkan RKO [oleh Kemenkes] RKO + HPS >>> Lelang harga >>>>> e-catalog [oleh LKPP] e- Purchasing RS [Publik] melakukan e-purchasing ke perusahaan farmasi pemenang lelang dengan harga e-catalog Distributor memenuhi pesanan 7
8
e-purchasing lebih baik, namun belum cukup baik 2016 2016 2016 Proporsi e-purchasing terhadap RKO lebih tinggi dibanding pada 2015, banyak yang >100% >>> Sulit bagi industri farmasi untuk memenuhi permintaan. Masih ada item obat dengan e-purchasing sangat rendah, bahkan TANPA e-purchasing >>> Beberapa industri farmasi mengalami kesulitan karena inventory yang menumpuk. Ketidaksesuaian antara RKO dan e-purchasing mengindikasikan bahwa proses penetapan RKO masih perlu ditingkatkan. 9
Dari RKO.... sampai HPS Obat JKN 10
Mengapa Penetapan RKO Kurang Sesuai? Fasilitas pelayanan kesehatan, terutama rumah sakit, tidak terbiasa menyusun RKO. Sumberdaya manusia penyusun RKO langka, dan pemahamannya kurang. Diupayakan peningkatan jumlah maupun kapasitas SDM. Untuk itu perlu dilakukan rekrutmen dan pelatihan bagi tenaga kefarmasian [Apoteker, TTK] yang direkrut. Data setempat terkait epidemiologi tidak tersedia, sehingga RKO tidak benar-benar didasarkan pada kebutuhan obat sesuai kelas terapinya. Perlu dilakukan telaah epidemiologis, sehingga RKO memiliki kesesuaian yang baik dengan kebutuhan terapi penyakit yang tinggi prevalensinya. Sistem dan kelengkapan teknologi informasi [TI], baik di tingkat faskes maupun Dinkes, kurang memadai dan terfragmentasi. Perlu pengembangan sistem TI yang terintegrasi [baik di tingkat faskes maupun Dinkes] dan peningkatan SDM yang menanganinya. 11
Formula Penetapan RKO yang Terlalu Umum Faskes Untuk RKO tahun mendatang, pada April Faskes wajib memasukkan data RPOB tahun sebelumnya ke Dinkes. Dinkes Mengkompilasi RKO dan mengirimkan ke Dinkes di atasnya sampai ke Kemenkes. Kemenkes Mengkompilasi RKO dari Dinkes dan RSUP menjadi RKO Nasional [dengan adjustment terbatas, karena e- Monev belum berjalan optimal]. RKO Faskes = [RPOB x 18] Inventori RPOB = rerata pemakaian obat bulanan Agustus Oktober, Anggaran untuk Pengadaan Obat diumumkan. Mengantisipasi pemangkasan oleh DPR[D], Faskes mengusulkan RKO lebih besar dari kebutuhan riil. 12
Apakah penetapan HPS Bermasalah? Solusinya? Penetapan HPS memang bukan hanya dipengarhi oleh akurasi RKO, tetapi RKO yang terlalu tinggi membuat HPS lebih rendah dari yang seharusnya dan sebaliknya. Guna meningkatkan akurasi dan agar tidak terjadi pemborosan akibat HPS terlalu tinggi mekanisme dan formula penetapan RKO harus disempurnakan, e-monev ditingkatkan. 7.6% item obat Fornas tidak masuk e-catalog di tahun 2016 mengindikasikan masih banyak item obat dengan HPS yang kurang menarik bagi industri farmasi. HPS bukan hanya ditetapkan berdasarkan volume RKO tetapi juga mempertimbangkan harga referensi internasional, selain margin yang wajar, inflasi, dan HPS tahun sebelumnya. Tingginya e-purchasing sejumlah item obat mengindikasikan diskrepansi yang lebar antara harga obat JKN dan harga obat regular [dan, di sisi lain, harga obat tertentu sangat tinggi]. Karena harga obat JKN sangat ditentukan oleh HPS [yang jadi harga dasar dalam lelang harga e-catalog], transparansi dan akuntabilitas dalam penetapan HPS perlu ditingkatkan. 13
Dari Pendanaan.... sampai Pembelian Obat JKN 14
Sumber dana beragam, fleksibilitas kurang Banyak faskes publik [puskesmas, RSUD] memiliki sumber dana yang beragam [DAK, APBD, kapitasi], dan hanya sedikit yang sudah BLUD (sekitar 300 an) >>> Fleksibilitas penggunaan dana pembelian obat kurang. Penyediaan obat oleh Dinkes sering tidak sesuai dengan permintaan puskesmas >>> Untuk menjamin ketersediaan obat JKN perlu pemanfaatan dana kapitasi secara optimal. Aturan tentang pembelian obat menggunakan dana kapitasi kurang jelas di sejumlah daerah, sehingga faskes ragu >>> Ketersediaan obat JKN kurang memadai, walau dana untuk pembelian untuk itu tersedia. 15
Dana Cukup, Ketersediaan Obat Kurang Solusinya? [1] Di kawasan dengan infrastruktur memadai, sumber dana yang didominasi DAK dan APBD memperlebar gap antara kebutuhan dan pemasokan obat JKN di faskes publik. Agar pembelian obat tepat sasaran, berikan status BLUD ke puskesmas di kawasan dengan infrastruktur memadai; lengkapi dengan peraturan-perundangan yang mendukung. Ketidaktersediaan obat JKN di tengah ketersediaan dana yang memadai mengindikasikan akar permasalahan yang kompleks, terkait peraturan-perundangan yang mendasar. Pengadaan obat berbasis e-catalog [secara online maupun manual] seyogyanya diatur sama dengan pembelian biasa, bukan procurement tak perlu oleh pejabat bersertifikat. Keraguan penggunaan dana kapitasi untuk penyediaan obat JKN di faskes publik di beberapa daerah mengindikasikan belum meratanya dukungan peraturan yang kondusif. Pemerintah perlu menyediakan peraturan perundang-undangan yang memungkinkan faskes publik memanfaatkan dana kapitasi untuk penyediaan obat JKN secara optimal. 16
Dana Cukup, Ketersediaan Obat Kurang Solusinya? [2] Proses e-purchasing yang makan waktu jika untuk isi formulir pemesanan perlu 3 menit per item obat, 100 item saja perlu 5 jam mengindikasikan adanya kendala administratif. Agar tidak terlalu makan waktu, proses pemesanan diupayakan sesederhana mungkin, tidak mengharuskan pengisian banyak formulir atau pengisian berulang-ulang. e-catalog usage ratio yang bervariasi [10% sampai 90%] di faskes publik dan e-order yang harus dilakukan malam hari mengindikasikan infrastruktur TI yang kurang memadai. Perlu dikembangkan infrastruktur teknologi informasi [TI], terutama koneksi Internet, yang lebih baik lebih cepat dan lebih robust, tidak mudah down terutama di kawasan Timur. Ketidaktersediaan beberapa item obat yang dipesan oleh faskes mengindikasikan ketidakdisiplinan, baik di tingkat faskes maupun pemasok. adanya Diberlakukan sistem reward and punishment yang jelas, baik bagi faskes [yang melakukan pemesanan obat berlebihan atau tidak kirim RKO] maupun pemasok [yang cedera janji]. 17
Dana Cukup, Ketersediaan Obat Kurang Solusinya? [3] Ketidaktersediaan obat yang dipesan yang kadang terjadi pada tingkat industri farmasi mengindikasikan adanya kelemahan dalam penetapan pemenang e-catalog. Penetapan pemenang lelang e-catalog didasarkan pada multikriteria termasuk kapasitas pabrikan. Jika LKPP tidak memiliki kompetensi untuk itu, sertakan BPOM yang merupakan otoritas pengawas obat. Prinsipal tidak dapat memenuhi pesanan obat dari faskes dengan segera dan baru sampai tiga bulan setelah e-catalog tayang. Pemenang lelang ditetapkan tiga bulan sebelum e-catalog tayang agar industri farmasi dapat mempersiapkan produksi obat yang 90% lebih bahan bakunya masih harus diimpor. Faskes swasta umumnya masih harus melakukan pemesanan obat JKN secara manual tidak dapat melakukan e-purchasing dan dengan harga lebih tinggi. Faskes swasta yang berkontrak dengan BPJS Kesehatan harus diperlakukan sama dengan faskes publik, termasuk dalam hal akses pada e-catalog. 18
Dari Delivery.... sampai Pembayaran oleh BPJS-K 19
Lead time panjang, pembayaran tersendat Lead time panjang, bahkan pesanan kadang tidak dipenuhi, terutama di kawasan Indonesia Timur >>> Adanya kendala infrastruktur transportasi dan skala ekonomi, atau kendala peraturan perundang-undangan. Produk obat diterima dalam keadaan cacat, mulai dari blister atau strip yang tidak berisi tablet sampai obat yang telah mengalami perubahan fisik >>> Adanya kendala teknis produksi dan/atau distribusi. Pembayaran atas klaim obat, oleh rumah sakit maupun apotek PRB, sangat lama >>> Adanya kendala administratif, teknis, dan/atau sumberdaya [manusia dan lainnya]. 20
Lead time dan Pembayaran Klaim Lama Solusinya? Lead time panjang, 2 sampai 5 bulan, sehingga ketersediaan obat di tingkat faskes terganggu, padahal kebutuhan pasien tidak mungkin ditunda. Faskes harus melakukan perencanaan pembelian yang baik atau, kalau tidak, harus dapat mencari sumber obat alternatif sehingga pasien tetap memperoleh obat sesuai indikasinya. Lonjakan permintaan beberapa jenis obat tertentu, seperti fenobarbital dan psikitropika lainnya, sulit dipenuhi sehingga rawan terjadi kekosongan. Peraturan yang membatasi peningkatan impor bahan baku >30% dari jumlah impor pada tahun sebelumnya perlu dipertimbangkan-ulang. Pesanan berkala dari faskes, terutama di kawasan Indonesia Timur, sering sangat terlambat pengirimannya, bahkan tidak dipenuhi, oleh distributor dengan berbagai alasan. Persentase fee seyogyanya tidak seragam untuk semua item obat yang murah dan/atau bulky ditetapkan lebih tinggi. Di sisi lain, faskes belajar melakukan pooling pemesanan. 21
Lead time dan Pembayaran Klaim Lama Solusinya? [2] Walau tidak ada keluhan terkait efficacy, produk obat yang diterima faskes kadang cacat [blister kosong sebagian] atau telah berubah secara fisik [vitamin C berubah warna]. Dilakukan asesmen pada prinsipal [dalam hal produk obat cacat] dan/atau distributor [dalam hal perubahan fisik], terutama agar hal serupa tidak terulang. Pembayaran klaim yang terlambat akan menyebabkan keterlambatan pembayaran oleh faskes ke distributor dan prinsipal, sehingga pemesanan obat selanjutnya tidak dipenuhi. Guna menghindari ketidaktersediaan obat karena hal ini, pembayaran klaim harus dijamin kelancarannya dan faskes yang tidak memiliki hubungan khusus tidak didiskiriminasi. Secara administratif, proses klaim panjang dan rumit banyak persyaratan yang harus dipenuhi oleh faskes dan, di sisi lain, proses verifikasi terkendala SDM dan peralatan. Proses administratif seyogyanya disederhanakan, tanpa mengurangi asas kehati-hatian sehingga tidak terjadi moral hazard; SDM BPJS-K dan peralatannya dilengkapi. 22
Sisi Lain Harga Obat JKN: Yang Murah Semakin Murah... Yang Mahal Kelewat Mahal... 23
2013 2014 2015 122 juta [Tumbuh 60,5%] 76 juta penduduk [30% populasi] Pasar Obat JKN 2016 142 juta [Tumbuh 16,4%] 172 juta [Tumbuh 21,1%] 2019 256 juta Sumber: IMS Health; Mandiri Securities Roadmap to National Health Insurance 2012 2020 24
Dalam juta unit..obat Murah Cenderung Semakin Murah Dalam Miliyar Rupiah Volume PMDN dan Proporsi Kenaikan Tahun 2014-2016 Value PMDN dan Proporsi Kenaikan Tahun 2014-2016 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 167% 207% 1908 3180 6580 2014 2015 2016 250% 200% 150% 100% 50% 0% Rp5000 Rp4000 Rp3000 Rp2000 Rp1000 Rp0 Rp1022 Rp2515 246% Rp4747 2014 2015 2016 189% 300% 250% 200% 150% 100% 50% 0% Volume % Kenaikan Value % Kenaikan 25
Dalam juta unit..obat Mahal Cenderung Bertahan Tinggi Dalam Miliyar Rupiah Volume PMA dan Proporsi Kenaikan Tahun 2014-2016 Value PMA dan Proporsi Kenaikan Tahun 2014-2016 100 80 60 40 20 0 270% 20 54 88 2014 2015 2016 162% 300% 250% 200% 150% 100% 50% 0% Rp1400 Rp1200 Rp1000 Rp800 Rp600 Rp400 Rp200 Rp0 Rp177 Rp793 447% Rp1312 2014 2015 2016 165% 500% 400% 300% 200% 100% 0% Volume % Kenaikan Value % Kenaikan 26
Harga Rata-rata Satuan Obat Rp16,000 Obat PMDN vs PMA (Nilai Total Pembelian/Volume) Rp14,564 Rp14,872 Rp12,000 Rp8,000 Rp8,808 Rp4,000 Rp0 Rp535 Rp791 Rp721 2014 2015 2016 Obat Generik Obat Non-generik Harga rata-rata satuan pada obat generik sedikit mengalami penurunan di tahun 2016 Untuk Obat-obatan non-generik harga rata-rata satuan obat stabil tinggi dan mengalami kenaikan di tahun 2016 27
Perbandingan Value dan Volume PMA dibanding Value dan Volume TOTAL 25.0% 24% 22% 20.0% 15% 15.0% 10.0% 5.0% 1.0% 1.7% 1.3% 0.0% 2014 2015 2016 Volume Value Untuk obat-obatan PMA hanya memiliki volume sekitar 1% dibandingkan dengan total volume obat yang di pesan secara nasional; Namun secara harga, obat-obatan PMA berkontribusi sekitar 22% dari total pembelian 28
Mengancam Industri dan Sistem JKN Produk obat PMDN, umumnya OGB yang high volume, low value Harga cenderung menurun, lebih rendah dibanding di negara ASEAN lain Mengancam keberlangsungan industri farmasi Produk obat PMA, umumnya obat paten yang low volume, high value Harga cenderung stabil tinggi, lebih mahal dibanding di negara ASEAN lain Mengancam langsung keberlanjutan sistem JKN 29
Temuan Umum Perencanaan & Pengadaan Obat PERENCANAAN PROCUREMENT PENDANAAN Faskes, terutama RS, tidak terbiasa menyusun RKO. SDM penyusun RKO langka dan pemahamannya kurang. Data setempat terkait epidemiologi tidak tersedia. Sistem dan kelengkapan TI kurang memadai dan terfragmentasi; sistem e- Monev belum berjalan baik. Sistem penetapan RKO tiak akurat menyebabkan penetapan HPS yang tidak sesuai e-purchasing harus dilakukan oleh pejabat bersertifikat Proses data entry untuk e-purchasing makan waktu; input data obat yang dipesan harus item demi item dan e-order harus dilakukan berulang-ulang Item obat yang dipesan kadang tidak tersedia sehingga harus dilakukan order secara manual Penetapan harga dan Pemenang Obat [murah] tertentu hanya diminati oleh perusahaan farmasi tak bereputasi. Faskes swasta umumnya harus melakukan order secara manual Perlu transparansi dan akuntabilitas dalam penetapan HPS. Koneksi Internet lambat, kadang down Lead time panjang, delivery sering tidak tepat waktu bahkan kadang pesanan tidak terpenuhi. Banyak puskesmas dan RS Publik belum BLUD, sumber dana beragam [DUK, APBD, kapitasi]. Dana kapitasi sering sulit dimanfaatkan untuk pembelian obat karena tidak ditunjang aturan yang jelas. Obat yang diterima kadang dalam keadaan cacat Proses klaim secara administratif panjang dan rumit. Proses verifikasi lambat, makan waktu KETERSEDIAAN OBAT YANG KURANG MENCUKUPI MELALUI e-purchasing PEMBELIAN DELIVERY PEMBAYARAN Sumber: TNP2K Study, 2017 30
Terima kasih 31