BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Saat ini bedah caesar merupakan metode yang semakin sering digunakan dalam proses melahirkan. Hal ini ditunjukkan dengan meningkatnya angka kejadian bedah caesar di beberapa negara terutama di negara berkembang berkisar antara 10% hingga 15% dari semua proses persalinan (Sean, 2010). Sejak tahun 1980 hingga 2001 angka kejadian bedah caesar di Inggris juga meningkat dari 9% hingga 21% dan dilaporkan paling tinggi mencapai 23% dari total kelahiran. Sama seperti di Inggris, terdapat kenaikan serupa yang terjadi di Amerika dan Australia (Montgomery, 2007). World Health Organization (WHO) memperkirakan jumlah angka bedah caesar meningkat drastis dalam 20 tahun terakhir ini. Kecenderungan dalam memililih cara persalinan dengan bedah caesar yang meningkat di berbagai negara menyebabkan hal ini menjadi sorotan dan dianggap merupakan masalah kesehatan. WHO telah menetapkan indikator persalinan dengan bedah caesar sebesar 5-15% untuk setiap negara, karena jika bedah caesar dilakukan tidak sesuai indikasi maka akan meningatkan risiko morbiditas dan mortalitas pada ibu dan bayi. Dalam pelaksanaannya bedah caesar harus berdasarkan indikasi medis yang jelas, karena melihat dari risiko infeksi yang mungkin terjadi yaitu 5 hingga 20 kali lebih besar dibanding dengan persalinan secara normal sehingga menjadi tantangan bagi pelayanan kesehatan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam bidang kebidanan (Chaim W, 2000). Seiring dengan perkembangan zaman dan tingkat pendidikan serta pengetahuan masyarakat terhadap kesehatan, maka semakin lama tuntutan terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh suatu lembaga pemberi jasa layanan kesehatan semakin tinggi. Di era globalisasi seperti saat ini, 1
2 banyak bermunculan masalah- masalah yang lebih kompleks di bidang kesehatan, antara lain adalah peningkatan jumlah penduduk yang semakin peduli terhadap kesehatan, dari segi ekonomi meningkatnya biaya pelayanan kesehatan akibat kemajuan teknologi yang semakin canggih, terbatasnya biaya untuk menjaga mutu pelayanan kesehatan, dan semakin mahalnya harga obat, dari segi SDM di rumah sakit dimana dokter, perawat dan paramedis lainnya dituntut untuk semakin mengembangkan pengetahuan dan keterampilannya agar dapat memberikan pelayanan yang bermutu dan aman sehingga terhindar dari bahaya, malpraktik dan menjamin keselamatan pasien. Direksi juga diharapkan mampu menyediakan pelayanan bagi masyarakat yang komprehensif dan terjangkau (Aniza, 2008). Saat ini usaha dalam bidang kesehatan semakin banyak bermunculan tidak terkecuali rumah sakit. Semakin banyak rumah sakit baru bermunculan baik rumah sakit swasta, rumah sakit pemerintah, serta klinik-klinik swasta. Hal ini menyebabkan munculnya persaingan, sehingga untuk menarik minat masyarakat, usaha rumah sakit berfokus pada peningkatan mutu pelayanan, namun tetap dengan biaya yang terjangkau oleh masyarakat (Trisnantoro, 2005). Mutu sendiri dipengaruhi oleh tiga aspek yaitu input, proses, dan outcome sehingga proses pelayanan merupakan salah satu penentu outcome (Donabedian, 2005). Cara yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan adalah dengan mengurangi variasi proses (Pinzon et al. 2009a). Sejak awal tahun 2014 pemerintah menetapkan berlakunya sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang ditangani oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan. Badan ini merupakan perubahan dari PT. Askes yang sebelumnya menangani asuransi kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS). Penerapan sistem BPJS juga diikuti dengan penerapan sistem untuk penentuan tarif standar berupa tarif INA-CBG s yang merupakan sistem pembayaran dengan sistem paket berdasarkan diagnosis (Indriani et al, 2013). Sistem pembayaran dari semula fee for service menjadi pembayaran prospektif yang berbasis dari paket INA-CBG s yang berdasarkan Diagnosis-related Group (DRG) yang bertujuan
3 dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan berfokus pada efektivitas biaya, kepuasan pasien, serta kendali mutu secara berkesinambungan (Al Assaf, 2009). Sistem tersebut telah menuntut rumah sakit serta para klinisi untuk beradaptasi, namun yang terjadi adalah timbulnya kesenjangan tarif biaya yang telah ditentukan rumah sakit dengan tarif INA- CBG s yang jauh lebih rendah dalam hal ini pada tindakan bedah caesar. Salah satu cara yang digunakan dalam manajemen klinis untuk mengurangi adanya variasi yang terjadi adalah dengan pemberlakuan sistem clinical pathway. Clinical pathway merupakan perencanaan pelayanan kesehatan secara komprehensif dengan mencatat dan merangkum setiap tindakan dan pengobatan yang diberikan kepada pasien dari masuk hingga pasien keluar. Clinical pathway sudah tebukti dapat mengurangi variasi yang tidak diperlukan dalam proses pelayanan. Berawal dari Rumah Sakit Ibu dan Anak, Umi Barokah kini telah menjadi Rumah Sakit Umum (RSU) Umi Barokah dengan tipe D sejak tahun 2009. Karena citra di masyarakat masih sangat melekat bahwa rumah sakit ini adalah rumah sakit ibu dan anak, maka pasien yang datang hingga saat ini paling banyak adalah pasien yang akan melahirkan, sehingga kasus bedah caesar sangat tinggi. Apalagi di era BPJS ini pasien dengan kehamilan tanpa penyulit akan di layani di PPK 1 yang menyebabkan angka bedah caesar lebih tinggi dari angka partus normal. Dari data yang ada, klaim pada BPJS terbesar di rumah sakit ini berasal dari bedah caesar. Dalam pelaksanaan pelayanannya bedah caesar digunakan clinical pathway karena jumlah kasus ini merupakan kasus yang cukup banyak serta membutuhkan biaya yang tidak sedikit. Sebelum diberlakukannya clinical pathway semua tindakan dilakukan berdasarkan pada standar prosedur operasional dengan bukti ilmiah terkini namun masih tetap terjadi variasi dalam pelaksanannya terutama pada aspek proses pelayanan bedah caesar. Clinical pathway bedah caesar ini telah dilaksanakan di
4 RS Umi Barokah sejak awal tahun 2014 di bawah pengawasan direktur dengan masa uji coba selama satu bulan. Tingginya angka bedah caesar di rumah sakit ini mencapai angka 42 % - 70 % pada tahun 2016. Clinical pathway bedah caeesar merupakan clinical pathway pertama yang diaplikasikan di rumah sakit ini. Maka pada penelitian ini dilakukan untuk menganalisis dampak pelaksanaan clinical pathway tindakan bedah caesar terhadap mutu dan b iaya di RS Umi Barokah dibandingkan sebelum menggunakan clinical pathway. B. Perumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang diatas, maka rumusan masalah dari penelitian ini adalah : 1. Apakah penggunaan clinical pathway pada tindakan bedah caesar di RS Umi Barokah menyebabkan angka kesesuaian obat dengan formularium yang lebih tinggi? 2. Apakah penggunaan clinical pathway pada tindakan bedah caesar di RS Umi Barokah menyebabkan penggunaan anestesi regional yang lebih tinggi? 3. Apakah penggunaan clinical pathway pada tindakan bedah caesar di RS Umi Barokah menyebabkan Length of Stay (LOS) yang lebih singkat? 4. Apakah penggunaan clinical pathway pada tindakan bedah caesar di RS Umi Barokah menyebabkan komplikasi pasca operasi yang lebih rendah?
5 C. Tujuan Penelitian Tujuan Umum : Untuk membuktikan bahwa penggunaan clinical pathway di RS Umi Barokah dapat memperbaiki mutu dan efisiensi pelayanan. Tujuan Khusus : 1. Untuk mengukur perbedaan angka kesesuaian obat dengan formularium pada bedah caesar sebelum menggunakan clinical pathway dengan bedah caesar sesudah menggunakan clinical pathway. 2. Untuk mengukur perbedaan penggunaan anestesi regional bedah caesar sebelum menggunakan clinical pathway dengan bedah caesar sesudah menggunakan clinical pathway. 3. Untuk mengukur perbedaan LOS bedah caesar sebelum menggunakan clinical pathway dengan bedah caesar setelah menggunakan clinical pathway. 4. Untuk mengukur perbedaan kejadian komplikasi (dehisensi) pada bedah caesar sebelum menggunakan clinical pathway dengan bedah caesar sesudah menggunakan clinical pathway. D. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi manfaat diantarannya sebagai berikut : 1. Manfaat bagi RS Hasil penelitian dapat dijadikan masukan untuk mengembangkan clinical pathway penyakit lain bila dalam penelitian ini pelaksaan clinical pathway bedah caesar hasil outcomenya lebih baik dibandingkan dengan sebelum pelaksanaan clinical pathway.
6 2. Manfaat bagi masyarakat Masyarakat akan mendapatkan pelayanan kesehatan yang berkualitas dengan biaya terjangkau sehingga kepuasan pasien akan meningkat. E. Keaslian Penelitian Tabel 1. Penelitian tentang implementasi clinical pathway No. Penulis Metode Subyek Hasil 1. Uchiyama, Kohort 210 pasien ysng Pelaksanaan clinical K., et al. retrospektif menjalani laparoskopi pathway dapat (2002) sebelum penggunaan menurunkan lama CP dan 210 pasien rawat inap dan biaya yang menjalani secara signifikan laparoskopi setelah serta mampu diberlakukannya CP menjaga kualitas outcome dari pasien yang menjalani laparoskopi. 2. Xin Lin, De., Metode kohort Total 117 pasien yang - LOS pada et al. (2011) retrospektif dan menjalani reseksi liver postpathway group prospektif elenktif. Dengan 56 lebih pendek pasien yang di lakukan dengan hasil 7 tindakan berdasarkan dibanding 11 pada clinical pathway prepathway group dibandingkan dengan - Biaya rumah sakit 61 pasien yang belum menurun pada
7 menggunakan clinical kelompok pathway. postpathway dengan 21,004 RMB dibanding 26,626 pada kelompok prepathway - Tidak terdapat perbedaan pada komplikasi intraoperatif dan postoperatif, mortalitas dan readmission rate. 3. Rahmnawati, Kohort studi Subyek penelitian 1. CP dapat Siti. (2012) epidemiologis terdapat 3 kelompok digunakan analitik non yaitu : sebagai alat untuk eksperimental 1. 62 pasien bedah memperbaiki dan caesar sebelum merevisi standar penggunaan pelayanan medis. clinical 2. CP dapat pathway. mengurangi 2. 62 pasien length of stay, setelah pencegahan inos, dilaksanakannya kendali biaya clinical pathway serta 3. 62 pasien meningkatkan dengan INA mutu pelayanan.
8 DRG / INA- CBG 4. Ransom, Kohort Wanita hamil yang - LOS menurun Scott. B., et restrokpektif direncanakan bedah - Total biaya yang al (1966) caesar dengan clinical dikeluarkan oleh pathway dan tanpa rumah sakit clinical pathway menurun - Jumlah variasi menurun Tabel 2. Perbandingan penelitian Metode Subjek Alat Ukur Hipotesis Kohort Retrospektif Wanita hamil yang melahirkan dengan cara bedah caesar di rumah sakit dengan penerapan clinical pathway dan sebelum penerapan clinical pathway. - Pengambilan data dilakukan dengan formulir clinical pathway,icpat - Data dalam penelitian ini dianalisis dengan analisis data kuantitatif dapat menurunkan LOS. dapat meningkatkan kesesuaian penggunaan obat dengan formularium. dapat meningkatkan repon time tindakan bedah caesar. dapat meningkatkan penggunaan regional anestesi
9 sesuai dengan indikasi. dapat menurunkan angka terjadinya komplikasi pasca operasi. Originalitas penelitian ini adalah: 1. Mengukur banyak variabel, yang menggabungkan variabel-variabel yang sudah pernah diteliti dengan yang belum pernah diteliti dengan metode penelitian yang sama. 2. Dilaksanakan di RS swasta tipe D.