Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN RESPONDEN Kepada Yth, Tangerang,... 2013 Calon responden penelitian Di Tempat Dengan hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Mahasiswa Fakultas Ilmu ilmu Kesehatan Jurusan Keperawatan Universitas Esa Unggul Jakarta : Nama : Suryanto Chandra Atmaja NIM : 2011-33-051 No. Telpon/ HP : 081383444461 Saya bermaksud mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan Dukungan Keluaga Dan Harga Diri Pasien Kusta Di Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang tujuan dari penelitian ini adalah untuk dapat mengetahui hubungan antara dukungan keluarga dengan harga diri pasien kusta di rumah sakit kusta Dr. Sitanala Tangerang. Penelitian ini tidak akan merugikan reponden. Saya selaku peneliti akan menjaga kerahasiaan identitas dan jawaban responden, data hanya saya gunakan untuk kepentingan penelitian. Bersama ini saya lampirkan surat persetujuan responden. Saudara dipersilahkan menandatangani surat persetujuan bila bersedia secara sukarela menjadi responden penelitian. Jika ada hal hal yang perlu ditanyakan/ disampaikan, saudara dapat menghubungi saya melalui nomer telpon diatas. Besar harapan saya agar saudara bersedia menjadi responden dalam penelitian dan menjawab pertanyaan terkait penelitian yang akan diajukan. Saya ucapkan terima kasih atas kesediaan dan kerja sama saudara. Hormat Saya, Peneliti SURYANTO CHANDRA ATMAJA
Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk ikut berpartisipasi dalam pengumpulan data yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Ilmu Ilmu Kesehatan Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Esa Unggul yang bernama Suryanto Chandra Atmaja, NIM 2011 33 051, dengan penelitian yang berjudul Hubungan Dukungan Keluarga Dan Harga Diri Pasien Kusta di Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang Tahun 2013. Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan ilmu keperawatan di Indonesia. Jakarta, Januari 2013 Responden
Lampiran 3 KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DAN HARGA DIRI PASIEN KUSTA DIRUMAH SAKIT KUSTA Dr. SITANALA TANGERANG No. Responden: Peneliti : Suryanto Chandra Atmaja Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Esa Unggul Petunjuk Pengisian: Baca/dengarkan setiap pernyataan dengan baik dan benar. Beri tanda ceklis( ) pada pernyataan yang menurut anda benar. Dimana pilihan jawabannya yaitu: (SS) Sangat sering, (S) Sering, (KK) Kadang-Kadang, (TP) Tidak Pernah. Identitas Responden 1. Jenis Kelamin a. Laki-laki b. Perempuan 2. Status Perkawinan Sekarang a. Menikah c. Janda/Duda b. Belum menikah 3. Pendidikan Terakhir a. Tidak sekolah d. SMU Sederajat b. SD atau sederajat e. Akademi/Perguruan Tinggi c. SMP atau sederajat 4. Pekerjaan Sekarang a. PNS, TNI/Polri c. Wiraswasta e. Lain-lain b. Peg. Swasta d. Tidak bekerja
NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Apakah keluarga selalu mendengarkan keluhankeluhan yang bapak/ibu keluhkan 2 Apakah keluarga menyediakan kebutuhan yang bapak/ibu butuhkan seperti baju dan celana 3 Apakah keluarga peduli jika bapak/ibu mengalami keluhan nyeri 4 Apakah keluarga mengingatkan bapak/ibu untuk minum obat 5 Apakah keluarga menganjurkan untuk kontrol ke Rumah sakit/puskesmas 6 Apakah keluarga memberi semangat untuk melakukan upaya-upaya pencegahan kecacatan seperti memakai sarung tangan, kaus kaki, kacamata, sandal khusus bila sedang beraktivitas diluar 7 Apakah keluarga selalu memberikan semangat agar bapak/ibu tetap berdoa kepada Tuhan Yang Maha Kuasa SS S KK TP 8 Apakah keluarga melibatkan bapak/ibu dalam musyawarah keluarga 9 Apakah keluarga mendengarkan saran atau nasehat yang diberikan oleh bapak/ibu 10 Apakah keluarga mengikutsertakan bapak/ibu dalam setiap acara keluarga 11 Saat sakit, apakah bapak/ibu merasa tetap dekat dengan keluarga 12 Apakah keluarga selalu memberikan informasi cara minum obat yang benar
13 Apakah keluarga memberikan informasi tentang pentingnya berobat secara teratur 14 Apakah keluarga memberikan informasi tentang perawatan penyakit kusta 15 Apakah keluarga selalu mengingatkan agar bapak/ibu tidak lupa minum obat 16 Apakah keluarga selalu mengingatkan bapak/ibu bahwa penyakit kusta tidak mudah menular 17 Apakah keluarga selalu mengingatkan bapak/ibu bahwa penyakit kusta bisa disembuhkan asal berobat secara teratur 18 Apakah bapak/ibu sering mendapat kiriman uang dari keluarga saat sakit 19 Apakah keluarga menemani Bapak/Ibu saat sakit 20 Apakah keluarga membantu menyuapi makanan jika bapak/ibu tidak sanggup makan sendiri 21 Apakah keluarga memberikan pakaian pada saat bapak/ibu sakit 22 Apakah keluarga peduli terhadap perawatan tubuh bapak/ibu
COOPERSMITH SELF ESTEEM INVENTORY (SEI) Lampiran 4 NO PERNYATAAN YA TIDAK 1 Saya sering membayangkan diri saya sebagai orang lain 2 Saya merasa sangat sulit berbicara didepan sekelompok orang 3 Saya merasa yang lain lebih disukai daripada saya 4 Orang senang dengan saya 5 Saya mudah jengkel bila berada diluar rumah 6 Saya membutuhkan waktu yang lama untuk membiasakan diri dalam hal-hal tertentu 7 Saya popular diantara teman-teman sepergaulan saya 8 Saya merasa keluarga saya mengharap terlalu banyak pada diri saya 9 Saya merasa keluarga saya memahami perasaan saya 10 Saya mudah putus asa 11 Tidak menyenangkan menjadi orang seperti saya 12 Segalanya dalam kehidupan saya sangat sulit 13 Orang-orang biasanya mengikuti gagasan saya 14 Saya merasa banyak kekurangan pada diri saya 15 Sudah beberapa kali saya merasa ingin meninggalkan rumah
16 Saya sering merasa jengkel dengan pekerjaan yang saya lakukan 17 Penampilan saya tidak segagah/secantik orang lain 18 Jika saya mempunyai sesuatu yang ingin saya katakan, saya biasanya langsung mengatakannya 19 Saya merasa kawan-kawan sepergaulan dan lingkungan saya dapat memahami saya 20 Saya merasa yang lain lebih disukai daripada saya 21 Saya merasa seolah-olah kawan saya/keluarga saya memaksa untuk melakukan sesuatu yang tidak saya senangi 22 Saya sering tidak yakin akan berhasil terhadap sesuatu yang saya lakukan 23 Biasanya saya tidak mudah terganggu dalam melakukan hal-hal yang sepele 24 Saya tidak dapat diandalkan 25 Saya merasa puas secara keseluruhan dengan diri saya