Lampiran 1 DEPARTEMEN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA PERBEDAAN KETEBALAN KORTEKS MANDIBULA DITINJAU MENGGUNAKAN RADIOGRAFI PANORAMIK ANTARA PRIA DAN WANITA SUKU BATAK DI FKG USU No. Kartu: Data Responden Nama : Jenis Kelamin : Pr / Lk Usia : (tahun) Suku : No telp/hp : Status keturunan (suku) Ayah : Ayah dari Ayah : Ibu dari Ayah : Ibu : Ayah dari Ibu : Ibu dari Ibu : Tanggal Pemeriksaan : Nama Pemeriksa : A. Riwayat Trauma 1. Apakah Anda pernah mengalami trauma/ kecelakaan yang melibatkan tulang rahang bawah? a. Tidak Pernah. b. Pernah
2. Apakah Anda pernah mengalami patah/retak tulang rahang bawah? a. Tidak Pernah. b. Pernah. B. Riwayat Kesehatan Umum 3. Apakah Anda memiliki atau sedang menderita suatu penyakit sistemik? (diabetes, jantung, atau kelainan darah?) a. Ya, sebutkan b. Tidak 4. Apakah Anda sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu? a. Ya, obat b. Tidak C. Riwayat Medis 5. Apakah Anda pernah menjalani operasi rahang bawah? a. Tidak Pernah b. Pernah jika pernah, melakukan operasi... 6. Apakah Anda pernah menjalani operasi yang melibatkan persendian rahang? a. Pernah, operasi... b. Tidak pernah D. Pemeriksaan Foto Ronsen Panoramik 1. Pemeriksaan Korteks Mandibula PRIA KANAN KIRI JUMLAH RERATA Sampel 1 Sampel 2 Sampel 3 Dst WANITA KANAN KIRI JUMLAH RERATA Sampel 1 Sampel 2 Sampel 3 Dst
Lampiran 2 LEMBAR HASIL PENGUKURAN KETEBALAN KORTEKS MANDIBULA Ketebalan korteks Jenis mandibula (mm) No Nama Pasien Kelamin Umur Kanan Kiri 1 Abdul Hanif P 27 3,9 3,7 2 Aqwam Lubis P 23 3 3 3 Ardi Hasibuan P 24 4,3 4,8 4 Ari Siregar P 29 4,6 4,4 5 Arigato Hutabarat P 24 3,4 3,4 6 Azrai Sirait P 22 4,3 4,5 7 Billy Sinaga P 24 3,6 3,6 8 Chandra Pandiangan P 24 4,3 4,8 9 Edi Nasution P 23 3,3 3,4 10 Faber Sidabutar P 22 4,2 4,4 11 Fandra Nasution P 21 5,3 5,2 12 Gideon Pasaribu P 23 4,6 4,5 13 Indra Sebayang P 24 4,2 4,4 14 Ivan Salomo P 24 4 4 15 Jefpri Simatupang P 21 3,6 3,7 16 Johan Sihite P 24 4,8 4,6 17 Joshua A Sibarani P 22 4,3 4,6 18 Lamser Efendi H P 24 4,1 4,1 19 Mulia Daniel S P 21 4,2 4,5 20 Naldes Limbong P 25 6 5,2 21 Rahmat Siregar P 23 4,2 3,9 22 Raja Malem H P 20 4,1 5,1 23 Ridwan Sitorus P 30 4,3 4,2 24 Rudini Ritonga P 23 3,7 4 25 Tahan Banurea P 27 4,8 4,8 26 Angelina Panjaitan W 20 4,1 4,2 27 Anita Siregar W 21 4,5 4,6 28 Dahliana Purba W 23 4,1 4,6 29 Dian Situmorang W 23 3,9 4,3 30 Emalia Rosalina W 21 3,7 3,7
Ketebalan korteks Jenis mandibula (mm) No Nama Pasien Kelamin Umur Kanan Kiri 31 Erida Sari Situmorang W 24 3,4 3,5 32 Ester Surbakti W 22 3,5 4,7 33 Fransiska Banure W 23 4,9 5,1 Indah Permata 34 Sipahutar W 21 4,6 4,1 35 Isva Hutabarat W 25 3,8 3,7 36 Ita M.Tarigan W 23 4,1 3,9 37 Khairina Atyqa W 21 4,1 4,3 38 Kristiana Simamora W 21 4,5 4,2 39 Mery Muthe W 25 4,6 4,6 40 Murniati Sembiring W 29 3,4 3,8 41 Nirwana Dewi Siregar W 21 4,1 4,1 42 Nurkamila Sari W 21 4 4,1 43 Ruth Grace S Hasibuan W 20 4 3,6 44 Santi Simbolon W 22 4,2 4,2 45 Stefani Siahaan W 24 3,7 3,8 46 Tiomida Tampubolon W 23 4,5 4,4 47 Valentine Purba W 21 4,1 4,8 48 Venti Trinanda W 22 3,6 3,7 49 Yolanda Sembiring W 21 4,5 4,3 50 Zeri Winda Ayu W 21 4,5 4,5 JUMLAH P 4,204 4,272 JUMLAH W 4,096 4,192
Lampiran 3 HASIL PERHITUNGAN SPSS Ketebalan Korteks Mandibula pada Pria Suku Batak Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Umur 25 20 30 23.76 2.403 Kanan 25 3.0 6.0 4.204.6308 Kiri 25 3.0 5.2 4.272.5856 Total 25 6.0 11.2 8.476 1.1706 Valid N (listwise) 25 Ketebalan Korteks Mandibula pada Wanita Suku Batak Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Umur 25 20 29 22.32 1.994 Kanan 25 3.4 4.9 4.096.4087 Kiri 25 3.5 5.1 4.192.4132 Total 25 6.9 10.0 8.288.7418 Valid N (listwise) 25 Tests of Normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk JenisKelamin Statistic df Sig. Statistic Df Sig. kanan Laki-laki.200 25.012.941 25.160 Perempuan.159 25.106.952 25.282 kiri Laki-laki.147 25.175.968 25.606 Perempuan.109 25.200 *.971 25.667 Total Laki-laki.108 25.200 *.977 25.824 Perempuan.111 25.200 *.973 25.721
T-Test Group Statistics JenisKelamin N Mean Std. Deviation Std. Error Mean total2 Laki-laki 25 4.2380.58528.11706 Perempuan 25 4.1440.37090.07418
Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN BIOSTATISTIK FKM
Lampiran 5 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Bapak/Ibu. Perkenalkan nama saya Novi Dara Utami. Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU dan saat ini saya sedang menjalani penelitian pada masyarakat suku Batak di kota Medan. Saya ingin memberitahukan kepada Bapak/Ibu bahwa saya sedang melakukan penelitian dengan judul Perbedaan Ketebalan Korteks Mandibula Ditinjau Menggunakan Radiografi Panoramik Antara Pria dan Wanita Suku Batak di FKG USU. Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan ketebalan korteks mandibula antara pria dan wanita suku Batak berdasarkan foto ronsen panoramik. Manfaat dari penelitian ini untuk deteksi usia, memprediksi kemungkinan terjadinya osteoporosis dini terutama pada wanita suku Batak dengan melihat ketebalan korteks mandibula menggunakan foto ronsen panoramik dan sebagai salah satu sumber informasi data untuk melakukan penelitian lebih lanjut. Bapak/ibu, kegunaan radiografi pada pemeriksaan tulang sangat diperlukan karena radiografi menggambarkan jaringan keras pada rahang atas dan rahang bawah. Radiografi panoramik dapat digunakan untuk mendeteksi massa tulang dengan biaya yang rendah dibandingkan melakukan tes BMD (Bone Mineral Density). Salah satu teknik deteksi massa tulang adalah dengan mengukur ketebalan korteks mandibula berdasarkan letak foramen mental (Mental Index). Penelitian ini dilakukan oleh saya sendiri dan dibantu oleh beberapa teman saya. Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu (nama, umur, jenis kelamin, dan suku). Setelah itu saya akan memberikan lembar kuisioner untuk diisi oleh Bapak/Ibu yang berisi beberapa pertanyaan sehubungan riwayat kesehatan. Apabila Bapak/Ibu sesuai dengan kriteria dari penelitian saya maka tahao selanjutnya adalah pengambilan foto
ronsen panoramik di Unit Radiologi Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Gigi. Pengambilan foto ronsen ini hanya membutuhkan waktu kira-kira 3-4 menit. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini tidak dipungut biaya serta tidak akan menimbulkan masalah atau komplikasi yang serius. Demikian penjelasan dari saya, atas partisipasi dan kesediaan waktu Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih. Peneliti, (Novi Dara Utami)
Lampiran 6 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN Setelah mendengar semua keterangan tentang keuntungan, risiko dan hak-hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul : Perbedaan Ketebalan Korteks Mandibula Ditinjau Menggunakan Radiografi Panoramik Antara Pria dan Wanita Suku Batak di FKG USU Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alamat Telepon/Hp :. :. :. dengan penuh kesadaran atau tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian tersebut diatas. Saya berhak mengundurkan diri kapan saja apabila saya merasa keberatan. Medan,..2013 Yang menyetujui, Subjek Penelitian (..)
Lampiran 7 JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN No. Kegiatan Waktu Peneltian Juli Agustus September Oktober 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Penyusunan Proposal 2 Persiapan Lapangan 3 Pengumpulan Data 4 Pengolahan dan Analisis Data 5 Penyusunan Laporan
Lampiran 8 RINCIAN ANGGARAN PENELITIAN PERBEDAAN KETEBALAN KORTEKS MANDIBULA DITINJAU MENGGUNAKAN RADIOGRAFI PANORAMIK ANTARA PRIA DAN WANITA SUKU BATAK DI FKG USU Besar biaya yang diperlukan pada penelitian ini adalah sebesar lima juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut: Biaya pengambilan foto panoramik 50 sampel : Rp 5.000.000,00 Biaya alat tulis, kertas dan tinta printer : Rp 200.000,00 Biaya penggandaan proposal dan hasil penelitian : Rp 120.000,00 + Jumlah : Rp 5.320.000,00 Biaya penelitian ditanggung sendiri oleh peneliti.
Lampiran 9 DATA PERSONALIA PENELITI Riwayat Peneliti Nama : Novi Dara Utami Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 12 November 1992 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Anak ke : 2 (dua) dari 4 (empat) bersaudara Alamat : Jalan Seto No. 72 Medan No. Telp : 085260441578 Alamat e-mail : diraandrean@ymail.com Riwayat Pendidikan 1998 2004 : Menjalani pendidikan Sekolah Dasar di SD Swasta Al-Ittihadiyah Medan. 2004 2007 : Menjalani pendidikan Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 6 Medan. 2007 2010 : Menjalani pendidikan Sekolah Menengah Atas di SMA Negeri 6 Medan. 2010 sekarang : Menjalani Program Sarjana-1 Pendidikan Dokter Gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.