IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB IV Kriteria EP Dokumen Rekaman Keterangan A. Perencanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas: 1. Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dituangkan dalam perencanaan Upaya. 4.1.1. 4.1.1. 1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 2. Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Instrumen kajian harapan masyarakat, Cara analisis hasil kajian harapan masyarakat, 3. Dokumen hasil identifikasi harapan masyarkat, Hasil analisis identifikasi harapan masyarkat, 4. Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. 5. Bukti dokumen komunikasi kepada kelompok sasaran, 6. Bukti dokumen penyampaian informasi dan koordinasi pedoman kegiatan kepada lintas program, Bukti dokumen penyampaian informasi dan koordinasi pedoman kegiatan kepada lintas sektor, 7. Bukti rencana kegiatan pedoman setiap UKM, 2. Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat/sasaran. 4.1.2. 4.1.2. 1. Kerangka acuan untuk mendapatkan umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM, 2. Dokumen rekapan hasil identifikasi mendapatkan umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM, Dokumen hasil analisis hasil identifikasi mendapatkan umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM, 3. SOP pembahasan umpan balik, Dokumentasi pelaksanaan pembahasan, Hasil pembahasan, 4. Bukti dokumen perbaikan untuk perbaikan pelaksanaan UKM, 5. Rencana tindak lanjut Bukti tindak lanjut, 3. Peluang inovatif upaya puskesmas. 4.1.3. 4.1.3. 1. Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, Regulasi yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan program dari Kemenkes. 2. Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif. 3. Bukti dokumen pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, 4. Rencana perbaikan inovatif, Dokumen hasil evaluasi, Rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi. 5. Bukti dokumen pelaksanaan sosialisasi. B. Akses masyarakat dan sasaran terhadap UKM Puskesmas: 1. Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan. 4.2.1. 4.2.1. 1. Jadual kegiatan setiap UKM, Dokumen rencana program kegiatan setiap UKM. 2. Data kepegawaian pelaksana setiap UKM Puskesmas. 3. Bukti dokumen menginformasikan kepada sasaran. 4. Bukti pelaksanaan kegiatan ditetapkan ditsesuai jadual, 5. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM, Rencana tindak lanjut hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi. 2. Akses masyarakat/sasaran, lintas program, lintas sector terhadap informasi: jadual kegiatan. 4.2.2., 4.2.3. 4.2.2. 1. Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM, 2. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait 3. Bukti dokumen mengkomunikasikan alur/ tahapan kegiatan, 4. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait 5. Rencana tindak lanjut hasil evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait, Tindak lanjut hasil evaluasi.
4.2.3. 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 2. Rencana kegiatan program, Dokumen hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, 3. Jadwal sosialisasi, Daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan UKM dengan masyarakat. 4. Hasil evaluasi terhadap akses. 5. Rencana tindak lanjut hasil evaluasi terhadap akses, Bukti tindak lanjut hasil evaluasi terhadap akses, 6. SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal). 3. Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM. 4.2.4., 4.2.5. 4.2.4. 1. SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat. 2. SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor. 3. SOP monitoring, hasil monitoring. 4. SOP evaluasi, hasil evaluasi. 5. Rencana tindak lanjut hasil evaluasi, Bukti tindak lanjut hasil evaluasi. 4.2.5. 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. 2. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, 3. Rencana tindak lanjut hasil analisis masalah dan hambatan 4. - Bukti tindak lanjut, 5. Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan. 4. Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta keluhan masyarakat/sasaran. 4.2.6. 4.2.6. 1. Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM. 2. Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM. 3. Bukti analisis keluhan. 4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 5. Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan. B. Evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas: 1. Penetapan indicator dan target pencapaian tiap-tiap UKM. 4.3.1. 4.3.1. 1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM. 2. Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan. 3. Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan masingmasing UKM. 4. Rencana tindak lanjut hasil analisis pencapaian indikator, 5. Dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut. DOKUMEN EKSTERNAL BAB 4 1. Permenkes 75 2. Pedoman penyelenggaraan program KIA & KB 3. Pedoman penyelenggaraan program Gizi 4. Pedoman penyelenggaraan program Promkes 5. Pedoman penyelenggaraan program Penyehatan Lingkungan 6. Pedoman penyelenggaraan program P2 TB Paru 7. Pedoman penyelenggaraan program P2 Kusta 8. Pedoman penyelenggaraan program P2 HIV/AIDS Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 9. Pedoman penyelenggaraan program DBD & Malaria 10. Pedoman penyelenggaraan program Diare 11. Pedoman penyelenggaraan program Surveilans Penyakit Menular 12. Pedoman penyelenggaraan program Imunisasi 13. Pedoman penyelenggaraan program Posbindu PTM 14. Pedoman penyelenggaraan program Perkesmas 15. Pedoman penyelenggaraan program Kes Jiwa 16. SK Kadinkes ttg indicator dan target
DOKUMEN EKSTERNAL AKREDITASI BAB 1 1. UU nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan publik 2. UU no. 14 tahun 2008 ttg keterbukaan informasi publik 3. Permenkes no. 75 tahun 2015 tentang Puskesmas 4. Permenkes ttg SPM 5. Permenpan No. 35 Tahun 2012 tentang Pedoman penyusunan SOP 6. Permenpan No. 15 Tahun 2014 Ttg Pedoman Standar Pelayanan 7. Permenpan No. 16 Tahun 2014 ttg Pedoman SKM 8. Permenpan No. 24 Tahun 2014 ttg Pedoman Penyelenggaraan Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional 9. Permenpan no. 01 Tahun 2015 tentang Pedoman Evaluasi Kinerja Penyelenggaran Pelayanan Publik 10.Renstra Kemenkes 11.Permenpan no. 15 Tahun 2015 ttg pedoman kompetisi inovasi pelayanan public 12.Perbup no 38 th 2015 ttg RKPD 2015 13.Perbup no 31 tahun 2010 ttg Pedoman Umum Pembangunan Partisipasif Kabupaten Sampang 14.Renstra Dinkes Kab. Sampang 15.SK Kadinkes ttg indicator prioritas 16.Pedoman PTP 17.Pedoman Minilok 18.Standar Puskesmas Jatim (Buku Merah) BAB 2 1. UU no. 5 tahun 2014 ttg ASN 2. UU no. 26 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan 3. UU no. 38 tentang Keperawatan 4. UU no 17 tahun 2003 ttg keuangan negara 5. UU no. 1 th 2004 ttg perbendaharaan Negara 6. Permenkes no. 75 ttg Puskesmas 7. Permenkes n0. 46 tahun 2015 tentang akreditasi pkm 8. Permenkes JKN 9. Permenkes BOK 10.Permenkes 84 th 2014 ttg DAK 11.Permenkes no. 13 tahun 2015 tentang kesling 12.Permenkes1691 tahun 2011 ttg keselamatan pasien RS 13.Kepmenkes no. 1428 tahun 2006 ttg penyelenggaraan kesling di pkm 14.Permenpan no. 33 tahun 2011 ttg ABK 15.Permendagri no 59 tahun 2007 ttg pedoman pengelolaan keuangan daerah 16.Perda RTRW 17.Perbup no 30 th 2015 ttg SOP pelayanan informasi 18.Perbup no 8A tahun 2010 ttg Organisasi Dan Tata Kerja Lembaga Lain Kabupaten Sampang 19. Perbup no 28 tahun 2010 ttg Pemberian Ijin Belajar Dan Tugas Belajar Serta Ujian PenyesuaianKenaikan Pangkat Bagi Pegawai Negeri Sipil Dl Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sampang 20.Perbup/SK Kadinkes ttg SO Puskesmas 21.Pedoman PKP 22.Buku Standar Puskesmas Jatim BAB 3 1. Permenpan 80 tahun 2012 ttg tata naskah dinas 2. Permenpan No. 35 Tahun 2012 tentang Pedoman penyusunan SOP 3. Permenpan No. 16 Tahun 2014 ttg Pedoman SKM 4. Permenkes 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas 5. Permenkes no 65 tahun 2013 ttg pedoman pemberdayaan 6. Permenkes SPM 7. Perbup no 35 tahun 2010 tentang pedoman tata naskah 8. SK Kadinkes ttg indicator mutu dan kinerja 9. SK Kadinkes ttg SPM 10.Pedoman penyusunan dokumen akreditasi
11.Pedoman RTM 12.Pedoman PKP 13.Pedoman audit internal BAB 4 17.Permenkes 75 18.Pedoman penyelenggaraan program KIA & KB 19.Pedoman penyelenggaraan program Gizi 20.Pedoman penyelenggaraan program Promkes 21.Pedoman penyelenggaraan program Penyehatan Lingkungan 22.Pedoman penyelenggaraan program P2 TB Paru 23.Pedoman penyelenggaraan program P2 Kusta 24.Pedoman penyelenggaraan program P2 HIV/AIDS 25.Pedoman penyelenggaraan program DBD & Malaria 26.Pedoman penyelenggaraan program Diare 27.Pedoman penyelenggaraan program Surveilans Penyakit Menular 28.Pedoman penyelenggaraan program Imunisasi 29.Pedoman penyelenggaraan program Posbindu PTM 30.Pedoman penyelenggaraan program Perkesmas 31.Pedoman penyelenggaraan program Kes Jiwa 32.SK Kadinkes ttg indicator dan target BAB 5 1. Pedoman PKP 2. Pedoman penyelenggaraan program KIA & KB 3. Pedoman penyelenggaraan program Gizi 4. Pedoman penyelenggaraan program Promkes 5. Pedoman penyelenggaraan program Penyehatan Lingkungan 6. Pedoman penyelenggaraan program P2 TB Paru 7. Pedoman penyelenggaraan program P2 Kusta 8. Pedoman penyelenggaraan program P2 HIV/AIDS 9. Pedoman penyelenggaraan program DBD & Malaria 10.Pedoman penyelenggaraan program Diare 11.Pedoman penyelenggaraan program Surveilans Penyakit Menular 12.Pedoman penyelenggaraan program Imunisasi 13.Pedoman penyelenggaraan program Posbindu PTM 14.Pedoman penyelenggaraan program Perkesmas 15.Pedoman penyelenggaraan program Kes Jiwa BAB 6 1. Pedoman upaya KIA 2. Pedoman HIV/AIDS 3. Pedoman TB DOTS BAB 7 1. UU no. 36 th 2009 ttg kesehatan 2. UU no. 44 th 2009 ttg RS 3. UU no. 26 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan 4. UU no. 38 tentang Keperawatan 5. Permenkes 75 6. Standar Pelayanan Medis 7. Standar Keperawatan 8. Standar Kebidanan 9. Permenkes ttg Rekam Medis 10.Pedoman triase 11.Pedoman pelayanan klinis masing2 profesi 12.Pedoman kewaspadaan universal
13.Pedoman asuhan gizi 14.Pedoman system rujukan BAB 8 1. Permenkes lab no 37 th 2012 2. Permenkes psikotronika no 3 th 2015 3. Permenkes no 30 th 2014 farmasi pkm 4. Permenkes no 269 th 2008 ttg Rekam medis 5. Permenkes no 55 th 2013 ttg penyelenggaraan RM 6. Permenkes 75 7. Panduan pemeriksaaan lab BAB 9 1. Pedoman keselamatan pasien 2. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan 3. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik 4. Pedoman pemeriksaan penunjang medis 5. Pedoman pengobatan dasar 6. Pedoman pengobatan rasional 7. Pedoman pencegahan infeksi