PEMERINTAH KABUPATEN BONDWOSO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PAKEM Jl. Raya Patemon No. 52 Telp.( 08113615566 ) E-mail:pakempuskesmas@gmail.com,Website:http://www.bondowosokab.go.id KECAMATAN PAKEM BONDOWOSO Kode Pos : 68253 KERANGKA ACUAN KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI I. PENDAHULUAN : I.1 Latar Belakang : INDIKATOR MUTU UKM PUSKESMAS PAKEM 2017 Kegiatan upaya peningkatan mutu UKM laksana rantai tindakan yang kompleks dan terintegrasi yang diawali dari pengalaman masyarakat sebagai pengguna layanan, proses UKM serta lingkungan eksternal ( Lintas Sektor ) yang dapat mempengaruhinya. Organisasi dengan fungsi manajemennya di Puskesmas memiliki peran penting dalam program UKM. Hal ini dikarenakan organisasi dan manajemen berada di ranah latent failure terhadap kemungkinan terjadinya kesalahan terhadap sasaran kegiatan. Oleh karena itu diperlukan eksplorasi yang lebih intensif untuk dapat mengetahui peran organisasi untuk mendukung program UKM agar terlaksana dengan. Pelaksanaan fungsi dan kewajiban Puskesmas untuk menyediakan melaui program program UKM tersebut difokuskan pada keselamatan pasien dan upaya peningkatan mutu UKM yang berdasarkan pada SPM tahun 2017-2019. Monitoring dan evaluasi dilakukan setiap 6 bulan sekali oleh Tim Mutu UKM kepada pemegang program UKM. Monitoring dan evaluasi dilakukan agar target SPM tahun 2017 2019 dapat terpenuhi sehingga tercapai masyarakat pakem yang sehat. I.2 Tujuan : A. Tujuan Umum : Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan implementasi dari indikator mutu UKM oleh pemegang program, agar target Mutu UKM bisa terpenuhi. B. Tujuan Khusus : a) Tim mutu UKM dapat memantau sejauh mana implementasi pelaksanaan Indikator mutu UKM oleh pemegang program. b) Tim Mutu UKM dapat Menetapkan indikator pengukuran mutu UKM yang berdasarkan SPM tahun 2017-2019 c) Dapat tercapai masyarakat pakem yang sehat. II. BENTUK KEGIATAN : A. Sasaran :
Dalam Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Indikator mutu UKM yang menjadi sasaran utamanya adalah Petugas Pelaksana di Puskesmas Pakem baik dari Unit Rawat jalan,ugd maupun Unit di Rawat inap. B. Indikator Evaluasi : Pelaksana : TIM PPI dan KESELAMATAN PASIEN NO JENIS PELAYANAN 1 LOKET PENDAFTARAN KRITERIA INDIKATOR 1. Ketersediaan tenaga rekam medis 2. Ketersediaan tenaga pendaftaran 1. Waktu ditempat pendaftaran 10 menit identifikasi pasien penyimpanan rekam medis 1. Pasien mendapatkan rekam medis 2. Tidak ada duplikasi rekam medis 2 POLI UMUM 1. Ketersediaan dokter umum 3 POLI GIGI DAN MULUT 2. Ketersediaan tenaga tenaga perawat 1. Waktu 5-10 menit 3. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik pengobatan/tindakan 5. Kepatuhan prosedur informed concent 6. Kepatuhan prosedur rujukan 1. Visite Rate 2. Contact Rate 1. Ketersediaan dokter Gigi sesuai kompetensi 2. Ketersediaan tenaga perawat 1. Waktu 5-30 menit TARGET MUTU 2017 50% 25% 1.35
4 POLI KIA/KB/ IMUNISASI 5 KAMAR OBAT/FARMASI 3. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik prosedur pengobatan/tindakan 5. Kepatuhan prosedur informed concent 6. Kepatuhan prosedur rujukan 1. Visite Rate 2.Contact Rate 3. Perawatan Kesehatan gigi pada ibu hamil 4. Rasio Gigi tetap yg ditambal terhadap gigi yg dicabut 1. Ketersediaan dokter Umum 2. Ketersediaan tenaga Bidan 1. Waktu 5-30 menit pengobatan/tindakan 4. Kelengkapan isi rekam medis (termasuk buku KIA) 5. Kepatuhan prosedur informed concent 6. Kepatuhan prosedur rujukan 7. Kepatuhan prosedur Antenatal Care pada ibu hamil 1. Visite Rate 2. Contact Rate 1. Ketersediaan Apoteker sesuai kompetensi 2. Ketersediaan tenaga kefarmasian 1. Waktu 5-30 menit penyerahan obat pelabelan obat 5. Kepatuhan Prosedur penyimpanan obat dengan benar 25% 1.35 60% 25% 1.35
6 UNIT GAWAT DARURAT 6. Pasien/keluarga mendapatkan Informasi cara konsumsi obat/efek samping/kerja ikutan/ cara penyimpanan obat di rumah 1. Pasien mendapatkan obat sesuai jumlah dan dosis sesuai resep 2. Kesesuaian Item Obat yang Tersedia Dengan FORNAS 1. Ketersediaan dokter Umum 2. Ketersediaan perawat sesuai kompetensi 3. Ketersediaan Sarana dan prasarana, Obat yang memenuhi standart 1. Kepatuhan Triase tindakan emergecy 4. Kelengkapan isi rekam medis 5. Prosedur Informed Concent 1. Stabilisasi kondisi pasien 7 RAWAT INAP 1. Ketersediaan dokter Umum 8 LABORATORIUM 2. Ketersediaan tenaga keperawatan 1. Kepatuhan terhadap prosedur 2. Tidak terjadi kesalahan pengobatan/tindakan 3. Kelengkapan isi rekam medis 4. Prosedur Informed Concent 5. Kepatuhan prosedur rujukan 6. Jam Visite Dokter di lakukan setiap hari di jam kerja dan hari aktif 1. BOR 2. ALOS 1. Ketersediaan dokter penanggung Jawab Laboratorium 2. Ketersediaan tenaga ATLM 80% 80% 95% 90% 40% 3-4 hari
1. Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium 10-120 menit identitas sampel penulisan hasil 5. Tidak terjadi kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan 1. Jumlah pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil trimester I 2. Jumlah pemeriksaan Protein urin pada ibu pre eklamsia 3. Jumlah Pemeriksaan Tes kehamilan pada ibu diduga hamil 4. Pemeriksaan rapid test anti HIV lini 1 pada ibu hamil 75% 90% 2 Indikator Mutu Klinis ( BPJS ) NO VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL 1. Angka Kontak Kontak Bila peserta JKN ( per nomor identitas peserta ) yang terdaftar mendapatkan kesehatn baik di dalam gedung maupun di luar gedung TARGET MUTU 2017 150% 2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik 3. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP ( RPPB ) Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144 diagnosa yang harus di tangani di Puskesmasserta kriteria Time - Age - Complication - comorbidity ( TACC ). Kelayakan rujukan kasus tersebut berdasarkan kesepakatan dalam bentuk perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi dengan memperhatikan kemampuan Puskesmas serta progresifitan penyakit yang merupakan keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Diabetes Militus, Hipertensi, Rujuk Balik ( Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsi, stroke, Schizophrenia, dan Systemic lupus Erythematosus (SLE)). Aktif Prolanis (1) edukasi klub (2) Konsultasi Medis (3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan penunjang (4) Senam Prolanis (5) Home visit (6) Pelayanan Obat Serba Rutin (obat PRB) Kurang dari 5% 50%
3 Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien NO VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL 1 Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien 2 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 3 Tiadak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan 4 pengurangan terjadinya resiko infeksi di puskesmas 5 tidak terjadinya TARGET MUTU 2017 Mencocokkan nama, Umur dan Alamat pasien pada Rekam Medik Tidak terjadi kesalahan pemberian Resep Bekerja sesuai SOP Kepatuhan Hand Hygiene dan penggunaan APD Kepatuhan pemasangan stiker resiko jatuh pasien jatuh 6 Pencegahan dan pengendalian infeksi 1. Cuci tangan Prosedur cuci tangan sesuai dengan ketentuan 6 langkah cuci tangan dan 5 Momen 2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) pada saat melaksanakan tugas khususnya di UGD, Persalinan, Laboratorium Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi adalah menghancurkan atau membunuh mikroorganisme patogen pada benda dan instrumen dengan menggunakan zat kimia cair serta pemusnahan semua mikroorganisme termasuk spora bakteri. Tindakan Asepsis dan aspirasi yang dilakukan tenaga medis dan paramedis sebelum menyuntik 5. KIE etika batuk Petugas melakukan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) etika batuk sesuai dengan SOP kepada pasien yang batuk 6. Pembuangan jarum suntik memenuhi standar Pembuangan jarum suntik dengan tidak menyarungkan tutupnya kembali C. Target Kinerja : a) Tercapainya Peningkatan Kepuasan pelanggan terhadap Mutu PPI dan keselamatan pasien. b) Tercapainya Peningkatan Mutu Klinis Pelayanan c) Tercapainya analisis data indikator klinis setiap 3 bulan d) Terlaksananya pengukuran monev pasien rawat jalan, rawat inap dangawat darurat setiap 3 (tiga) bulan sekali. e) Terlaksananya peningkatan mutu SDM 1 kali/ tahun untuk 1-2 unit kerja. D. Pelaksana :
Dalam setiap kegiatan Monitoring dan Evaluasi Indikator mutu klinis ini tidak dapat hanya dilaksanakan oleh Tim Keselamatan pasien saja, namun juga membutuhkan dukungan atau kerja sama baik secara lintas program ataupun Lintas sektor berikut penjabaran dari fungsi masing masing pelaksana : 1). Kepala Puskesmas : Kepala Puskesmas disini berfungsi sebagai penanggung jawab wilayah, artinya sebagai pejabat yang memiliki kewenangan dalam memberikan keputusan secara kolegial bila terjadi Kejadian yang membutuhkan tindakan yang dapat berakibat hukum. 2). Tim Mutu PPI dan Keselamatan pasien : Memiliki tugas melakukan Sosialisasi, Audit,Monitoring serta Evaluasi terhadap Pelaksanaan Indikator PPI dan Keselamatan Pasien. 3). Petugas Pelaksana Pelayanan Sebagai Ujung tombak dalam melaksanakan indikator dalam PPI dan keselamatan pasien. E. Metode Kerja : Dalam Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Klinis dapat dijabarkan sebagai berikut : Pertemuan Internal Tim Mutu Keselamatan pasien untuk membahas Persiapan pelaksanaan Monev indikator keselamatan pasien Tim Mutu Keselamatan pasien menyusun jadwal pelaksanaan Monev dan Instrumen monev diseluruh unit puskesmas. Tim Mutu Keselamatan pasien Menyampaikan informasi jadwal Monev keseluruh unit Puskesmas Pakem. Tim Mutu Keselamatan pasien Melakukan Monev sesuai jadwal yang sudah disepakati bersama di seluruh unit dengan cara melakukan Chek list dan wawancara dengan seluruh petugas pelaksana Unit. Tim Mutu Keselamatan Pasien melakukan Analisisa hasil Monev disetiap unit dan menentukan rencana tindak lanjut dari hasil Monev. Tim Mutu Keselamatan Pasien melakukan Evaluasi dan monitoring secara berkala yaitu 3 bulan sekali terhadap pelaksanaan Monev indikator mutu klinis. F. Sumber dana : Pendanaan pada setiap kegiatan Monitoring dan Evaluasi Indikator mutu klinis diperoleh dari dana JKN Penggandaan Instrumen Monev = 13 orang Petugas X 49 lbr X Rp 200 = Rp 127.400. ATK = 13 orang X 1 buah buku X Rp 15.000 = Rp 195.000
G. Peralatan / Instrumen : Dalam Pelaksanaan kegiatan Monitoring dan Evaluasi dibutuhkan alat yang menunjang dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.: a) Jadwal Monev Indikator mutu klinis b) Instrumen Monev Indikator mutu klinis c) ATK. d) Buku catatan Temuan Tim PPI dan Keselamatan pasien e) Bukti tanda tangan Monev. H. Jadwal Monitoring dan evaluasi : Jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi di laksanakan pada hari rabu tanggal 17 mei 2017 Di semua unit di puskesmas pakem. III. SISTEM MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA : Sistem monitoring dan penilaian kinerja Pelaksanaan monev dilakukan secara internal oleh tim PPI dan Keselamatan Pasien, dengan melakukan analisa terhadap hasil Kegiatan mutu klinis apakah sudah sesuai dengan prosedur dan standart yang dilakukan.serta menemukan hambatan dan masalah yang dihadapi petugas pelaksana dalam melakukan implementasi terhadap indikator mutu klinis. IV. PENUTUP : Kerangka Acuan ini kami guna sebagai acuan kerja kami agar dapat dicapai hasil yang maksimal dengan mempertimbangkan berbagai faktor yang sudah kami jelaskan pada bab sebelumnya. Keberhasilan pelaksanaan program kesehatan bukan semata-mata hanya karena faktor pelaksana tapi juga dukungan oleh beberapa pihak terkait. Oleh karena itu Puskesmas Pakem berharap adanya dukungan baik dari lintas sektor, tokoh agama, tokoh masyarakat, kader dan lainnya. Kami menyadari bahwa penyusunan Kerangka acuan ini masih jauh dari sempurna oleh karena itu kami mohon saran dan kritik demi perbaikan di masa mendatang. Mengetahui Kepala Puskesmas Pakem Ketua Tim Keselamatan Pasien
dr Feny Maya Lestari NIP : 19800607 201001 2 014 Hartini,SKep.Ns. NIP 19801003 200701 2 004