SEKSI SARANA & ALKES1 PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA................................................... Jl......................................TELP.............. No U R A I A N ADA TIDA K 1. SURAT PERMOHONAN (BERMATERAI RP.6000,-) 2. FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB 3. FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA 4. FOTO COPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) DARI PEMKOT SURABAYA 5. FOTO COPY IZIN GANGGUAN ( HO ) DARI PEMKOT SURABAYA 6. FOTOCOPY DOKUMEN UKL / UPL 7. FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH 8. SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA MASA SEWA MINIMAL 5 TAHUN (BERMATERAI RP.6000,-) 9. SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN 10. SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU SERTA MENGIKUTI PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA (BERMATERAI RP.6000,-) 11. SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP.6000,-) 12. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP.6000,-) 13. SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 (SATU) SARANA KESEHATAN SAJA (BERMATERAI RP.6000,-) 14. FOTO COPY SURAT KERJA SAMA ( MOU ) TENTANG PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG MEMPUNYAI INCENARATOR 15. FOTO COPY SURAT KERJASAMA MOU AMBULAND 16. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBAT SEDATIF, TIDAK MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESSI MAUPUN REGIONAL ANAESTHESI (BERMATERAI RP.6000,-) 17. STRUKTUR ORGANISASI 18. DAFTAR KETENAGAAN ( MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS ) 19. FOTOCOPY SIP (SURAT IJIN PRAKTEK) MASING-MASING DOKTER / DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN IJIN SARANA), SURAT PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK IJIN SARANA BARU), SIP BIDAN/ PERAWAT, SP/SIK APOTEKER 20. FOTOCOPY IJASAH TENAGA MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS 21. DAFTAR PERALATAN DAN DAFTAR OBAT 22. DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF 23. DAFTAR JAM PELAYANAN 24. DENAH LOKASI DAN DENAH RUANGAN ( UKURAN SKALA METER ) 25. SURAT IZIN DARI ATASAN BAGI PENANGGUNG JAWAB DENGAN STATUS PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS ) 26. APABILA PERPANJANGAN IZIN : MELAMPIRKAN SURAT IZIN PENYELENGGARAAN LAMA YANG ASLI 27. FOTO COPY IZIN DARI BAPETEN APABILA MENGGUNAKAN ALAT RADIOLOGI Mengetahui Pemilik / Penanggung Jawab Pemeriksa 1
SEKSI SARANA & ALKES2 Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Utama Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Jln. Jemursari 197 di- S U R A B A Y A Yang bertanda tangan di bawah ini, Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Penyelenggaraan Klinik Utama : Kelurahan : Kecamatan : Kota : Surabaya Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan. Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui....200 P e m o h o n Materai Rp. 6.000 (...) 2
SEKSI SARANA & ALKES3 S U R A T P E R N Y A T A A N Yang bertanda tangan dibawah ini : Jabatan : Menunjuk dan Mengangkat : No SIP : Sebagai Dokter Penanggung Jawab di Klinik Utama Dimulai sejak Klinik Utama tersebut melaksanakan kegiatan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....200 Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6.000 (...) 3
SEKSI SARANA & ALKES4 S U R A T P E R N Y A T A A N Yang bertanda tangan dibawah ini : Tempat / tanggal lahir : Pendidikan : Tahun lulus : Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab pada Klinik Utama : Dimulai sejak Klinik Utama... tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab pada Sarana Kesehatan lain. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....200 Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6.000 (...) 4
SEKSI SARANA & ALKES5 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Jabatan : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bersedia mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku dalam bidang pelayanan kesehatan swasta. 2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Surabaya. Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Pernanggung jawab Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000 (...) (...) 5
SEKSI SARANA & ALKES6 DAFTAR PERALATAN KLINIK UTAMA NO JENIS ALAT JUMLAH KETERANGAN Pemilik / Penanggung Jawab (...) 6
SEKSI SARANA & ALKES7 DAFTAR OBAT KLINIK UTAMA NO JENIS OBAT JUMLAH KETERANGAN Pemilik / Penanggung Jawab (...) 7
SEKSI SARANA & ALKES8 DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF KLINIK UTAMA NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN Pemilik / Penanggung Jawab (...) 8
SEKSI SARANA & ALKES9 DAFTAR KETENAGAAN KLINIK UTAMA NO JENIS KETENAGAAN JUMLAH KETERANGAN Pemilik / Penanggung Jawab (...) 9
SEKSI SARANA & ALKES10 S U R A T P E R N Y A T A A N Yang bertanda tangan dibawah ini : Jabatan : Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Utama kami tidak menggunakan obat-obatan sedatif, general anaesthesi maupun regional anaesthesi Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.... Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6.000 (...) 10
SEKSI SARANA & ALKES11 Kepada Yth. Penanggung Jawab / Pemilik Klinik... Jln.... di- S U R A B A Y A Yang bertanda tangan di bawah ini, Bersama ini mengajukan permohonan untuk Praktek di Klinik Utama : Kelurahan : Kecamatan : Kota : Surabaya Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui....200 P e m o h o n Materai Rp. 6.000 (...) 11
SEKSI SARANA & ALKES12 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Alamat / No Telepon : Jabatan : Pemilik 2. Alamat / No Telepon : Jabatan : Penanggung Jawab Dengan ini kami menyatakan bahwa Klinik kami hanya melakukan tindakan sebagai berikut : No JENIS TINDAKAN TENAGA PELAKSANA Apabila dikemudian hari ternyata kami ingkar terhadap surat pernyataan yang kami buat ini, maka kami bersedia dilakukan tindakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan izin penyelenggaraan klinik Pratama / Utama dicabut. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang membuat pernyataan Pemilik Sarana Penanggung Jawab Klinik Materai 6000 ( ) ( ) 12