Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIK) Bidan pada :

Transkripsi

1 Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan Kepada : ( SIK.B ) Baru / Perpanjangan Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Probolinggo Dokter Gigi/Dokter Spesialis Di PROBOLINGGO Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : Tempat, tanggal lahir : Jenis kelamin : Lulus : Tahun Lulus : Nomor STR : Alamat Rumah : No. Telp/HP : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIK) Bidan pada : 1. Sarana kesehatan pemerintah Nama sarana Kesehatan : Alamat Tempat Kerja : 2. Sarana kesehatan swasta Nama sarana Kesehatan : Alamat Tempat Kerja : Berdasarkan Permenkes No. 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. dan kesepakatan antara Dinas Kesehatan Kota Probolinggo dengan Organisasi Profesi IBI Cabang Kota Probolinggo dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan ( SIK.B ) Sebagai bahan pertimbangan terlampir, masing masing rangkap 3 : 1. Fotocopy Surat Ijin Bidan (SIB) / Surat Tanda Regestrasi (STR) yg masih berlaku dan di legalisir 2. Fotocopy Ijasah pendidikan bidan ( Ahli Madya Kebidanan atau Ijasah kompetensi yang lebih tinggi yang diakui oleh Pemerintah dan dilegalisir ) 3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) 4. Pas foto berwarna terbaru berseragam IBI dasar belakang merah ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar 5. Surat Keterangan dari pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai Bidan 6. Sertifikat Asuhan Persalinan Normal (APN) 7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI setempat 8. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Probolinggo 9. Stop map Kertas warna Hijau. Demikian atas perhatiannya, kami sampaikan terimakasih. Probolinggo, Pemohon Matrai

2 KOP PUSKESMAS SURAT REKOMENDASI Nomor :... Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas... setelah mempelajari permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK.B) atas nama saudara: 1. N A M A 2. Tempat, tanggal lahir 3. Pekerjaan 4. Alamat Rumah 5. Nama/alamat Sarkes Pada prinsipnya kami menyetujui / keberatan *) permohonan ijin tersebut untuk diproses sebagaimana mestinya. Dengan alasan. Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Probolinggo, Kepala Puskesmas.. Kota Probolinggo Keterangan : *) Coret yang tidak perlu dan Apabila keberatan harap disertai alasan

3 SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP/ NRP/ NRPTT Jabatan Selaku atasan langsung dari bidan Nama NIP/ NRP/ NRPTT Menyatakan tidak keberatan yang bersangkutan melakukan praktik bidan swasta perorangan di luar jam dinas yang bertempat di : Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Dengan ketentuan : 1. Mentaati kode etik profesi kebidanan; 2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan ditaati oleh bidan yang bersangkutan. Kepala. (selaku atasan langsung)

4 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Tempat, tanggal lahir :... Pekerjaan / Tempat bekerja :... Alamat rumah :... Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut : 1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan 2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku; 3. Melakukan praktik kebidanan sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan standar profesi; 4. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter; 6. Membuat rekam medis untuk setiap pasien yang ditangani; 7. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas / Dinas Kesehatan setempat, diketahui oleh Pimpinan/Penanggungjawab Sarkes Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK.Bidan ataupun dikenakan sanksi. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Probolinggo, Yang membuat pernyataan Meterai Rp

5 SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat rumah Jabatan Atas nama sarana : Nama Alamat Dengan ini menerangkan bahwa Nama lengkap Alamat rumah Jabatan Terhitung mulai tanggal... sampai dengan saat ini masih bekerja pada sarana Pelayanan Kesehatan yang saya pimpin. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai mana mestinya..., Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

6 BERKAS PERMOHONAN SIK.BIDAN BARU / PERPANJANGAN Nama pemohon Puskesmas/RS/Swasta Alamat Tanggal terima NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK ADA 1. Fotocopy Surat Ijin Bidan (SIB) / Surat Tanda Regestrasi (STR) yg masih berlaku dan di legalisir 2. Fotocopy Ijasah pendidikan bidan ( Ahli Madya Kebidanan atau Ijasah kompetensi yang lebih tinggi yang diakui oleh Pemerintah dan dilegalisir ) 3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) 4. Pas foto berwarna terbaru berseragam IBI dasar belakang merah ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar 5. Surat Keterangan dari pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai Bidan 6. Sertifikat APN 7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI setempat 8. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Probolinggo 9. Stop map Kertas warna Hijau. Probolinggo,... Mengetahui/menyetujui A.n. Kepala Dinas Kesehatan Kota Probolinggo Kepala Bidang Pengembangan Korektor Kepala Seksi Registrasi dan Akreditasi Dinas Kesehatan Kota Probolinggo... NIP.... NIP.

7 BERKAS PERMOHONAN SIK.BIDAN BARU / PERPANJANGAN Nama pemohon Puskesmas/RS/Swasta Alamat Tanggal terima NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK 1. Fotocopy Surat Ijin Bidan (SIB) / Surat Tanda Regestrasi (STR) yg masih berlaku dan di legalisir 2. Fotocopy Ijasah pendidikan bidan ( Ahli Madya Kebidanan atau Ijasah kompetensi yang lebih tinggi yang diakui oleh Pemerintah dan dilegalisir ) 3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) 4. Pas foto berwarna terbaru berseragam IBI dasar belakang merah ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar 5. Surat Keterangan dari pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai Bidan 6. Sertifikat APN 7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI setempat 8. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Probolinggo 9. Stop map Kertas warna Hijau. Probolinggo, 2016 Sudah diperiksa 1 Drs. Heny Ananto, Apt. Kepala Bidang Yankes 2 Siti Juwariyah, S.Sos Kasie Rekdit 3 Agus Sulianto. Staf yankes Tgl 2. BERKAS PERMOHONAN SIK.BIDAN BARU / PERPANJANGAN Nama pemohon Puskesmas/RS/Swasta Alamat Tanggal terima NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK 1. Fotocopy Surat Ijin Bidan (SIB) / Surat Tanda Regestrasi (STR) yg masih berlaku dan di legalisir 2. Fotocopy Ijasah pendidikan bidan ( Ahli Madya Kebidanan atau Ijasah kompetensi yang lebih tinggi yang diakui oleh Pemerintah dan dilegalisir ) 3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) 4. Pas foto berwarna terbaru berseragam IBI dasar belakang merah ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar 5. Surat Keterangan dari pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai Bidan 6. Sertifikat APN 7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI setempat 8. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Probolinggo 9. Stop map Kertas warna Hijau. Probolinggo, 2016 Sudah diperiksa Tgl 1 Drs. Heny Ananto, Apt. Kepala Bidang Yankes 1. 2 Siti Juwariyah, S.Sos Kasie Rekdit 2. 3 Agus Sulianto. Staf yankes 3.

8