PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RS PANTI NIRMALA No STANDAR / ELEMEN PENILAIAN 1 1 LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUN G JAWAB KETERANGAN EP3 Ada laporan program ke pemilik Laporan bulanan laporan tahunan direksi ke yayasan Pemilik mengetahui Direksi berjalan dengan baik. Rumah sakit memuat : laporan program sejak tahun Pelayanan RS 2008 SDM Mutu keselematan pasien RS Keuangan Angklet kepuasan pasien 2 1.1 EP 2-5 Perbaikan program a-d : revisi / pengelompokan ulang indikator mutu RS Panti Aya indiktor revisi mutu a-d : revisi indikator.
a. 10 area klinis b. 9 area manajemen c. 6 sasaran keselamatan pasien d. Standar pelayanan minimal di unit kerja Nirmala RSPN mutu selesai April e. Evaluasi kontrak melakukan penilaian mutu layanan manajerial terhadap institusi yang akan melakukan kerja sama dengan RS Panti Nirmala. Berkoordinasi dengan bagian Humas Pelayanan Pelanggan memberikan masukan evaluasi mutu terhadap institusi yang akan melakukan kerja sama dengan RS Panti Nirmala. Per Juni setiap Perjanjian Kerjasama institusi mendapat pertimbangan mutu dari Tim Humas Pelayanan Pelanggan - membuat/m enyususn formulir pemantauan mutu rekanan. - sudah mulai diisi sesuai dengan mutu rekanan. f. Penilaian kinerja - Monitoring kinerja unit : melalui sensus harian / bulanan indikator mutu unit - Monitoring kinerja perorangan Terlaksananya sensus harian indikator mutu unit Indikator mutu unit sudah PSDM - form sudah dibuat evaluasi temuan mutu terhadap
: memberikan review penilaian kinerja individu terkait dengan hasil temuan data mutu keselamatan pasien untuk penilaian individu : setiap ada pengangkatan karyawan tetap review penilaian kinerja individu mulai Tim KPS yang terkait dengan penilaian kinerja pada bulan desember. kenaikan Desember golongan, ada evaluasi kinerja dari tim g. Implementasi monitoring clinical pathway h. Monitoring program PPI Clinical pathway (7 kasus ) sudah berjalan di RSPN sejak April 2012. Ada evaluasi Clinical pathway diteruskan ke komite medis RS Indikator Mutu RS sudah memuat monitoring PPI : ILO, Terlaksananya implementasi Clinical pathway evaluasinya Ada monitoring mutu PPI sejak April 2012 Tim PPI berjalan tahun ini sudah menjadi 10 kasus Clinical pathway, sudah ada evaluasi tindak lanjut. berjalan. IADPf, ISK (akibat kateter), di sensus dekubitus, sepsis, VAP. harian
indikator mutu i. Pemantauan IKP Pemantauan IKP melalui laporan sensus bulanan / Terlaksanya sensus KPC, berjalan. laporan KPC, laporan Laporan insiden sejak th 2008 insiden. analisanya j. Manajemen resiko Manajemen resiko : melakukan Terlaksananya September grading resiko di unit kerja RS. grading resiko unit kerja k. Analisa proaktif HFMEA : sudah dilakukan. terhadap resiko Akan dibuat HVA, ICRA l. Monitoring program Dilakukan pemeriksaan berkala kesehatan seluruh karyawan RS 1x dalam 1 keselamatan staf tahun 3 1.3 Tersusunnya 1x / tahun HFMEA, HVA, Tim PPI ICRA Terlaksananya Tim K3 pemeriksaan kesehatan berkala untuk karyawan EP 1-2 Prioritaskan sasaran Data laporan sensus harian Aya program ada akan dibuat laporan dalam bentuk grafik.
keselamatan pasien sasaran keselamatan pasien diolah dengan menggunakan software program analisa 4 1.4 EP 3 Meningkatkan Hasil pencapaian sasaran komunikasi kemajuan keselamatan pasien disampaikan penerapan sasaran di rapat koordinasi buletin RS keselamatan pasien 5 1.5 EP 1-3 Diklat diikuti Diklat yang diikuti oleh oleh pimpinan RS, tim pimpinan RS / instalasi,,termasuk seluruh karyawan RSPN pengumpul data / software analisa data Ka Unit staf mengetahui hasil pencapaian sasaran keselamatan pasien Terlaksananya diklat bagi karyawan RSPN program analisa data di RSPN pengolahan indikator mutu, untuk termasuk data sensus SKP berjalan berjalan berjalan Bagian diklat PSDM - melaksanaka n diklat bagi semua karyawan.
6 2.1 Pelatih kompetensi Mempunyai Materi sesuai uraian tugas mengikuti pelatihan eksternal mengenai mutu rumah sakit Materi diklat disesuaikan kebutuhan unit dengan Tim mengikuti pelatihan / Workshop eksternal Aya rancangan materi yang akan diberikan kepada unit Tim mengikuti workshop mutu Februari - Tim sudah mengikuti work shop. - untuk non medis pelaporan insiden. - Untuk Medis pelaporan insiden,peng isian Clinical pathway,pen gisian Indikator Mutu, pemantauan / survelent infeksi. EP 2 Clinical pathway disusun Rumah sakit memilih topik clinical Tersusunnya 5 topik clinical - sampai dengan
EP 3 mengikuti ketentuan sesuai dengan maksud tujuan Meningkatkan implementasi clinical pathway pathway, menyusun berdasar PPK, 5 topik / tahun Sosialisasi evaluasi berkala clinical pathway kepada dokter DPJP perawat clinical pathway RS Clinical pathway terisi dengan pathway / tahun April Komite Medis tahun kasus Clinical pathway sudah ada 10 kasus. - Belum secara maksimal. ruangan. lengkap benar Topik clinical pathway masuk ya sebagai materi diklat mutu diklat internal EP 4 Meningkatkan analisa Hasil rekap evaluasi clinical mutu Terlaksanya Desember - Materi IHTsudah memuat tentang kasus Clinical pathway audit sehingga dapat pathway diteruskan ke komite disposisi Komite diketahui bahwa clinical medis sebagai bahan laporan Medis pathway telah pertimbangan pelaksanaan audit evaluasi mengurangi varian medis clinical
pathway ke komite medis Hasil rekap evaluasi clinical pathway menjadi dasar audit medis 7 3.1 EP 2 Hasil penilaian 5 Ada laporan hasil evaluasi 5 Terlaksananya Januari 2014 Direksi indikator kunci area indikator kunci dari tim pelaporan 5 klinis dilaporkan dari Tim ke Direktur indikator kunci ke ke Direktur, Ada laporan hasil evaluasi 5 Direktur Direktur ke Pemilik / indikator kunci dari Direktur Yayasan RS yayasan ke Yayasan EP 6 Data penilaian klinis Hasil rekap data 5 indikator Aya evaluasi dipergunakan untuk kunci digunakan sebagai dari usaha evaluasi terhadap bahan evaluasi terhadap peningkatan evaluasi 5 efektivitas dari efektivitas dari peningkatan mutu 5 indikator
peningkatan indikator kunci kunci RSPN 8 3.2 EP 1 EP 2 Indikator area manajerial agar ditetapkan secara resmi Pemilihan indikator agar menggunakan evidence Penyusunan 9 indikator area manajemen Pemilihan indikator manajemen disesuaikan dengan kondisi atau Aya revisi indikator mutu RS dengan memasukkan indikator manajemen secara resmi Tersusunnya indikator Terlaksanany a indikator area manjemen mulai Mei Terlaksananya indikator area dilakukan revisi tentang pedoman indicator mutu semua rekomendasi sudah dicantumkan pada pedoman indicator mutu sesuai dengan kondisi di RSPN. -. based permasalahan yang sering timbul manajemen yang manjemen di RS dapat mulai Mei menggambarkan permasalahan manajemen yang sering terjadi di RS
EP 4 Agar profil / kamus Setiap indikator area manajemen indikator dibuat yang dibuat dilengkapi dengan profil / kamus indikator EP 5 Data penilaian Hasil rekap sensus indikator area manajemen manjemen dievaluasi untuk dipergunakan untuk melihat tren peningkatan mutu Aya profil / Terlaksananya kamus indikator indikator area manjemen mulai Mei Aya evaluasi Terlaksananya indikator area indikator area manjemen manjemen evaluasi terhadap area manajemen mulai Juni efektivitas dari peningkatan 9 3.3 EP 3 Data penilaian indikator Hasil rekap indikator sasaran Aya evaluasi ada sasaran keselamatan keselamatan pasien dievaluasi indikator area evaluasi pasien dipergunakan untuk melihat tren peningkatan manjemen tren indikator untuk evaluasi terhadap mutu sasaran keselamatan pasien keselamatan efektivitas dari pasien peningkatan 10 4 EP 3 Analisa data agar Statistik sederhana akan Analisa data Perbadingan
dipertajam dengan digunakan untuk mempermudah tersaji dalam data akan menggunakan metode pembacaan hasilm analisa bentuk tabel dibuat per 3 statistik grafik bulan EP 4 Ada laporan hasil analisa Hasil analisa evaluasi Unit terkait Juli data secara berjenjang diteruskan kepada kepala big mengetahui hasil sesuai ketentuan / atau unit terkait analisa evaluasi mutu. 11 4.2 EP 2 Data dibandingkan dengan RS lain Data indikator mutu ada yang dibandingkan dengan RS lain yang Aya perbandingan dilakukan sejenis data dengan RS perbandingan lain data 2011 2012dengan RS Husada Jakarta, RS Telogorejo Semarang, RS dr Oen surakarta 12 5
EP 3 Data yang harus divalidasi harus Penetapan data indikator area klinis yang harus divalidasi Kebijakan memuat data Mei ditetapkan area klinis yang harus divalidasi 13 5.1 EP 2 Hasil evaluasi data yang akan disampaikan ke Data yang akan disampaikan ke publik harus divalidasi terlebih Data yang disampaikan ke publik dahulu publik telah sebelum data tervalidasi mutu masuk ke website RS 14. 6 Hasil RCA agar dibuatkan Rencana Tindak Hasil RCA diterapkan dalam pelayanan RS dimonitoring Ada tindak lanjut dari kesimpulan Dari 2 hasil RCA RSPN. Lanjutnya RCA sudah dimonitoring. implementasinya berupa perubahan SPO pemeriksaan radio kontras aturan
pengambilan darah dari PMI 15 7 EP 7 RS agar menetapkan Menetapkan kejadian KTD yang Ada daftar KTD ada. kejadian lainnya yang harus dianalisis yang harus ditetapkan harus dianalisis dianalisa jika oleh RS terjadi kejadian Sentinel yang harus dilaporkan, ada di buku pedoman 16 8 EP 2 Agar ditetapkan jenis kejadian apa saja yang Menetapkan jenis KNC yang harus dilaporkan Ada dafatar KNC ditetapkan. harus dilaporkan sebagai oleh RS KNC