DIAGNOSIS DEFINISI ARITMIA Deviasi abnormal dari irama sinus yaitu suatu gangguan pembentukan impuls dan atau gangguan sistem konduksi listrik jantung. Gangguan Pembentukan Impuls. 1. Gangguan Pembentukan Impuls di SA-Node : Sinus Takikardi, Sinus Bradikardi, Sinus Aritmia. 2. Gangguan Pembentukan Impuls di atrial: Atrial Ekstra Sistole dan Parasistole, Atrial Takikardia, Atrial Gelepar (Flutter), Atrial Fibrilasi, Atrial Wondering Pace Maker/ Kelana. 3. Gangguan Pembentuk Impuls di A-V Junction: Nodal Ekstra Sistole dan Parasistole, Nodal Takikardia, Nodal Escape. 4. Gangguan Pembentuk Impuls di Ventrikel: Ventrikular Ekstra Sistole dan Parasistole, Ventrikular Takikardi, Ventrikular Fibrilasi, Ventrikular Escape. Gangguan Sistem Konduksi 1. Blok Konduksi a. Berdasarkan tempat blok: Blok S-A, Blok A-V, Blok Fasicular, Blok Bundle Branch, Blok IVCD (Intra Ventrikular Conduction Defect). b. Berdasarkan derajat blok: Derajat I, Derajat II (Mobitz I/ Wenckebach dan Mobitz II), Derajat III : Blok Total. 2. Aksesori Konduksi : - Jalur Kent/ Sindroma Wolff-Parkinson-White. - Jalur James/ Sindroma-Lown- Ganong-Levin. - Jalur Mahaim. KRITERIA DIAGNOSA Gejala klinis - Sangat subyektif. - Biasanya untuk menilai akibat dari aritmia. - Keluhan lain yang sering timbul : Palpitasi, detak jantung sering terhenti/meloncat, letih, cepat lelah, pusing, kesadaran menurun, kejang dll. - Keluhan lain :
Sesuai dengan penyakit dasar, komplikasi dan faktor presipitasi (sesak, nyeri dada, stroke, panas badan, gelisah, dll). Pemeriksaan Nadi dan Detak Jantung - Obyektif : menentukan ada/ tidaknya aritmia tetapi untuk menentukan jenis aritmia sulit dipastikan. - Nadi dan detak jantung yang normal tidak menjamin bahwa aritmia tidak ada. Elektrokardiografi - Konvesional EKG/ EKG sesaat/ EKG 12 lead - Obyektif : diagnosa pasti (dapat menentukan ada/ tidak maupun jenis aritmia). - Kadang-kadang diperlukan rekaman lead II, VI panjang. DIAGNOSA BANDING Bradiaritma : Blok AV. Aritmia Atrial dengan blok AV derajat tinggi. Penyakit Nodus Sinus (SSS). PEMERIKSAAN PENUNJANG Takiaritma : Takiaritma Supraventriculer. Fibrilasi Atrium respon cepat. Takikardia ventricular. Bila diperlukan (sesuai dengan indikasi dan program terapi) maka dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan antara lain : Monitoring ECG/ bed monitoring, 24 hour ambulatory ECG (holter monitor). Exercise ECG, Oesophageal ECG. Intra cardiac ECG (electro physiologic study) dimana elektrode record/ pacing ditempat di daerah coronary sinus/ high right atrial/ his bundle (tepat dibawah katub trikuspid). Pemeriksaan Tambahan : laboratorium (hormon tiroid, elektrolit, gas darah, Assay digitalis dll), ekokardiografi, foto thorax. Elektrofisiologi : untuk kasus kasus tertentu. TERAPI 1. Supraventrikular aritmia : a. Atrial premature complexes : Umumnya tidak diobati. Bila
keluhan sangat mengganggu : metoprolol 25-50 mg, p.oral atau atenolol 25-50 mg p.oral atau verapamil 40-160 mg p.oral, 3dd1. b. Atrial flutter dan atrial fibrilasi : Gelepar atrial yang memerlukan terapi segera adalah dengan rasio konduksi 2 : 1 dengan rate ventrikel reguler sekitar 150/ menit.fibrilasi atrial yang memerlukan terapi segera adalah dengan respon ventrikel cepat dan atau yang mengganggu hemodinamik. Terapi kardioversi dipertimbangkan pertama kali bila keadaan penderita jelek dan/ atau hemodinamik tidak stabil. Penyebab kelainan ini harus diketahui dan ditangani bersama-sama (misalnya ASD, mitral, tirotoksikosis, gagal jantung, dll ). Dua macam terapi, yaitu : - Kontrol Rate Ventrikel : Digoxin : digitalisasi dapat cepat atau sedang atau lambat, tergantung dari keadaan penderita. Dosis rumatan 0,25 mg per hari. Untuk orang tua separuh dosis dewasa. Digitalisasi cepat menggunakan digoxin parenteral sampai dengan rate terkontrol (75-125/ menit) dan dilanjutkan dengan dosis rumatan. Alternatif lain : golongan penyekat beta : metoprolol 25-50 mg setiap 12 jam atau atenolol 25-50 mg per hari atau propanolol 20-40 mg 3 dd1. Dengan terapi tersebut bisa terjadi konversi ke irama sinus, tetapi itu bukan efek digoxin. Bila inotropik negatif sangat mengganggu, dapat dipakai amiodaron, 300 mg (5mg/Kg BB) infus selama 20 menit sampai 2 jam, bila perlu dilanjutkan dengan dosis 10-15 mg/ KgBB selama 24 jam atau per oral 3dd 400 mg selama 5 hari dan dilanjutkan dosis rumatan 100 200 mg/ hari. - Konversi dan mempertahankan irama sinus : Sotalol 80 mg p.oral diteruskan 80-160 mg p.oral setiap 12 jam pada penderita tanpa kontra indikasi penyekat beta atau amiodarone 3dd 400 mg selama 5 hari dan diteruskan dosis rumatan 100-200 mg/ hari atau, Flecainide 50-100 mg p.oral, 2-3 kali per hari, atau uinidine bisulfate 250-1000 mg p.oral setiap 12 jam. c. Takikardi Supraventrikuler Paroksimal (SVT) : Konversi irama sinus selalu diupayakan. Peningkatan tonus vagus
dapat dicoba untuk menghentikannya, dengan cara pemijatan sinus karotikus, manuver Valsava, bila tidak efektif, Verapamil 5 mg iv, sampai dosis total 15 mg, dengan monitor tekanan darah atau adenosin 6 mg iv cepat,bila tidak berefek, dosis ditingkatkan 2 kali (12 mg) iv, cepat setelah 2 menit pemberian pertama atau amiodarone 300 mg (5mg/ KgBB) selama 20-30 menit dan diteruskan infus 10-15 mg/ KgBB selama 8-12 jam. Bila masih tetap terjadi takikardi, cardioversi atau overdrive pacing mungkin diperlukan. 2. Aritmia Ventrikuler : a. Premature Ventrikuler Ectopics/ Contraction (PVC): Pada orang normal bisa terjadi, dan bisa menimbulkan keluhan bila banyak. PVC mempunyai nilai prognostik hanya bila ada penyakit dasarnya, terutama pada gangguan fungsi ventrikel kiri. Terapi PVC tidak terbukti memperbaiki prognosis, malah bisa memperburuk. Terapi umum : hindari alkohol, kafein, teh kadang-kadang. Obat : atenolol 25-50 mg p.oral per hari atau metoprolol 25-50 mg p.oral, bid. b. Takikardia Ventrikuler non-sustained : Koreksi keadaan penyakit dasar, misalnya elektroli (hipokalemia) iskemia. Bila terapi diperlukan : Lidokain 75-100 mg iv selama 1-2 menit, bila berhasil diteruskan dengan dosis rumatan infus lidokain 1-2 mg/ menit, atau Amiodarone 300 mg iv selama 20-30 menit dan diteruskan 10-15 mg/ kg BB selama 12-24 jam. c. Takikardia ventrikuler berkepanjangan (sustained) : Dapat menimbulkan cardiac arrest; bila keadaan umum stabil : terapi seperti takikardia ventrikuler non sustained. Bila tidak berhasil dan atau hemodinamik tak stabil : cardioversi. Dosis rumatan obat diperlukan untuk mempertahankan irama sinus, dan mungkin diperlukan penambahan dosis bila masih didapatkan episode takikardia ventrikuler. Dosis rumatan selanjutnya untuk pengobatan jangka lama adalah pilihan antara sotalol 80-160 mg
per oral atau amiodarone 200-400 mg perhari bila terdapat gangguan fungsi ventrikel kiri. d. Torsade des pointes Bisa merupakan efek proaritmia obat-obat anti aritmia yang diberikan. Biasanya self-limiting, tetapi dapat fatal karena mengakibatkan gangguan hemodinamik berat. Terapi : Bila obat proaritmia dicurigai, stop obat tersebut. Bila penyebab adalah bradikardia, berikan atropin 0,5 mg iv diulang sampai dosis 2 mg dalam interval 15 menit. Pacu jantung temporer mungkin merupakan pilih pertama. Obat lain : Magnesium sulfat 2-4 g iv, selama 10-15 menit dan dapat diteruskan infus 0.5 0.75 mg/ jam selama 12-24 jam, atau Lidokain 75-100 mg iv., selama 1-2 menit, diteruskan 1-2 mg/ menit infus. Catatan : anti-aritmia amiodarone, bretilium, disopiramid, flecainide, procainamide, quinidine, sotalol harus dihindari pada keadaan ini. e. Cardiac arrest (lihat: henti jantung) 3. Bradikardi : a. Sinus bradikardi Terapi bila simtomatik. Biasanya asimtomatik pada denyut 40-45/ menit. Penyebab efek obat anti takiaritmia harus dicari, bila ada obat tersebut dihentikan. Terapi keadaan akut : atropin 0.5 mg iv, diulangi setiap 15 menit sampai dosis total 2 mg. Pacu jantung sementara mungkin diperlukan bila hemodinamik terganggu. b. AV Blok - AVB derajat satu : tidak memerlukan terapi. - AVB derajat dua tipe Wenckebach atau Mobitz 2 jarang memberikan gangguan hemodinamik akut, kecuali pada keadaan infark miokard akut, mungkin memerlukan pacu jantung temporer pada AVB2 Mobitz-2. Pada keadaan kronik AVB2 Mobitz-2 memerlukan pacu jantung permanen karena sering jatuh ke AVB derajat 3. - AVB derajat tiga : pada setting infark miokard akut, pacu
jantung temporer diperlukan apabila hemodinamik terganggu. Bila irama lolos adalah irama penghubung 50-60/ menit, masih dapat dipertimbangkan konservatif tanpa pacu jantung temporer. Bila QRS melebar, umumnya pacu jantung diperlukan. PENYULIT INFORMED CONCERN LAMA PERAWATAN LAMA PEMULIHAN PROGNOSA - Henti Jantung. - Shock. - Payah Jantung. - Penyulit akibat tindakan invasive (pemasangan alat pacu). Perlu, untuk pemasangan alat pacu atau defribilasi efektif. Bila singkat 1 2 hari (pada Takikardia Supraventriculer atau tidak dapat ditentukan pada Aritmia Ventrikel atau blok. Bisa singkat (Takikardia supraventrikuler) atau lama, tergantung penyakit yang mendasari. Takikardia supraventrikuler bisa hilang sendiri. Pada umumnya sembuh parsial.