BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. LATAR BELAKANG Anestesi umum merupakan teknik yang sering dilakukan pada berbagai macam prosedur pembedahan. 1 Tahap awal dari anestesi umum adalah induksi anestesi. 2 Idealnya induksi harus berjalan dengan lembut dan cepat, disertai dengan hemodinamik yang stabil. 3 Perhatian utama pada anestesi umum adalah keamanan dan keselamatan pasien, dan salah satu faktor penentunya adalah kestabilan hemodinamik selama tindakan induksi dilakukan, hal ini dapat dicapai apabila obat anestesi tersebut dapat memberikan tingkat kedalaman anestesi yang adekuat untuk pembedahan tanpa menimbulkan depresi yang serius terhadap fungsi hemodinamik. Banyak obat-obat yang dapat digunakan sebagai induksi anestesi baik dari golongan inhalasi, intravena maupun intramuskuler. Selama ini di Rumah Sakit Haji Adam Malik dan rumah sakit jejaringnya, untuk pasien dewasa sudah lazim digunakan propofol sebagai obat induksi anestesi. Sejak diperkenalkannya propofol sebagai agen anestesi intravena, propofol menjadi obat pilihan yang sangat popular untuk induksi anestesia 1,4 oleh karena onsetnya yang cepat, durasi yang singkat, waktu pulih sadar yang cepat, mempunyai efek amnesia dan anti emetik. 5,6,7 Disamping kelebihan-kelebihan di atas, induksi dengan propofol juga mempunyai kekurangan-kekurangan, yaitu dapat menyebabkan penurunan tekanan darah arteri, penurunan denyut jantung, depresi pernafasan, sampai apnu. Propofol menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik yaitu sebesar lebih kurang 25-40%. 8 Mekanisme penurunan tekanan darah ini disebabkan oleh efek inotropik negatip dan relaksasi dari otot polos pembuluh darah. 7,8 Beberapa penelitian menyatakan efek penurunan tekanan darah ini berhubungan dengan inhibisi dari sistem saraf simpatis dan kerusakan mekanisme
barorefleks. Dan juga ada dilaporkan dikarenakan berkurangnya kadar norepinefrin di plasma setelah pemberian propofol. 8,9,10 Hipotensi tidak dapat dibiarkan selama induksi, dan seorang ahli anestesi harus mengatasi efek hipotensi ini secara agresif untuk mengembalikan oksigenasi jaringan yaitu dengan meningkatkan tekanan darah, meningkatkan aliran perfusi ke jaringan dan meningkatkan kandungan oksigen dalam darah, untuk menghindari efek-efek samping yang serius. 11 Hipotensi setelah induksi anestesi umum adalah kejadian yang sering terjadi. 11 Reich dkk meneliti bahwa dari 4096 pasien yang menjalani anestesi umum, 9% dari pasien mengalami hipotensi berat 0-10 menit setelah induksi. Dari 2406 pasien, proporsi dari kejadian-kejadian yang tidak diinginkan seperti pemanjangan masa rawat inap setelah operasi dan atau kematian selama di rumah sakit, pada pasien dengan hipotensi selama 10 menit pertama setelah induksi anestesi adalah 13,3% berbanding 8,6% pada pasien tanpa hipotensi setelah induksi. 12 Prediktor kejadian hipotensi ini adalah pasien dengan ASA III- V, pasien dengan MAP awal < 70 mmhg, umur > 50 tahun, dan pengunaan propofol sebagai agen untuk induksi anestesi. 12 Menurut Dhungana dkk. (2008) dalam suatu penelitian pencegahan hipotensi selama induksi propofol 2,5 mg/kgbb IV terhadap 120 pasien dewasa, didapati insiden hipotensi sebesar 67,5%. 13 Sedangkan Hanallah dkk. (1991) meneliti insiden hipotensi pada anak setelah induksi propofol 2 mg/kgbb IV, hasilnya adalah 48% pasien mengalami penurunan tekanan darah sebesar lebih dari 20% dari basal. 14 Sejauh ini banyak cara dilakukan untuk mencegah terjadinya hipotensi setelah pemberian propofol, misalnya dengan pemberian preloading cairan baik itu kristaloid ataupun koloid dan juga pemberian suatu vasopresor seperti efedrin, fenilefrin, dopamin, dobutamin, dan metaraminol, maupun pemberian suatu antagonis reseptor N-methyl d-aspartate (NMDA) seperti ketamin. Pemberian simpatomimetik untuk mencegah dan mengatasi hipotensi melalui meningkatkan tahanan perifer pembuluh darah serta kontraktilitas jantung mempunyai keuntungan berupa biaya yang lebih murah akan tetapi mempunyai kelemahan
dengan dapat terjadinya takikardi dan meningkatkan resiko untuk terjadinya aritmia. 13 Preloading dengan cairan untuk mencegah hipotensi dengan maksud meningkatkan venous return dan tekanan pengisian kembali atrium kanan serta ventrikel kiri untuk mempengaruhi curah jantung bisa saja dilakukan, akan tetapi mempunyai banyak kelemahan diantaranya adalah akan memakan waktu selama pemberian cairan tersebut, biaya, resiko hemodilusi, overload cairan, dan reaksi anafilaktik. 13,15,16 Ketamin dikatakan memiliki efek stimulan langsung pada sistem saraf simpatis yang akan meningkatkan tekanan darah dan laju jantung, mempunyai onset 30 detik setelah pemberian intravena. 9,17 Konsentrasi plasma puncak dari ketamin terjadi dalam 1 menit setelah pemberian intravena dan bertahan selama 5-10 menit. Peningkatan tekanan darah sistolik akibat pemberian ketamin berkisar 15-25 mmhg. 18 Hui (1995) melaporkan bahwa dengan pemakaian ketamin dan propofol akan terjadi kombinasi aksi kardiostimulan dari ketamin dan efek kardiodepresan propofol. Pada penelitian tersebut didapatkan bahwa dengan kombinasi tersebut akan terjadi penurunan yang sangat minimal dari tekanan darah arteri dan laju jantung, sehingga didapatkan suatu keadaan hemodinamik yang lebih stabil. 19 Ozkozak dkk. (2005) membandingkan pemberian plasebo (NaCl 0,9%), ketamin 0,5 mg/kgbb IV dan efedrin 70 µg/kgbb IV tiga puluh detik sebelum injeksi propofol, ternyata ketamin dapat mencegah kejadian hipotensi akibat induksi propofol dan memberikan profil hemodinamik yang lebih baik dibanding efedrin. 20 Penelitian lain oleh Furaya dkk. (2006) membandingkan plasebo dengan ketamin dosis 0,5 mg/kgbb IV yang diberikan 1 menit sebelum induksi propofol 2 mg/kgbb IV, dimana diperoleh hasil bahwa pemberian ketamin sebelum induksi propofol memberikan hemodinamik yang lebih stabil dibanding dengan induksi dengan propofol saja. 21 Pada penelitian Arora S (2008) terhadap 60 pasien yang dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok yang mendapat propofol 1,5 mg/kgbb IV dan
kelompok yang mendapat ketamin 0,5 mg/kgbb IV sebelum induksi propofol 1,5 mg/kgbb IV, diperoleh hasil 36% pasien mengalami hipotensi pada kelompok propofol dan hanya 10% pasien yang mengalami hipotensi pada kelompok propofol dengan ketamin. 22 Arora juga membandingkan ketamin 0,5 mg/kgbb IV dengan fentanil 1 µg/kgbb IV dan plasebo NaCl 0,9%, yang diberikan sebelum induksi propofol 2,5 mg/kgbb IV pada insersi larygeal mask airway (LMA), memberikan profil hemodinamik yang maksimal dan kejadian apnu yang minimal pada kelompok ketamin. 22 Tomatir dkk. (2004) meneliti pemberian ketamin dosis rendah yaitu 0,5 mg/kgbb IV sebelum induksi propofol 1,5 mg/kgbb IV pada pasien anak yang dilakukan pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan hasilnya adalah ketamin dapat menjaga kestabilan hemodinamik tanpa merubah lama dan kualitas fase pemulihan dibandingkan dengan pemberian propofol saja. 23 Begec dkk. (2009) membandingkan ketamin 0,5 mg/kgbb IV dengan alfentanil 20 µg/kgbb IV sebelum induksi anesthesia propofol 4 mg/kgbb IV pada anak umur 3-132 bulan untuk insersi LMA. Hasilnya pada kelompok ketamin diperoleh hemodinamik yang lebih stabil dan mengurangi waktu untuk kembalinya nafas spontan. 24 Namun Sakai dkk. (2000) menyebutkan pemberian ketamin pada anestesia propofol tidak mempengaruhi tekanan arteri rerata (MAP) dan laju jantung. 25 Sementara Begec dkk (2009) menemukan bahwa ketamin 0,5 mg/kgbb IV yang diberikan pada pasien yang dipremedikasi dengan remifentanil 3 µg/kgbb IV dan diinduksi dengan propofol 2 mg/kgbb, tidak mempengaruhi hemodinamik. 24 Dari penelitian-penelitian di atas, telah diketahui ketamin 0,5 mg/kgbb IV mengatasi kejadian hipotensi hanya sebesar 26%. Dari literatur diketahui dosis rendah ketamin adalah 0,2-0,7 mg/kgbb IV. 26 Selama ini menurut referensi yang ada pada peneliti, belum ada penelitian yang menggunakan ketamin 0,7 mg/kgbb IV pada anestesi umum. Hemmingsen (1991) mencoba mengatasi
hipotensi pada anestesi spinal dengan ketamin 0,7 mg/kgbb IV dan didapat hasil ketamin dapat mengatasi hipotensi sebesar 33%. 27 Untuk itu, timbul keinginan peneliti untuk membandingkan efektifitas ketamin dosis 0,5 mg/kgbb IV dengan dosis 0,7 mg/kgbb IV dalam upaya mendapatkan dosis yang lebih tepat dan aman sebagai upaya dalam pencegahan hipotensi yang lebih baik akibat induksi propofol 2 mg/kgbb IV pada anestesi umum. 1.2. RUMUSAN MASALAH Dari latar belakang masalah di atas memberikan dasar bagi peneliti untuk merumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut : Apakah ada perbedaan efektifitas pemberian ketamin dosis 0,5 mg/kgbb IV dibandingkan dengan ketamin 0,7 mg/kgbb IV dalam mencegah kejadian hipotensi akibat induksi propofol 2 mg/kgbb IV pada anestesi umum? 1.3. HIPOTESA Ada perbedaan efektifitas ketamin 0,5 mg/kgbb IV dengan ketamin 0,7 mg/kgbb IV dalam pencegahan kejadian hipotensi akibat induksi propofol 2 mg/kgbb IV pada anestesi umum. 1.4. TUJUAN PENELITIAN 1.4.1 Tujuan umum : Untuk mendapatkan dosis ketamin yang efektif dalam pencegahan kejadian hipotensi akibat induksi propofol 2 mg/kgbb IV pada anestesi umum.
1.4.2. Tujuan khusus : a. Untuk mengetahui perubahan hemodinamik sesudah pemberian ketamin pada kelompok studi. b. Untuk mengetahui perubahan hemodinamik sesudah induksi propofol 2 mg/kgbb IV pada kelompok studi. c. Untuk mengetahui perbandingan perubahan hemodinamik setelah pemberian ketamin dan propofol pada kelompok studi. d. Untuk mengetahui efek samping akibat pemberian ketamin 0,5 mg/kg BB IV dan ketamin 0,7 mg/kgbb IV pada kelompok studi. 1.5. MANFAAT PENELITIAN a. Mendapatkan dosis ketamin yang lebih efektif untuk mencegah hipotensi akibat induksi propofol 2 mg/kgbb IV pada anestesi umum. b. Memberikan pelayanan yang lebih baik dan keselamatan terhadap pasienpasien yang akan dilakukan tindakan anestesi dan operasi. c. Sebagai bahan acuan penelitian lanjutan dengan menggunakan dosis ketamin yang berbeda ataupun obat lain dalam mempertahankan hemodinamik setelah induksi dengan propofol 2 mg/kgbb IV pada anestesi umum.