BAB 1 PENDAHULUAN. PONV juga menjadi faktor yang menghambat pasien untuk dapat segera

Transkripsi

1 A. Latar Belakang BAB 1 PENDAHULUAN Mual dan muntah pascaoperasi (Postoperative Nausea and Vomiting / PONV) masih merupakan komplikasi yang sering dijumpai setelah pembedahan. PONV juga menjadi faktor yang menghambat pasien untuk dapat segera dipulangkan pada bedah rawat jalan dan penyebab yang tidak diperkirakan pasien masuk rumah sakit sehingga meningkatkan beaya perawatan. Gejala PONV juga menimbulkan pengalaman yang tidak menyenangkan berkaitan dengan pembedahan dan merupakan alasan paling banyak rendahnya rasa nyaman pasien dalam masa pemulihan. (Gan et al, 2003; Habib dan Gan, 2009). Insidensi PONV yang berasal dari populasi berbasis penelitian klinik sangat bervariasi disebabkan perbedaan rancangan penelitian, prosedur operasi, dan teknik anestesi. Dari berbagai penelitian setelah era ether dan melibatkan lebih dari 500 pasien, insiden PONV berkisar antara 20% 30%. Dari literatur lain, pada pasien yang mempunyai risiko tinggi, insiden PONV mencapai 70% - 80% ( Kovac, 2006 ; Gan et al, 2007). Tindakan Metode Operasi Wanita (MOW) merupakan salah satu program Keluarga Berencana (KB) dari Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) yang sering dilakukan baik di rumah sakit rujukan maupun di rumah sakit daerah. Tindakan MOW yang sering dilakukan di RSUP Dr. Sardjito termasuk dalam operasi bedah rawat jalan dengan pendekatan mini-laparotomi 1

2 sedangkan teknik anestesi yang sering digunakan yaitu dengan teknik general anesthesia (GA) Total Intravenous Anesthesia (TIVA). Jika disertai dengan penyakit penyulit, maka anestesinya menggunakan GA dengan teknik dan alat monitor yang lebih kompleks, tetapi ini jarang dilakukan. Tindakan MOW di RSUP Dr. Sardjito ini memberikan tantangan tersendiri bagi ahli anestesi, dikarenakan ketersediaan obat dan biaya yang terbatas serta risiko komplikasi yang mungkin menyertai. Berdasarkan laporan unit cost setiap tindakan untuk tarif pelayanan tahun 2013, obat yang terdapat di Intitusi KONTAP RSUP Dr Sardjito diantaranya, ketamin, propofol, midazolam, diazepam dan petidin, sedangkan sebagai obat anti emetik yang tersedia adalah metoklopramid dan ondasetron, sebagai analgetik postoperatif digunakan asam mefenamat tablet. Adapun di rumah sakit daerah, obat yang sering tersedia adalah ketamin dan diazepam. Komplikasi yang sering menyertai pasca tindakan MOW adalah mual dan muntah. Penelitian Thakur tahun 2011 yang membandingkan anestesi umum dan anestesi local dengan sedasi pada operasi laparoskopi ligasi tuba didapatkan insiden mual 20% dan muntah 33,3% dengan anestesi umum dan insiden mual 3,3% dan muntah 6,6% dengan anestesi lokal (Thakur, et al, 2011). Sedangkan beberapa penelitian yang telah dilakukan sebelumnya di institusi KONTAP RSUD Dr. Sardjito, mendapatkan insiden PONV yang beragam. Penelitian Yuniarto tahun 2011 yang membandingkan daya duna diazepam (0,1 mg/kgbb)- Pethidine (2 mg/kgbb) dengan diazepam (0,1 mg/kgbb)- ketamin (0,3 2

3 mg/kgbb) pada operasi MOW didapatkan data kejadian PONV 19% dan 42%. (Yuniarto, 2011). Sedangkan penelitian oleh Berlian tahun 2012 yang membandingkan kejadian mual dan muntah pasca MOW pada anestesi dengan midazolam-ketamin dan midazolam-pethidin didapatkan data kejadian PONV 29,4% dan 44,4% (Berlian,2012). Berdasarkan data penelitian sebelumnya, peneliti ingin menurunkan kejadian PONV pada operasi MOW di institusi KONTAP RSUP Dr. Sardjito dengan melakukan profilaksis PONV. Beberapa obat telah diteliti baik sebagai profilaksis maupun sebagai terapi PONV, namun masih belum dapat dipahami secara utuh. Pendekatan yang digunakan untuk terapi maupun pencegahan tidak selalu berdasarkan bukti yang tersedia (Kovac, 2003) Tidak satupun obat antiemetik yang sekarang tersedia benar-benar efektif untuk mencegah terjadinya PONV, khususnya pada pasien dengan risiko tinggi. Karena setidaknya terdapat 4 reseptor yang terlibat terhadap terjadinya PONV. Sehingga kombinasi obat yang bekerja di reseptor-reseptor yang berbeda tersebut akan menghasilkan profilaksis yang lebih baik. (Kovac, 2006) Dimenhidrinat merupakan obat golongan antihistamin yang mempunyai efek anti emetik. Data dari beberapa penelitian mendukung bahwa derajat efikasi anti emetik dimenhidrinat mungkin mirip dengan obat golongan 5 HT 3 reseptor antagonis, deksametason dan droperidol. Dimenhidrinat sebagai antiemetik bekerja dengan menghambat 3 jenis reseptor, yaitu: reseptor histamin, reseptor dopamin dan reseptor muskarinik. Dosis yang direkomendasikan adalah 1 3

4 mg/kgbb iv. Akan tetapi belum banyak penelitian yang membandingkan dengan antiemetik lain secara langsung (Gan, et al, 2007). Adapun ondansetron bekerja di reseptor serotonin dengan cara menghambat efek stimulasi serotonin pada jalur aferen nervus vagus dan di chemoreceptor trigger zone (CTZ). Pada petunjuk tata laksana PONV, obatobatan yang termasuk dalam antagonis reseptor 5-hydroxytriptamine subtype 3 (5-HT 3 ) merupakan obat lini pertama untuk mencegah PONV pada pasien dengan risiko tinggi, walaupun masih meninggalkan beberapa kontroversi tentang pemilihan jenis antagonis reseptor 5-HT 3 yang digunakan, dosis yang optimal dan waktu pemberian (Kovac, 2006). Ondansetron lebih efektif dalam mencegah PONV dibanding dengan metoklopramid (Domino, et al, 1999). B. Rumusan masalah PONV masih menjadi masalah bagi pasien yang menjalani MOW karena akan menghambat pasien untuk segera dipulangkan, meningkatkan risiko aspirasi dan membuat perasaan tidak nyaman bagi pasien. Berbagai penelitian tentang PONV pada tindakan MOW sudah pernah dilakukan tetapi insiden PONV masih tinggi. Terdapat 4 reseptor yang terlibat terhadap terjadinya mual dan muntah sehingga kombinasi obat yang bekerja di reseptor yang berbeda akan menghasilkan profilaksis yang lebih baik. Dimenhidrinat adalah obat yang murah, mudah didapat dan dari beberapa penelitian terbukti efektif mencegah PONV sedang ondansetron merupakan obat lini pertama untuk mencegah PONV. Pemasalahan penelitian ini, belum ada penelitian yang membandingkan 4

5 dimenhidrinat dengan ondansetron dalam mencegah PONV pasca tindakan MOW. C. Pertanyaan penelitian Apakah premedikasi dimenhidrinat 50 mg mempunyai efektivitas yang lebih baik dibanding dengan ondansetron 4 mg dalam mencegah PONV pasca MOW? D. Tujuan Penelitian Untuk membandingkan efektivitas premedikasi dimenhidrinat 50 mg dan ondansetron 4 mg dalam mencegah mual dan muntah pasca tindakan MOW E. Manfaat Penelitian Diharapkan didapatkan obat yang lebih baik dalam mencegah kejadian mual dan muntah pasca tindakan MOW F. Keaslian penelitian Beberapa penelitian tentang ondansetron : 1. Desilva et al, (1995) meneliti 360 wanita secara prospektif, double blind, placebo-controlled trial pada operasi ginekologik mayor, membandingkan efikasi profilaksis ondansetron, droperidol, perphenazine dan metoklopramide. 2. Domino et al, 1999, melakukan meta-analisis : membandingkan efikasi dan keamanan ondansetron, droperidol dan metoklopramid dalam mencegah PONV 5

6 Penelitian tentang dimenhidrinat oleh Kranke et al, 2002, telah meneliti secara meta analisis uji klinis acak terkontrol (RCT) dari 18 uji klinis yang dicari melalui MEDLINE, EMBASE dan the Cochrane Library, melibatkan pasien yang menjalani berbagai jenis operasi, 1658 pasien menerima placebo (kontrol) dan 1387 pasien menerima dimenhidrinat, menyimpulkan bahwa dimenhidrinat sebagai obat anti emetik tradisional dan murah dapat menurunkan insiden PONV dalam 24 jam pascaoperasi. Belum ada penelitian yang membandingkan daya guna ondansetron dengan dimenhidrinat pada tindakan MOW untuk mencegah PONV. 6

7 Tabel 1. Penelitian tentang Ondansetron dan Dimenhidrinat untuk profilaksis PONV Peneliti (tahun) Obat yang dibandingkan Design Penelitian Jumlah pasien Jenis operasi Hasil Desilva, et al Ondansetron, RCT 360 Total abdominal Ondansetron, droperidol dan ( 1995) Droperidol, Perpherazine dan hysterectomy perphenazine efektif mencegah PONV sedangkan metoklopramid tidak efektif metoklopramid mencegah PONV Domino, et al Ondansetron, Metaanalisis 7324 Semua jenis Ondansetron dan droperidol lebih (1999) droperidol dan metoklopramid operasi efektif mencegah PONV dibanding metoklopramid Kranke, et al (2002) Dimenhidrinate vs placebo Metaanalysis 3045 Semua operasi Dimenhidrinat merupakan obat antiemetik tradisional dan murah dengan efikasi yang secara klinis relevan untuk dipertimbangkan 7