SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH Pada hari ini, tanggal Bulan Tahun Dua Ribu, bertempat di, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Umur : Warga Negara : Pekerjaan : Alamat : Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA atau yang MELEPASKAN HAK ATAS TANAH 2. Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau yang MENERIMA HAK ATAS TANAH PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan sebagai berikut : a. PIHAK PERTAMA menyatakan mempunyai hak atas sebidang tanah seluas 00 m 2 atau 0m x 5m dan ditambah kemiringan tanah yang akan diukur kemudian yang terletak di belakang tanah hak milik PIHAK KEDUA, dengan uraian sebagai berikut : Sebelah Timur Sebelah Barat Sebelah Selatan Sebelah Utara : Tanah milik : Tanah milik : Tanah milik : Tanah milik b. Tanah dengan luas serta letak/posisi sebagaimana tersebut pada poin (a) adalah hak milik pribadi saya (PIHAK PERTAMA) secara sah dan secara turun temurun, c. PIHAK PERTAMA melepaskan Hak Atas Tanah sebagaimana tersebut di atas kepada PIHAK KEDUA berdasarkan kesepakatan jual beli antara kedua belah pihak (PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA) dengan biaya ganti rugi/imbalan jasa berupa uang tunai sebesar Rp. 000.000 (juta rupiah) bukti kwitansi pembayaran terlampir, d. Bahwa dengan telah dibayar lunas biaya ganti rugi atas tanah yang luas serta letak/posisi sebagaimana tersebut diatas oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA menyatakan telah melepaskan hak milik sah atas tanah tersebut, termasuk tumbuhan yang ada diatasnya untuk selanjutnya menjadi hak milik pribadi/hak sah PIHAK KEDUA, e. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan semua hak dan kewenangan tersebut di atas kepada PIHAK KEDUA, sehingga hak dan kewenangan atas tanah tersebut tidak ada lagi bagi kepentingan PIHAK PERTAMA, f. PIHAK PERTAMA memberikan jaminan kepastian kepada PIHAK KEDUA bahwa :
Tanah tersebut tidak ada dalam status sitaan atau tersangkut dalam perkara/sengketa dengan pihak lain, Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun kepada PIHAK KETIGA atau siapapun juga, Tanah tersebut diserahkan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan tidak dihuni atau digarap oleh pihak lain, Dengan telah dilepaskannya Hak Atas Tanah dengan luas sebagaimana tersebut di atas dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, maka dikemudian hari PIHAK PERTAMA atau keturunannya tidak lagi menuntut atau menggugat serta meminta sesuatu dalam bentuk apapun juga yang berhubungan dengan tanah dimaksud dari PIHAK KEDUA, Apabila dikemudian hari ternyata ada tuntutan / gugatan dari PIHAK KETIGA atau siapapun juga, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA, baik material maupun hukum, g. Surat Pernyataan Pelepasan hak tanah ini dibuat oleh PIHAK PERTAMA dan diberikan kepada PIHAK KEDUA sebagai bukti/jaminan bahwa tanah denagn luas serta letak sebagaimana tersebut di atas telah sah menjadi hak milik pribadi PIHAK KEDUA secara turun temurun. Sehingga PIHAK KEDUA berhak untuk mengajukan permohonan kepada instansi yang berwenang untuk memperoleh sesuatu hak atas tanah tersebut yang akan didaftarkan atas nama PIHAK KEDUA, h. Surat Pernyataan Pelepasan Hak Tanah ini dibuat rangkap 5 (lima) dimana 1 (satu) lembar asli masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, i. Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah ini kami buat dalam keadaan sehat, sadar dan tidak ada unsur paksa dari pihak manapun juga. Dibuat di : Pada Tanggal : PIHAK KEDUA Yang Menerima Hak PIHAK PERTAMA Yang Melepas Hak SAKSI SAKSI YANG TURUT MENGUATKAN Mengetahui / Menguatkan xxx
PELEPASAN HAK ATAS TANAH Nomor : Pada hari ini, hari, tanggal Pukul berhadapan dengan saya, -, Sarjana Hukum, Megister Kenotariatan, Notaris Propinsi, berkedudukan di Kabupaten, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris kenal, dan yang nama-namanya akan disebutkan pada bagian akta ini : I. Tuan, lahir di Cerebon, pada tanggal - ( -), Kewarganegaraan Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten -, Rukun Tetangga, Rukun Warga, Desa, Kecamatan -, pemegang Nomor Kartu Tanda Penduduk (K.T.P):.. / -/ -/. - menurut keterangannya dalam melakukan tindakan hukum dalam akta ini bertindak selaku kuasa dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama Tuan (dalam sertipikat tertulis -), lahir di, Pada Tanggal ( ), Kewarganegaraan Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten, Rukun Tetangga, Rukun Warga, Desa, Kecamatan, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Pemerintah Kabupaten Nomor: - yang telah mendapatkan persetujuan dari isterinya nyonya, Lahir di, Pada Tanggal - ( ), Kewarganegaraan Indonesia, bertempat tinggal serumah dengan suaminya Tuan tersebut di atas, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Pemerintah Kabupaten - Nomor :, demikian berdasarkan surat kuasa menjual bertanggal ( ), Nomor., yang dibuat dihadapan, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota -, yang salinan resminya bermaterai cukup dan diperlihatkan kepada saya Notaris -. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA/ Yang Melepaskan Hak. II. Tuan -, lahir di -, pada tanggal - ( ), Kewarganegaraan Indonesia, pekerjaan - - Perseroan Terbatas PT., berkedudukan di Jakarta Selatan, bertempat tinggal di Kota, Nomor -, Rukun Tetangga, Rukun Warga -, Kelurahan
, Kecamatan -, pemegang - Nomor Induk Kependudukan (N.I.K): menurut keterangannya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal - ( ) dan karenanya sah mewakili Direksi dari dan sebagaimana demikian berdasarkan Anggaran Dasar Perseroan Terbatas PT., tertanggal ( ) nomor, yang dibuat dihadapan, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di, yang telah mendapatkan - pengesahan dari Menteri Kehakiman Republik Indonesia nomor - AHU. Tahun, anggaran dasar mana telah - mengalami beberapa kali perubahan dengan perubahan terakhir - akta tertanggal ( ) nomor dibuat dihadapan -, Sarjana Hukum, Sarjana Magister Kenotariatan, Notaris di Jakarta, yang telah dilaporkan dan diterima oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tertanggal ( -) nomor AHU. Tahun -. demikian oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama Perseroan Terbatas PT., berkedudukan di Jakarta -. untuk sementara penghadap berada di Kabupaten. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA / Yang Menerima Pelepasan Hak. Para penghadap dikenal oleh saya, Notaris, Para penghadap dalam kedudukannya tersebut diatas, menerangkan kepada saya, Notaris, bahwa: -penghadap Tuan -, tersebut menerangkan dengan ini melepaskan semua hak tanpa pengecualian yang Pihak Pertama punyai dan atau dapat dijalankan, atas : satu bidang tanah hak milik seluas - M2 ( meter persegi), yang terletak di Propinsi -, Kabupaten, Kecamatan, Desa, sesuai surat ukur tanggal nomor
, Pembukuan Sertipikat tanggal, Penerbitan Sertipikat tanggal, dengan bukti kepemilikan Sertipikat Hak Milik nomor / -, tercatat atas nama, berikut segala sesuatu yang berdiri dan tertanam di atasnya, setempat dikenal sebagai tanah di Jalan. Yang sertipikat aslinya telah diperlihatkan kepada saya, Notaris dan fotocopinya akan dilekatkan pada minuta akta ini. - Berikut segala sesuatu yang ada, berdiri, tumbuh dan tertanam diatas satu bidang tanah tersebut yang menurut sifat peruntukkannya dan/atau ketentuan hukum, dianggap sebagai benda tetap. - -Para penghadap tetap dalam tindakan masing-masing tersebut menerangkan bahwa pelepasan hak atas tanah menurut akta ini dilakukan demi kepentingan Pihak Kedua, agar Pihak Kedua dapat memperoleh dari instansi yang berwenang (pemerintah). -Pihak Pertama dengan ini menyatakan secara tegas tanpa dapat ditarik kembali, MELEPASKAN HAK atas tanah tersebut, kepada Negara untuk selanjutnya akan dimohon dengan sesuatu hak baru oleh Pihak Kedua, selaku pihak yang telah memberikan ganti rugi/goodwill atas pelepasan tanah tersebut, kepada Pihak Pertama. Jumlah uang mana telah Pihak Pertama terima. seluruhnya lunas sebelum surat ini ditanda tangani dan untuk penerimaan uang itu telah Pihak Pertama buat/berikan kwitansinya - tersendiri. -Selanjutnya para penghadap tetap dalam tindakan masing-masing tersebut menerangkan, bahwa pelepasan hak atas tanah tersebut, telah dilakukan dan diterima pada hari ini dengan memakai syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut: Pasal 1 1. Berhubungan dengan pelepasan hak tersebut,terhitung mulai hari ini Pihak Pertama menyerahkan secara fisik nyata tanah tersebut kepada Pihak kedua, yang menerima pelepasan serta penyerahan hak itu dalam keadaan sebagaimana ternyata sekarang. -
2. Dengan telah terjadinya pelepasan penyerahan tersebut, maka -terhitung mulai hari ini pula semua keuntungan, pendapatan, kenikmatan, kerugian, beban/kewajiban, demikian pula resiko mengenai tanah tersebut, kecuali ketentuan tersebut dalam pasal 2 (dua) dibawah ini menjadi hak dan tanggungan Pihak Kedua. - Pasal 2-1. Pihak pertama menjamin pihak kedua bahwa : - tanah tersebut adalah milik/kepunyaan Pihak Pertama sendirian (tidak ada orang lain yang turut memilikinya) dan ia berhak sepenuhnya untuk melepaskan haknya dan - - tanah tersebut tidak dikenakan suatu sitaan atau tersangkut sebagai tanggungan untuk suatu piutang atau diberarti dengan/secara apapun, pula tidak dalam sengketa. Sehingga Pihak Kedua tidak akan mendapat gugatan atau tuntutan dari siapapun mengenai tanah tersebut. 1. Apabila kelak dikemudian hari Pihak Kedua mendapat kesulitan dalam menjalani pengurusan berikutnya baik Balik Nama dan sebagainya yang berhubungan dengan pengurusan tanah tersebut diatas, maka selanjutnya akan menjadi beban dan tanggung jawab Pihak Kedua, dengan ini Pihak Pertama terlepas dari segala beban tuntutan dan tanggung jawab tersebut baik secara hukum mapun financial dari Pihak Kedua maupun pihak lainnya. - Pasal 3 Pihak Pertama dengan ini memberi kuasa kepada Pihak Kedua. - k h u s u s 1. selama Pihak Kedua belum mendapat suatu hak tanah tersebut dari instansi pemberi hak/izin yang berwajib (berwenang), untuk mewakili Pihak Pertama pertama seluasluasnya dalam segala sesuatu yang berhubungan dengan pengurusan-pengurusan penggunaan dan penguasaan atas tanah tersebut tanpa pengecualian. - 2. apabila pihak kedua tidak mendapat izin dari pelepasan hak atas tanah tersebut dan/atau permohonannya untuk memperoleh hak guna bangunan atau suatu hak lainnya atas tanah itu tidak dapat dikabulkan (ditolak) oleh instansi termaksud, sehingga pelepasan hak menurut akta Ini batal dengan sendirinya (menurut peraturan hukum), untuk dan atas nama Pihak Pertama melepaskan hak atau dengan secara apapun mengalihkan hak atas tanah tersebut, kepada pihak lain atau seseorang Yang disetujui oleh instansi yang berwajib (berwenang), dengan Ketentuan bahwa apabila ada menerima uang ganti kerugian/harga/ Pendapatannya yang akan menjadi hak sepenuhnya dari pihak kedua.
3. untuk memohon hak guna bangunan atau suatu hak lainnya atas tanah tersebut kepada instansi yang berwajib (berwenang) dan apabila hak tersebut sudah diperoleh untuk mendapatkan dan menerima pendaftarannya itu atas nama pihak kedua: dan 4. untuk memperbaiki kesalahan-kesalahan atau mengadakan perubahan-perubahan dalam akta ini, yang menurut pendapatkan instansi yang berwajib (berwenang), diperlukan. Untuk melaksanakan hal-hal tersebut, maka yang diberi kuasa boleh (berhak untuk) menghadap instansi dan kepada pejabat-pejabat yang berwajib (berwenang) antara lain Notaris, Pejabat Pembuat Akta Tanah dan Badan Pertanahan Nasional, Untuk mengajukan surat-surat permohonan dan surat-surat lainnya. Menandatangani, menyelesaikan dan selanjutnya melakukan segala Tindakan yang dianggap baik dan perlu oleh yang diberi kuasa tanpa Pengecualian. Semua kekuasaan tersebut adalah kekuasaan tetap yang tidak dicabut Kembali dan tidak akan berakhir oleh sebab-sebab yang ditetapkan dalam undang-undang atau menurut peraturan perundangan (hukum) serta menjadi bagian yang penting dan tidak dapat dipisahkan dari pelepasan hak (perjanjian menurut akta ini), yang tidak akan dibuat tanpa adanya kekuasaan tersebut. Dalam melakukan kekuasaan tersebut yang diberi kuasa dibebaskan Dari pertanggung jawaban sebagai kuasa. - Pasal 4 Bahwa guna kepentingan PELEPASAN HAK ini Pihak Pertama memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk mengambil/menerima dan mempergunakan Sertipikat Asli atas nama Pihak Pertama dimanapun Sertipikat Asli tersebut berada sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku dan pemberian kuasa ini tidak dapat dicabut kembali tanpa adanya persetujuan dari Pihak Kedua selaku pemegang hak atas tanah tersebut. - Pasal 5 Pelepasan hak ini dilakukan dengan pernyataan dan jaminan sebagai tersebut: 1. Bahwa Pihak Pertama melepaskan kembali tanah tersebut kepada negara untuk kepentingan Pihak Kedua, dengan demikian Pihak Kedua mempunyai hak atas tanah tersebut. - Pasal 6 Biaya untuk akta ini menjadi tanggungan dan akan dibayar oleh Pihak Kedua.
- Pasal 7 Untuk semua urusan mengenai pelepasan hak (perjanjian) menurut akta Ini dengan segala akibat kedua pihak memilih domisili yang tetap dan umum dikantor panitera pengadilan Negeri, Kabupaten DEMIKIANLAH AKTA INI - - Dibuat sebagai minuta, dibacakan serta ditanda tangani di Kabupaten, pada hari, tanggal, bulan dan tahun seperti disebutkan pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh : 1. Tuan, lahir di Tapin, pada tanggal ( -), Kewarganegaraan Indonesia, Karyawan Notaris, bertempat tinggal di Kabupaten, Jalan -, Rukun Tetangga, Rukun Warga, Kelurahan, Kecamatan, Pemegang Nomor Kartu Tanda Penduduk (K.T.P): -. 2.- Nona -, lahir di Rantau, pada tanggal - ( -), Kewarganegaraan Indonesia, Karyawan Notaris, bertempat tinggal di Jalan Nomor, Rukun Tetangga -, Rukun Warga, Kelurahan, Kecamatan, Pemegang Nomor Kartu Tanda Penduduk (K.T.P): -. sebagai saksi-saksi. -Segera setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada para penghadap dan saksi-saksi,maka ditanda tanganilah akta ini oleh para- penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris. -Dibuat