PENERAJU TUNAS POTENSI DERMASISWA AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI SA MEMBENARKAN PIHAK SAN PENERAJU PENDIDIKAN BUMIPUTERA (SAN PENERAJU) MENGGUNAKAN MAKLUMAT NG TERKANDUNG DALAM BORANG INI UNTUK PERMOHONAN BIASISWA PENERAJU TUNAS POTENSI SEJAJAR DENGAN AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010. AKUAN SA MENGAKU SEMUA KETERANGAN DAN MAKLUMAT NG DIBERIKAN ADALAH BENAR. PIHAK SAN PENERAJU BERHAK MENOLAK / MEMBATALKAN PERMOHONAN SEKIRAN MAKLUMAT NG DIBERIKAN DIDAPATI PALSU. BAHAGIAN A: MAKLUMAT PELAJAR NAMA NO KAD PENGENALAN JANTINA LELAKI / PEREMPUAN AGAMA ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN BANGSA STATUS BUMIPUTERA KAUM (JIKA BUMIPUTERA SABAH/SARAWAK) NOMBOR TELEFON BIMBIT NOMBOR TELEFON RUMAH NOMBOR AKAUN BANK * NAMA BANK * EMEL PELAJAR ALAMAT SURAT MENYURAT NO RUMAH NAMA JALAN / KAMPUNG / TAMAN NAMA DAERAH / PEKAN / BANDAR POSKOD MENETAP BERSAMA NEGERI IBU BAPA / IBU TUNGGAL / BAPA TUNGGAL / PENJAGA / RUMAH KEBAJIKAN / RUMAH ANAK TIM
BAHAGIAN B: MAKLUMAT IBU BAPA BAPA IBU MENINGGAL DUNIA DAPAT DIKESAN DAPAT DIKESAN STATUS PERKAHWINAN BAPA TUNGGAL / BERKAHWIN IBU TUNGGAL / BERKAHWIN NAMA: NO KAD PENGENALAN: UMUR: BANGSA: STATUS BUMIPUTERA: KAUM (Jika bumiputera sabah / sarawak) AGAMA: TARAF KEWARGANEGARAAN NO TELEFON (BIMBIT): ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN NO TELEFON (RUMAH): PEKERJAAN / PESARA: *Jika bekerja sendiri, sila nyatakan jenis pekerjaan MAJIKAN KINI / SEBELUM BERSARA: GAJI / PENDAPATAN SEBULAN : termasuk hasil tanah / rumah sewa / pencen / bantuan / lain-lain jika ada PENDIDIKAN TERTINGGI: IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSN IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSN
BAHAGIAN C: MAKLUMAT PENJAGA (JIKA BERKENAAN) Penjaga merujuk kepada ahli keluarga yang bertanggungjawab menyara keluarga (sekiranya tidak tinggal bersama Ibu Bapa) seperti Datuk / Nenek / Ibu Tiri / Bapa Tiri / Ibu Saudara / Bapa Saudara / Abang / Kakak dan lain-lain HUBUNGAN DENGAN PELAJAR: PENJAGA 1 PENJAGA 2 NAMA: NO KAD PENGENALAN: UMUR: BANGSA: STATUS BUMIPUTERA: KAUM (Jika bumiputera sabah / sarawak) AGAMA: TARAF KEWARGANEGARAAN ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN NO TELEFON (BIMBIT): NO TELEFON (RUMAH): PEKERJAAN / PESARA: *Jika bekerja sendiri, sila nyatakan jenis pekerjaan MAJIKAN KINI / SEBELUM BERSARA: GAJI / PENDAPATAN SEBULAN : termasuk hasil tanah / rumah sewa / pencen / bantuan / lain-lain jika ada PENDIDIKAN TERTINGGI: STATUS : BAHAGIAN D: PENDAPATAN KASAR SEISI RUMAH IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSN BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH / MENINGGAL DUNIA IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSN BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH / MENINGGAL DUNIA Pendapatan seisi rumah merujuk kepada jumlah gaji kasar* atau pendapatan Ibu Bapa / Penjaga (TERMASUK HASIL TANAH / RUMAH SEWA / PENCEN / BANTUAN / DAN LAIN-LAIN JIKA ADA) *Gaji kasar merujuk kepada jumlah gaji yang diterima setiap bulan termasuk elaun tetap (tidak termasuk Overtime ) sebelum ditolak dengan potongan RM JUMLAH PENDAPATAN
BAHAGIAN E: MAKLUMAT ADIK BERADIK (TERMASUK PELAJAR) NAMA TINGGAL BERSAMA UMUR STATUS PERKAHWINAN STATUS TAHAP PENDIDIKAN GAJI KASAR BILANGAN ANAK CONTOH 18 BUJANG BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH BERSEKOLAH @ BELAJAR / BEKERJA / MENGANGGUR / TIDAK BERKENAAN TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA / IJAZAH SARJANA (MASTER) / IJAZAH KEDOKTORAN (PHD) BAGI NG BEKERJA JIKA SUDAH BERKAHWIN BAHAGIAN F: AKUAN ORANG KELAINAN UPA SA ATAU SALAH SEORANG AHLI KELUARGA DISAHKAN CACAT/ORANG KELAINAN UPA JIKA, SILA NTAKAN NAMA AHLI KELUARGA & KATEGORI KETIDAKUPAAN: PENKIT KRONIK SA MEMPUNI AHLI KELUARGA NG DISAHKAN MENGHIDAP PENKIT KRONIK JIKA, SILA NTAKAN NAMA AHLI KELUARGA & PENKIT: ` BANTUAN KEWANGAN SA MEMPUNI AHLI KELUARGA NG MENDAPAT BANTUAN KEWANGAN DARIPADA AGENSI KERAJAAN ATAU SWASTA JIKA, SILA NTAKAN BANTUAN KEWANGAN TERSEBUT : STATUS KESIHATAN SA MEMERLUKAN RAWATAN PERUBATAN SEPANJANG TEMPOH PENGAJIAN JIKA, SILA NTAKAN PENKIT ANDA:
BAHAGIAN G: MAKLUMAT AKADEMIK KEPUTUSAN SPM NAMA SEKOLAH JENIS SEKOLAH HARIAN / HARIAN BERASRAMA / SBP / MRSM / LAIN-LAIN SUBJEK TERAS KEPUTUSAN SUBJEK AGAMA KEPUTUSAN BAHASA MALAYSIA BAHASA INGGERIS MATEMATIK SEJARAH PENDIDIKAN AGAMA / MORAL PENDIDIKAN AL-QURAN & AS-SUNNAH PENDIDIKAN SRIAH ISLAMIAH TASAWWUR ISLAM SUBJEK SAINS BIOLOGI KIMIA FIZIK SUBJEK PERNIAGAAN PRINSIP PERAKAUNAN EKONOMI ASAS PERDAGANGAN MATEMATIK TAMBAHAN SAINS LAIN-LAIN INFORMASI DAN TEKNOLOGI KOMUNIKASI KEPUTUSAN STPM (Bagi Calon STPM) SUBJEK KEPUTUSAN PENGAJIAN AM KEPUTUSAN ASASI/MATRIKULASI/DIPLOMA NAMA INSTITUSI TAHUN JANGKA MASA BELAJAR KURSUS CGPA TERKINI (Sila tanda (/) pada kotak yang berkenaan) 3.0-3.19 3.6-3.79 3.2-3.39 3.8-3.9 3.4-3.59 3.91-4
BAHAGIAN H: KURSUS DAN INSTITUSI PILIHAN 1) PENGAJIAN DALAM NEGARA UNIVERSITI KURSUS CGPA TERKINI (Jika ada) BAHAGIAN I: MAKLUMAT KO-KURIKULUM WAKIL PERTANDINGAN / PERADUAN / SUKAN / PERMAINAN / UNIT BERUNIFORM CONTOH : Pertandingan Debat Antara Sekolah 2015 PERINGKAT* NEGARA / NEGERI / DAERAH @ ZON / SEKOLAH @ RUMAH SUKAN / TIDAK BERKENAAN KEPIMPINAN PANGKAT** PENGAWAS KETUA PENGAWAS / PENOLONG KETUA PENGAWAS / PENGAWAS BIASA BERKENAAN PUSTAKAWAN KETUA PUSTAKAWAN / PEN KETUA PUSTAKAWAN / PUSTAKAWAN BIASA BERKENAAN KELAS KETUA KELAS / PEN KETUA KELAS / BENDAHARI / TIDAK BERKENAAN * Sila nyatakan peringkat pertandingan / peraduan /sukan / permainan yang tertinggi sahaja PEMBIMBING RAKAN SEBA KETUA / PENOLONG / PRS BIASA BERKENAAN ** Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang PENYERTAAN KELAB / PERSATUAN / UNIT BERUNIFORM CONTOH : Kelab Catur 2013-2015 JAWATAN** PENGERUSI / NAIB PENGERUSI / BENDAHARI @ SETIAUSAHA / AJK / AHLI BIASA ** Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang BAHAGIAN J: RUJUKAN NAMA GURU : JAWATAN GURU: NOMBOR TEL GURU : EMEL GURU :