---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Persetujuan KA ANDAL Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta di- Jakarta Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Jabatan :... Alamat :...... NPWP :... Nomor Telepon/Fax/e-mail :... Dengan ini mengajukan permohonan Persetujuan KA ANDAL. Bersama ini kami lampirkan : 1. Surat permohonan; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor; 4. Kartu Keluarga (KK); 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi; c. Pengadilan Negeri, jika CV; 7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan; 8. NPWP Badan Hukum; 9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; 10. KTP orang yang diberi kuasa. 11. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi] 12. Izin Peil Lantai Bangunan (PLB) [Fotokopi] 13. Jika bangunan atau gedung: Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) jika luas lahan lebih dari 5000 m 2 [Fotokopi] Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi] 14. Jika jalur atau utilitas: Izin Prinsip Gubernur mengenai Rencana Jalur [Fotokopi] Survey dan Perencanaan Trase Jalan, Jembatan, Saluran, atau Utilitas [Fotokopi] Jika kegiatan reklamasi: 15. Izin Prinsip Reklamasi dari Gubernur [Fotokopi] Jika kegiatan kepelabuhan: Izin terkait pelabuhan dan fasilitasnya [Fotokopi] 16. MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga 17. Surat penunjukan konsultan atau surat penunjukan penyusun dokumen dari pemrakarsa 18. Tim penyusun dokumen atau konsultan: a. Sertifikat kompetensi, 1 (satu) orang ketua tim dan 2 (dua) orang anggota tim penyusun AMDAL [Fotokopi] b. Daftar riwayat hidup penyusun studi AMDAL 3 (tiga) tahun terakhir
c. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari seluruh anggota tim yang menyatakan terlibat dalam penyusunan dokumen d. Sertifikat registrasi konsultan perusahaan penyusun dokumen lingkungan [Fotokopi] 25 Proposal teknis yang dilengkapi dengan: a. Dokumen KA ANDAL sesuai Permen Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012 Lampiran I dilengkapi dengan kata pengantar yang ditandatangani direksi dan distempel perusahaan b. Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan c. Gambar perspektif rencana kegiatan atau gambar struktur bangunan dari arsitek perencana d. Foto situasi terakhir di lokasi rencana kegiatan e. Hasil konsultasi publik yang meliputi: Berita acara yang ditandatangani lurah Daftar absen Foto pelaksanaan berwarna dan bertanggal Bukti pengumuman media massa [Fotokopi] Pengumuman di papan pengumuman lokasi kegiatan atau kelurahan setempat [Fotokopi] Surat persetujuan warga berupa penunjukan 2 (dua) orang wakil masyarakat yang duduk saat sidang dan ditandatangani lurah [Fotokopi] Hasil kuisioner masyarakat sekitar Demikian surat Permohonan Persetujuan KA ANDAL ini kami buat dengan data/informasi yang sebenar-benarnya, apabila data/informasi yang kami berikan tidak benar atau palsu, kami bersedia Persetujuan KA ANDAL yang sudah diterbitkan untuk dicabut dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Tanda tangan Pemohon/Penanggung Jawab Materai Rp.6000 (...) Nama jelas
KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat :......... Bidang Usaha :... Jenis Usaha :... Sub - Jenis Usaha :... Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah. 2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,... Pemohon, materai 6000 (... ) Nama Jelas dan Tanda tangan
KOP PERUSAHAAN SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini Saya : Nama : Jabatan : Nama Perusahaan : (bila badan hukum) Alamat Perusahaan : (bila badan hukum) Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama : Jabatan : Alamat Rumah : Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Badan PTSP/Kantor PTSP Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan. Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya. Yang menerima Kuasa, Jakarta, Yang memberi Kuasa, MateraiRp. 6000 Stempel Perusahaan ( ) (.. ) Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP / Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa