14 5. Empathy, yaitu memberikan perhatian yang tulus dan bersifat individual atau pribadi yang diberikan kepada para pelanggan dengan berupaya memahami keinginan konsumen. Di mana suatu perusahaan diharapkan memiliki pengertian dan pengetahuan tentang pelanggan, memahami kebutuhan pelanggan secara spesifik, serta memiliki waktu pengoprasian bagi pelanggan. 3 KERANGKA PEMIKIRAN Posyandu merupakan ujung tombak dalam melakukan deteksi dini dan pelayanan pertama dalam pencegahan kasus gizi buruk. Oleh karena itu, keberadaan posyandu diharapkan dapat mempercepat upaya perbaikan status gizi dalam menurunkan angka kematian balita serta prevalensi gizi kurang dan gizi buruk. Salah satu program di posyandu adalah Komunikasi, Informasi, dan Edukasi (KIE) yang dalam pelaksanaannya masih mengalami hambatan. Hal ini ditandai dengan penyuluhan gizi yang dilakukan di posyandu masih belum dapat dilakukankader dengan baikkarena kurangnya pelatihan serta pendidikan dan akses informasi kader yang rendah. Sementara itu, partisipasi ibu dan kader posyandu sangat berperan dalam tingkat keberhasilan posyandu sehingga dapat mencapai status gizi anak balita yang optimal (Sharma et al. 2011). Oleh karena itu, intervensi berupa penyuluhan gizi dan partisipasi ke posyandu dalam penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan, sikap, dan praktik (PSP) gizi kader dan ibu balita (Thakur et al. 2011; Roy et al. 2007; Anwar et al. 2010), serta tingkat partisipasi kader dan ibu balita di posyandu. Di lain sisi, peningkatan PSP pada ibu balita diharapkan dapat memperbaiki konsumsi pangan sehingga tercukupinya zat gizi pada balita sehingga berhubungan dengan status gizi balita. Faktor lain yang berhubungan dengan status gizi balita dan dianalisis dalam penelitian ini adalah berat ketika lahir (Norriset al. 2012) dan riwayat penyakit balita (Khatun et al. 2013). Kualitas kader yang baik salah satunya ditandai dengan kader yang memiliki pengetahuan gizi yang baik sehingga penyuluhan gizi yang seharusnya dilakukan oleh kader kepada ibu balita dapat dilaksanakan. Oleh karena itu, kualitas kader yang baik serta tingkat partisipasi kader berperan dalam tingkat keberhasilan posyandu tersebut (Sharma et al. 2011). Tingkat keberhasilan posyandu dalam penelitian ini diukur melalui tingkat kepuasan pengguna posyandu (ibu balita). Salah satu studi mengenai lima dimensi kualitas pelayanan oleh Parasuraman et al. (1996) dapat dijadikan acuan untuk menilai suatu program sudah berjalan sesuai dengan yang diharapkan atau sebaliknya. Bagan kerangka pemikiran dapat dilihat pada Gambar 2 berikut.
15 Akses Informasi Penyuluhan Gizi - Pangan, Gizi, dan Kesehatan - Partisipasi ke posyandu Akses Informasi - Perilaku gizi ibu balita - Partisipasi ibu balita ke posyandu - Perilaku gizi kader - Partisipasi kader ke posyandu Status Gizi Balita (BB/U, TB/U, BB/TB) Riwayat penyakit Kualitas Pelayanan Posyandu (Service Quality) Keterangan: : Variabel yang dianalisis : Hubungan yang dianalisis Gambar 2 Kerangka pemikiran keberlanjutan dampak penyuluhan gizi terhadap perilaku gizi ibu dan kualitas pelayanan posyandu
16 4 METODE PENELITIAN Desain, Waktu dan Lokasi Penelitian Desain penelitian ini adalah kuasi eksperimental. Penelitian ini merupakan bagian dari penelitian payung oleh Khomsan et al. (2012) bekerjasama dengan Nestle Foundation (NF) dengan judul a Multi-Approach Intervention to Empower Posyandu Nutrition Program to Combat Malnutrition Problem in Rural Areas. Lokasi penelitian adalah Desa Sukajadi dan Sukaluyu, Kecamatan Tamansari, Kabupaten Bogor, Jawa Barat yang dilakukan pada Januari 2012 sampai September 2013. Teknik Penarikan Contoh Tahapan penarikan contoh pada penelitian ini adalah sebagai berikut: 1. Kecamatan Tamansari, Kabupaten Bogor, Jawa Barat dipilih secara purposive sebagai lokasi kegiatan dengan pertimbangan bahwa lokasi tersebut memiliki karakteristik demografi wilayah perdesaan. 2. Dipilih empat desa dari Kecamatan Tamansari secara purposive dengan pertimbangan kesediaan warga untuk mengikuti penelitian dari awal hingga akhir penelitian dan pengambilan data. Secara simple random sampling terpilih satu desa sebagai kelompok kontrol dan tiga desa lainnya sebagai kelompok intervensi. Dari ketiga desa intervensi dalam penelitian payung, dilakukan pengacakan sederhana untuk menentukan satu desa intervensi sebagai lokasi penelitian. 3. Memilih masing-masing satu posyandu dari desa yang terpilih. Pemilihan posyandu berdasarkan kriteria inklusi yaitu jumlah peserta posyandu yang terbanyak sehingga dapat memenuhi jumlah sampel minimun. 4. Memilih Ibu balita (31 orang) dan kader (4 orang) sebagai responden dan 31 balita sebagai contoh dari masing-masing posyandu yang terpilih. Secara sederhana tahapan pengambilan contoh dapat dilihat pada Gambar 3 di bawah ini: Kecamatan Taman Sari Desa Sukajadi (kontrol) Desa B (intervensi) Desa C (intervensi) Desa Sukaluyu (intervensi) Masing-masing 1 Posyandu: - 4 kader - 31 ibu balita - 31 balita Gambar 3 Tahapan pemilihan desa, posyandu, dan rumah tangga yang menjadi unit percobaan
17 Jenis dan Cara Pengumpulan Data Jenis data yang dikumpulkan adalah data primer dan data sekunder. Data sekunder meliputi jumlah kader posyandu, jumlah partisipan serta pelatihan kader posyandu. Pengumpulan data primer dilakukan dalam tiga kali periode yaitu baseline (sebelum intervensi), endline (setelah intervensi), dan follow-up yang dilakukan 4 bulan berikutnya. Data follow-up ini dilakukan pada bagian kualitas pelayanan posyandu, pengetahuan, sikap, dan praktik gizi ibu balita dan kader, konsumsi pangan balita, dan status gizi balita yang bertujuan untuk melihat keberlanjutan (sustainability) perubahan pada variabel yang diukur tersebut setelah tidak dilakukannya intervensi pendidikan gizi. Tabel 1 Jadwal pengumpulan data Jenis kegiatan Baseline data Intervensi Endline data Followup Tahun 2012 Bulan ke- Tahun 2013 Bulan ke- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 Data primer diambil dengan cara pengamatan dan wawancara langsung kuesioner untuk ibu balita dan kader posyandu. Data yang dikumpulkan meliputi data posyandu, kader, ibu, dan balita. Data posyandu meliputi kelengkapan fasilitas posyandu. Data kader meliputi pertanyaan kualitatif kader seperti motivasi menjadi kader, motivasi kunjungan ke posyandu dan pelaksanaan posyandu. Data ibu balita meliputi sosial ekonomi, pendapatan rumah tangga, pengeluaran, pengetahuan gizi, sikap gizi, praktik gizi, partisipasi ibu balita di posyandu (frekuensi, motivasi kunjungan ke posyandu, pelaksanaan, dan persepsi tentang posyandu). Data balita yang diambil adalah riwayat kesehatan (frekuensi sakit dan berat ketika lahir) dan status gizi balita (indikator BB/U, TB/U, dan BB/TB). Tabel 2 Jenis serta cara pengumpulan data No Variabel Data yang dikumpulkan Cara pengumpulan 1 Karakteristik keluarga Besar keluarga Pendidikan ibu dan ayah Pendapatan keluarga Pengeluaran keluarga kuesioner 2 Karakteristik balita Umur Jenis kelamin Berat ketika lahir Riwayat penyakit dengan kuesioner
18 3 Status gizi balita Berat badan Tinggi badan 4 Karakteristik ibu balita Umur Pekerjaan Pendidikan Akses Informasi Pengukuran langsung timbangan injak dan microtoise dengan kuesioner 5 Pengetahuan, sikap, dan praktik (PSP) gizi ibu balita PSP terkait gizi dasar PSP terkait gizi untuk balita PSP terkait pemilihan makanan untuk balita PSP terkait sanitasi dan hygien PSP terkait keamanan pangan dengan kuesioner 6 Partisipasi ibu di posyandu Frekuensi kunjungan ke posyandu, motivasi kunjungan ke posyandu, pelaksanaan posyandu, dan persepsi tentang posyandu 7 Kualitas pelayanan posyandu mencakup 5 dimensi: a. Tangibles (fisik) Kemutakhiran alat Kenyamanan tempat penimbangan Penampilan kader Penampilan petugas lainnya Kemanfaatan fasilitas dengan kuesioner dan in depth interview dengan kuesioner dan in depth interview b. Reliability (keandalan) c. Responsiveness (ketanggapan) Jadwal pelaksanaan Ketanggapan petugas Kehandalan pelayanan Lama waktu pelayanan Pencatatan hasil pelayanan Informasi terkait layanan Kecekatan pelayanan Kesediaan membantu anggota posyandu Kecepatan merespon
19 d. Assurance (keterjaminan) e. Empathy (perhatian) Kemampuan memberikan konsultasi Kenyamanan pengunjung Kesabaran kader Dukungan aparat desa Perhatian kader kepada anggota posyandu Perhatian kader kepada sesama kader Pemahaman kader terhadap kebutuhan anggota posyandu Jam buka sesuai kebutuhan Pelaksanaan Intervensi Tujuan Tujuan dilakukan intervensi pendidikan gizi ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan ibu dan kader posyandu tentang pangan dan gizi sehingga secara tidak langsung dapat mengubah sikap dan praktik mereka agar bisa mempertahankan atau meningkatkan status gizi balita. Sasaran Intervensi pendidikan gizi diberikan kepada kelompok intervensi yang terdiri dari ibu yang memiliki balita dan kader yang aktif di posyandu. Materi Sebelum dilakukan intervensi penyuluhan gizi, materi penyuluhan terlebih dahulu dikembangkan berdasarkan materi pendidikan gizi sebelumnya, dari penelitian Khomsan et al. (2009) yang berjudul Nutritional Education to Improve Mother and Cadre Nutritional Knowledge and Children Nutritional Status in Indonesia. Materi pendidikan gizi yang dikembangkan berupa buku modul untuk Posyandu, power point penyuluhan, leaflet, poster, banner, dan soal pre dan postest. Materi power point dan leaflet untuk penyuluhan diambil dari buku modul. Power point dan leaflet dibuat semenarik mungkin, gambar serta kalimat yang sederhana sehingga mudah dimengerti oleh kader dan ibu balita peserta penyuluhan gizi. Isi materi penyuluhan gizi dapat dilihat pada Tabel 3 berikut. Tabel 3 Materi penyuluhan gizi Penyuluhan ke- Materi Isi Materi Durasi (menit) 1 Gizi dasar Pengertian zat gizi, kegunaan zat gizi, jenis-jenis dan fungsi zat gizi, contoh makanan sumber zat gizi, prinsip gizi seimbang, triguna makanan serta masalah-masalah akibat kelebihan dan kekurangan gizi
20 2 Gizi untuk balita ASI eksklusif, Inisiasi Menyusui dini (IMD), pemberian makanan pendamping ASI (MP-ASI), dan contoh makanan MP-ASI yang sesuai usia balita. 3 Pemilihan makanan untuk balita Cara membentuk kebiasaan makan yang baik sejak dini, tips memberikan makanan untuk balita, cara memilih dan menyajikan susu, serta tips untuk memilih makanan yang baik untuk balita 4 Sanitasi dan Hygien Sanitasi dan higiene untuk perseorangan maupun lingkungan, fasilitas rumah sehat, pengelolaan sampah, cara mencegah pencemaran dan cara mencuci tangan yang baik dan benar 5 Keamanan Pangan Pengertian keamanan pangan, jenis-jenis cemaran kimia, fisik dan biologis, cara mencegah cemaran, serta tentang bahan tambahan pangan yang aman 7 Partisipasi Posyandu Pentingnyapartisipasi masyarakat, bentuk partisipasi di posyandu, cara agar ibu balita rajin ke posyandu, upaya meningkatkan perhatian masyarakat Pemberi Materi Materi penyuluhan ini disampaikan oleh dosen dari Departemen Gizi Masyarakat, Institut Pertanian Bogor dan didampingi penulis yang merupakan bagian dari mahasiswa peneliti. Metode dan Teknik Metode yang digunakan dalam penyuluhan ini adalah metode kelompok. Teknik yang digunakan dalam penyuluhan adalah ceramah disertai diskusi dan demonstrasi. Ceramah dalam penyuluhan ini berupa penyampaian materi yang disampaikan selama menit. Di akhir sesi, dilakukan diskusi tanya jawab antara pemberi materi dan responden selama 20-30 menit. Demonstrasi dalam penelitian ini berupa demo masak yang diberikan sebagai bekal pengetahuan dan melatih keterampilan mereka dalam memilih pangan yang tepat untuk dikonsumsi anak balita. Selain itu, diberikan pelatihan dalam pengisian buku register posyandu untuk meningkatkan kinerja posyandu. Waktu dan Tempat Intervensi berupa penyuluhan gizi dan partisipasi posyandu dilaksanakan di posyandu Desa Sukaluyu, Kecamatan Taman Sari, Kabupaten Bogor. Intervensi ini diberikan selama 60 menit dalam satu kali pertemuan yang dilakukan selama empat bulan pada bulan Juni - Oktober 2012 dengan frekuensi penyuluhan
sebanyak dua kali dalam satu bulan.waktu pelaksanaan penyuluhan ditunjukkan pada Tabel 4 di bawah ini. Tabel 4 Waktu pelaksanaan penyuluhan gizi 21 Waktu (Minggu ke-) I II III IV V V1 Topik Gizi Dasar Gizi untuk Balita Pemilihan Makanan untuk Balita Sanitasi Dasar Keamanan Pangan Partisipasi Posyandu Pengolahan dan Analisis Data Pengolahan data yang dilakukan meliputi entry, coding, cleaning, dan analyzing. Data diolah serta dianalisis secara deskriptif dan inferensia. Secara deskriptif dianalisis program komputer Microsoft Excell 2007. Analisis hubungan, pengaruh, serta uji beda antara kelompok kontrol dan intervensi dianalisis secara statistik Analysis of Variance (ANOVA) melalui software SPSS 16. Data mengenai karakteristik ibu dan balita ditabulasi dan dianalisis secara deskriptif. Pengetahuan gizi ibu diukur dengan 10 pertanyaan tentang gizi dasar, pemilihan makanan untuk balita, kebiasaan makan balita, sanitasi, dan keamanan pangan.selanjutnya dari 10 pertanyaan tersebut diberikan skor pada masing-masing jawaban. Jawaban yang benar diberi skor 1, dan jawaban yang salah diberi skor 0, sehingga diperoleh total nilai terendah 0 dan total nilai tertinggi 10. Pengetahuan gizi ibu kemudian diklasifikasikan menjadi tiga kategori berdasarkan total nilai, yaitu rendah apabila total nilai kurang dari 60%, sedang apabila total nilai yang diperoleh antara 60-80%, dan tinggi apabila total nilai lebih dari 80% (Khomsan 2000). Pengukuran sikap dilakukan dengan cara memberikan 10 pernyataan terkait sikap ibu terhadap gizi dasar, pemilihan makanan untuk balita, kebiasaan makan balita, sanitasi, dan keamanan pangan. Penilaian pada masing-masing pernyataan adalah dengan memberi skor 2 apabila setuju, diberi skor 1 apabila ragu-ragu,dan diberiskor 0 apabila tidak setuju. Selanjutnya total skor sikap ibu akan dikategorikan menjadi tiga, yaitu (1) sikap negatif, apabila skor <60% dari total jawaban yang benar, (2) sikap netral, apabila skor 60% - 80% dari total jawaban yang benar, serta (3) sikap positif, apabila skor >80% dari total jawaban yang benar (Khomsan 2000). Pengukuran praktik dilakukan dengan cara memberikan 10 peryataan terkait perilaku ibu tentang gizi dasar, pemilihan makanan untuk balita, kebiasaan makan balita, sanitasi, dan keamanan pangan yang dinilai dengan tiga skala yaitu sering (skor 2), kadang-kadang/jarang (skor 1), dan tidak pernah (skor 0). Selanjutnya total skor sikap ibu akan dikategorikan menjadi tiga, yaitu (1) praktik kurang, apabila skor <60% dari total jawaban, (2) praktik sedang, apabila skor 60% - 80% dari total jawaban, serta (3) praktik baik, apabila skor >80% dari total jawaban (Khomsan 2000).
22 Status gizi balita dihitung z-skor berdasarkan indeks berat badan terhadap umur (BB/U), tinggi badan terhadap umur (TB/U), serta berat badan terhadap tinggi badan (BB/TB) dengan software antropometri 2007. Status gizi berdasarkan indeks BB/U, TB/U, dan BB/TB dikategorikan menjadi empat menurut standar baku Kemenkes RI 2010 (Tabel 5). Tabel 5 Klasifikasi status gizi berdasarkan WHO-NCHS No Indeks yang digunakan Batas Klasifikasi Pengelompokan status gizi 1 BB/U <-2 SD Gizi kurang -2 s/d+2 SD Gizi baik >+2 SD Gizi lebih 2 TB/U <-2 SD Pendek -2 s/d+2 SD Normal >+2 SD Tinggi 3 BB/TB -3 s/d <-2 SD Kurus -2 s/d +2 SD Normal >+2 SD Gemuk Sumber : Kemenkes RI 2010 Selain itu, untuk melihat apakah suatu program berjalan dengan baik atau tidak maka perlu adanya upaya untuk dapat mempertahankan kualitas dalam pelaksanaannya. Salah satu pendekatan kualitas pelayanan yang banyak dijadikan acuan dalam riset pemasaran adalah model SEVERQUAL (Service Quality) yang dikembangkan oleh Parasuraman, Zeithhaml dan Berry (1998) dalam Lupiyoadi (2002). Analisis kualitas pelayanan ini sering digunakan pada bidang ilmu manajemen sosial yang bergerak dalam bidang pelayanan masyarakat seperti perhotelan, restoran, rumah sakit, dan jasa pelayanan lainnya. Akan tetapi, secara resmi Kementerian Kesehatan RI belum mengeluarkan kriteria-kriteria atau pun indikator untuk pengukuran kualitas pelayanan posyandu di suatu wilayah. Sehingga, dalam penelitian ini peneliti mengacu kepada standar kualitas pelayanan yang dikembangkan oleh Parasuraman et al. 1996. Selanjutnya, dimensi kualitas pelayanan tersebut dikembangkan kembali oleh Nikmawati (2010) dalam penelitiannya tentang posyandu di kecamatan Darmaga dan Ciomas Kabupaten Bogor. Analisis lima dimensi kualitas pelayanan diukur dalam empat skala yaitu sangat tidak puas (skor 0), tidak puas (skor 0), puas (skor 1), dan sangat puas (skor 1). Total skor dari jawaban tingkat kepuasan ibu balita dapat menggambarkan tingkat kepuasan ibu terhadap kualitas pelayanan posyandu. Definisi Operasional Posyandu adalah pos pelayanan terpadu di kecamatan Tamansari yang merupakan suatu sistem pelayanan dasar kesehatan. Posyandu diharapkan dapat meningkatkan keaktifanmasyarakat untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan ibu hamil, bayi dan balita, serta Wanita Usia Subur (WUS). Keberlanjutan (sustainability) adalah ketahanan program berupa ketahanan penyuluhan gizi di posyandu dalam meningkatkankan perilaku gizi ibu dan kualitas pelayanan posyandu yang diukur melalui tindak lanjut (follow-up)
penyuluhan gizi pada perilaku gizi ibu dan kualitas pelayanan posyandu. Dikatakan berkelanjutan (sustainable) jika perubahan skor perilaku gizi ibu dan kualitas pelayanan posyandu pada saat follow-up lebih besar dari endline atau baseline. Kualitas pelayanan adalah kualitas pelayanan posyandu yang merupakan salah satu unsur penting untuk mengukur kinerja posyandu tersebut. Lima dimensi kualitas pelayanan meliputi tangibles (bukti fisik), reliability (keandalan), responsiveness, (ketanggapan), assurance (jaminan), dan empathy (perhatian) yaitu memberikan perhatian yang tulus dan bersifat individual atau pribadi yang diberikan kepada para pelanggan. Tangibles (bukti fisik) adalah kemampuan posyandu dalam menunjukkan eksistensinya kepada pengunjung posyandu (ibu balita) dengan sarana dan prasarana di posyandu tersebut yang mencakup kemutahiran alat, kenyamanan tempat penimbangan, penampilan kader, penampilan petugas lainnya, dan kemanfaatan fasilitas. Reliability (keandalan) adalah kemampuan petugas posyandu dalam memberikan pelayanan yang akurat dan terpercaya, mencakup jadwal pelaksanaan, ketanggapan petugas, kehandalan pelayanan, lama waktu pelayanan, dan pencatatan hasil pelayanan di posyandu. Responsiveness (ketanggapan) adalah kemampuan petugas posyandu dalam memberikan pelayanan yang cepat dan tepat kepada pengunjung posyandu (ibu balita) yang meliputi penyampaian informasi terkait layanan, kecekatan pelayanan, kesediaan membantu anggota posyandu, dan kecepatan merespon pengunjung posyandu. Assurance (jaminan) adalah kemampuan petugas posyandu untuk menumbuhkan rasa percaya ibu balita terhadap pelayanan posyandu yang meliputi kemampuan memberikan konsultasi, kenyamanan pengunjung, kesabaran kader, dan dukungan aparat desa. Empathy (perhatian) adalah perhatian yang bersifat individual yang diberikan kepada pengunjung posyandu yang meliputi perhatian kader kepada anggota posyandu, perhatian kader kepada sesama kader, pemahaman kader terhadap kebutuhan anggota posyandu, dan jam buka yang sesuai kebutuhan. Penyuluhan gizi adalah penyuluhan yang berkaitan dengan pangan, gizi, dan kesehatan yang diberikan kepada ibu balita dan kader selama 3 bulan atau 5 kali pertemuan, dengan 5 topik materi penyuluhan serta penyuluhan partisipasi di posyandu yang disertai dengan pelatihan teknis kinerja posyandu. Setiap kali kegiatan dimulai dengan pre-test, penjelasan materi, diskusi, dan pos-test. Partisipasi ibu balita di Posyandu adalah keterlibatan ibu balita di posyandu pada saat balita seharusnya dibawa ke posyandu, meliputi aspek frekuensi kunjungan ke posyandu, motivasi kunjungan ke posyandu, pelaksanaan, dan persepsi tentang posyandu. Perilaku gizi ibu adalah pengetahuan, sikap, dan praktik ibu balita terhadap pangan, gizi, dan kesehatan. 23