Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776 E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB) Telah diterima berkas permohonan dari : Nama Alamat No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU/PERUBAHAN/PERPANJANGAN 1. Formulir Permohonan ITPMB 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; 3. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan berbadan hukum; 4. Fotocopy Izin Gangguan/SITU 5. Fotocopy Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) 6. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 7. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 8. Pas Photo uk. 3x4 cm berwarna sebanyak 2 (dua) lembar. 9. Daftar jenis, merk, jumlah dan kadar alkohol/ethanol minuman beralkohol yang akan diedarkan/diperjualbelikan 10. Surat Keterangan Persetujuan Tetangga 11. Surat Pernyataan : a. memiliki satuan pengamanan Swakarsa b. untuk tidak menyediakan Pekerja Seks Komersial c. untuk tidak menerima tamu yang membawa minuman beralkhohol dari luar tempat penjualan d. kesanggupan untuk menjaga keamanan dan ketertiban di tempat penjualan e. tidak menjual minuman beralkohol kepada anak dibawah umur dan pelajar 12. Fotocopy SKCK yang dilegalisir 13. Sket Lokasi Tempat Usaha 14. IUTPMB Asli (untuk perubahan/perpanjangan) 15. Fotocopy Bukti pembayaran Retribusi IUTPMB dan Pajak Hiburan Terima Berkas (Hari & Tanggal) Cek Lapangan (Hari & Tanggal) Selesai Proses (Hari & Tanggal) Tarakan,... PETUGAS (...)
FORMULIR PERMOHONAN IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL Nomor : Tarakan,...20... Lampiran : Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Tarakan di- Tarakan Perihal : Permohonan Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol berdasarkan Peraturan Daerah Kota Tarakan Nomor 03 Tahun 2012 tentang Retribusi Perizinan Tertentu untuk : 1. Permohonan Izin Baru 2. Memperpanjang Izin 3. Mengubah data Di Kota Tarakan Provinsi Kalimantan Utara dengan data sebagai berikut: Nama Perusahaan :... Penanggungjawab :... Jenis Usaha :... Alamat Usaha :...... Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut : 1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab; 2. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan berbadan hukum; 3. Fotocopy Izin Gangguan/SITU 4. Fotocopy Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) 5. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 7. Pas Photo uk. 3x4 cm berwarna sebanyak 2 (dua) lembar. 8. Daftar jenis, merk, jumlah dan kadar alkohol/ethanol minuman beralkohol yang akan diedarkan/diperjualbelikan 9. Surat Keterangan Persetujuan Tetangga 10. Surat Pernyataan : a. memiliki satuan pengamanan Swakarsa b. untuk tidak menyediakan Pekerja Seks Komersial c. untuk tidak menerima tamu yang membawa minuman beralkhohol dari luar tempat penjualan d. kesanggupan untuk menjaga keamanan dan ketertiban di tempat penjualan e. tidak menjual minuman beralkohol kepada anak dibawah umur dan pelajar f. Fotocopy SKCK yang dilegalisir Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon, ( ) Cap Perusahaan, Tanda Tangan dan Nama Terang
Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776 E-mail : Perizinan@kppttarakan.id SURAT PERNYATAAN Website : http://www.kppttarakan.id Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a :... Nama Usaha :... Jenis Usaha :... Alamat :... Bahwa dalam rangka pengajuan/perpanjangan Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol (ITPMB) dan proses kegiatan Penjualan Minuman Beralkhohol untuk langsung diminum ditempat, maka dengan ini saya menyatakan sebagai berikut : 1. Bersedia dan sanggup memiliki satuan pengamanan Swakarsa 2. Tidak akan menyediakan Pekerja Seks Komersial di Tempat Usaha; 3. Tidak menerima tamu yang membawa minuman beralkhohol dari luar tempat penjualan; 4. Bersedia dan sanggup untuk menjaga keamanan dan ketertiban di tempat penjualan dan sekitar lingkungan tempat usaha; 5. Tidak menjual minuman beralkohol kepada anak dibawah umur dan Pelajar; 6. Bersedia dan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari saya melanggar poin tersebut diatas dan meresahkan masyarakat atau mengganggu ketertiban umum dengan adanya kegiatan saya, maka saya siap untuk menerima sanksi sebagaimana aturan/ketentuan perundang-undangan yang berlaku.. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan disertai rasa tanggung jawab serta berdedikasi tinggi dalam melaksanakan ketentuan peredaran Minuman Beralkhohol. Tarakan,...20... Pemilik/Penanggungjawab, (...) Mengetahui, Camat Tarakan... Kelurahan... (... ) (... )
SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA ( SKPT ) Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing adalah tetangga yang berdekatan yaitu : 1. Sebelah Utara :... 2. Sebelah Selatan :... 3. Sebelah Timur :... 4. Sebelah Barat :... Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sebagai tetangga terdekat tidak keberatan kepada saudara : Nama lengkap :... Tempat Tanggal Lahir :... Kewarganegaraan :... Pekerjaan :... Nomor KTP :... Alamat Tempat Tinggal :...... Untuk keperluan :... Untuk Berusaha / membuka usaha dan mendapat Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol dari Instansi yang berwenang : Jenis Usaha :... Nama Perusahaan / Usaha :... Letak Tempat Usaha :... Demikian Surat Keterangan Persetujuan Tetangga (SKPT) ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam pikiran yang sehat tanpa ada paksaan dari siapapun juga, selanjutnya untuk memperkuatkan surat pernyataan ini kami bubuhkan tanda tangan sebagai tertera dibawah ini. Yang Membuat Pernyataan Tarakan,...20... 1... 2... 3... 4... Mengetahui : Nomor :... Ketua RT...Kelurahan......
DAFTAR JENIS, MERK, Jalan Mulawarman JUMLAH DAN Graha KADAR II Lt. 1 ALKOHOL/ETHANOL dan 2 Tarakan ( 77111 ) MINUMAN BERALKOHOL Telepon (0551) YANG 32370 AKAN Faxs. DIEDARKAN/DIPERJUALBELIKAN (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776 E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id No. JENIS ALKOHOL MERK JUMLAH KADAR ALKOHOL/ETHANOL Tarakan,...20... Penanggung Jawab... (...) Cap Perusahaan, Tanda Tangan dan Nama Terang