KOP PERUSAHAAN. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran Perihal

Transkripsi

1 KOP PERUSAHAAN,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran Perihal : : MohonIzinMendirikan Bangunan c/q. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN INDRAGIRI HILIR di TEMBILAHAN Denganhormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a : 2. Pekerjaan : 3. Alamat : 4. Nomor KTP : mengajukanpermohonanizinmendirikanbangunan(imb ) dengankonstruksipermanen/semi permanen/non permanen*) untukbangunanrumahtempattinggal/rumahtoko/gedung/menaratelekomunikasi*) di atastanahdengan status kepemilikanhakmilik/hakgunausaha/hakgunabangunan*)berdasarkansertifikat/aktajualbeli/hakse wa Tanah No. Tanggal.yang terletak di. Desa/Kelurahan..... Kecamatan.... Kabupaten Indragiri Hilir Sebagai bahan pertimbangan, terlampir sebagai berikut : 1. Fotocopy KTP 2. Fotocopysuratbuktikepemilikantanah 3. GambarBangunan 4. Buktilunas PBB 5. BuktilunasretribusiIzinMendirikanBangunan (IMB) 6. Buktilunaspajak mineral bukanlogamdanbatuan 7. Sketlokasi 8. SuratpersetujuansempadandiketahuiKetua RT/RW 9. MateraiRp ,- (1 lembar) Demikianpermohonaninidiajukan dan saya bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku. Atasperkenannyakami ucapkanterimakasih. Cap/Stempel Perusahaan dan Materai Rp.6000,- Yang bermohon, *) coret yang tidakperlu

2 SURAT KUASA Saya yang bertandatangan di bawahini : Nama : AlamatLokasi Usaha : Jenis / Merk Usaha : No telp/ HP : AlamatTempatTinggal : Denganinimemberikankuasauntukpengurusanpenerbitanizin kepada : Nama : Umur : Alamat : Pekerjaan : No Telp / HP : Demikiansuratkuasainisayabuat agar dapat di pergunakanseperlunya., 20 Yang MenerimaKuasa Yang MemberiKuasa Materai Rp.6000,

3 PETA LOKASI Nama Pemilik : Jenis bangunan : Kontruksi Bangunan : Lokasi bangunan : Batas batassempadan : Sebelah Utara berbatasdengan : Sebelah Selatan berbatasdengan : Sebelah Barat berbatasdengan : SebelahTimurberbatasdengan : Sempadan Utara Sempadan Barat SempadanTimur U Sempadan Selatan S Diketahuioleh: Kepala RT/RW.. Stempel Camat Lurah/Kades

4 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SEMPADAN Kami yang bertandatangan di bawahinimasing masingsebagaiberikut : - Sempadan Utara : - Sempadan Selatan : - Sempadan Barat : - SempadanTimur : SehubungandenganpermohonanSaudara : 1. Nama Lengkap : 2. Jenis Kelamin : 1. Tempat / TglLahir : 2. Kewarga negaraan : 3. Agama : 4. Pekerjaan : 5. Pemegang KTP No : 6. Alamat : Untuk memperoleh Izin Mendirikan Bangunan dari Bupati Indragiri Hilir dengan Jenis Bangunan..Kontruksi bangunan Ukuran Bangunan..lokasi bangunan terletakdi Jalan. Kelurahan.. Kecamatan.. Kami yang bersempadan merasatidak BERKEBERATAN atas maksud Saudara yang namanya tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan Persetujuan Sempadan ini kami buatdengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya. TEMBILAHAN, 2017 Kami yang membuatpernyataan, Sempadan Utara Sempadan Selatan Sempadan Barat SempadanTimur DiketahuiOleh : Ketua RT./ RW. KEL./DESA Camat Lurah/Kades

5 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Berkenaan dengan Surat permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan Atas Tanah Bangunan kami di gunakan untuk : Rumah Tempat Tinggal Terletak di : Kelurahan : Kecamatan : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Tanah atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sangketa/perkara, oleh karena itu bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila dikemudian hari ternyata timbul sangketa atas tanah dan bangunan, maka kami setuju dan tidak keberatan terhadap Surat Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya yang dikeluarkan; 2. Setelah diberitahukan sebanyak 3 (Tiga) kali untuk memberikan penjelasan atau melengkapi kekurangan persyaratan yang dianggap perlu, serta untuk melunasi pembayaran retribusi Izin Mendirikan Bangunan tidak juga dipenuhi, maka permohonan tersebut dinyatakan batal dengan sendirinya, dan berkenan dengan bangunan tersebut kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku; 3. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir menerapkan Peraturan dan ketentuan berkenan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana berdasarkan ketentuan rencana tata kota yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia; a. Membongkar sendiri bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penerbitan garis sepadan, saluran, jalur Hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku; b. Menyesuaikan penggunaan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku; 4. Kebutuhan area parkir kendaraan maupun ruang terbuka dalam lokasi pensil, sanggup kami penuhisesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut ; 5. Apabila kemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau kontruksi bangunan yang mengakibatkan kerusakan pada bangunan disekitarnya, maka kami bertanggung jawab atas kegagalan bangunan dimaksud ; Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan atau tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapa pun, untuk digunakan sebagai mana mesti nya. DiketahuiOleh : Ketua RT./ RW. KEL./DESA TEMBILAHAN, 2017 Yang Menyatakan.

6 Nomor Hal : : Permohonan IMB Tembilahan, Kepada Yth. Bupati Indragiri Hilir c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Indragiri Hilir di - Tembilahan Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*) 2. Nama : 3. Alamat : 4. No. Telepon/HP : 5. NPWP : 6. No. KTP : 7. Jabatan dalam Perusahaan : 8. Nama Perusahaan : 9. Alamat Perusahaan : 10. No. Telepon Perusahaan : dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) termasuk persyaratan pendukungnya sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian surat permohonan ini disampaikan, dan atas perhatian serta pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih. Pemohon, *) Coret yang tidak sesuai.

7 Nomor Hal : : Data Permohonan IMB Tembilahan, Kepada Yth. Bupati Indragiri Hilir c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Indragiri Hilir di - Tembilahan Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*) 2. Nama : 3. Alamat : 4. No. Telepon/HP : No. KTP : 7. Jabatan dalam Perusahaan : 8. Nama Perusahaan : 9. Alamat Perusahaan : 10. No. Telepon Perusahaan : 11. Lokasi Bangunan yang diajukan IMB : - Jalan : - Desa/Kelurahan : - Kecamatan : dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk : Mendirikan bangunan gedung baru. Rehabilitasi/Renovasi.

8 1. Detail Bangunan Gedung a. Fungsi dan Jenis Bangunan Gedung : FUNGSI BANGUNAN Fungsi Hunian Fungsi Keagamaan Fungsi Usaha Fungsi Sosial dan Budaya Fungsi Khusus JENIS BANGUNAN Rumah Tempat Tinggal Masjid Musholla Gereja Vihara Klenteng Pura Bangunan Pelengkap Keagamaan Perkantoran Komersial Pasar Modern Rumah Toko (Ruko) Rumah Kantor (Rukan) Mall/Supermarket Hotel Wisma Apartemen Perumahan/Properti Restoran Bangunan Olahraga Bangunan Pemakaman Bangunan Kesenian/Kebudayaan Bangunan Pasar Tradisional Bangunan Terminal/Halte Bus Bangunan Pendidikan Bangunan Kesehatan Kantor Pemerintahan Bangunan Panti Jompo Bangunan Panti Asuhan

9 b. Nama Bangunan : c. Luas Bangunan : M² d. Tinggi Bangunan : M/ Lantai e. Luas Tanah : M² f. Bukti Hak Atas Tanah : - Nama Dokumen : SERTIPIKAT - Nomor Dokumen : - Tahun : - Lokasi Tanah : - Atas Nama : g. Jangka Waktu Pelaksanaan Konstruksi : h. Bagi Bangunan yang telah dibangun sebelumnya : - Tahun Pendirian Bangunan : - Nama Pemilik Sebelumnya : - Fungsi Bangunanan : Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ini disampaikan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku. Pemohon, *) Coret yang tidak sesuai.