FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

dokumen-dokumen yang mirip
LAMPIRAN 1 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

KUESIONER POLA MAKAN, KECUKUPAN GIZI DAN STATUS GIZI BALITA PADA KELUARGA MISKIN DI PERUMNAS MANDALA, KELURAHAN KENANGAN BARU

HUBUNGAN PERILAKU KONSUMSI MAKANAN DENGAN STATUS GIZI PNS BAPPEDA KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2015

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN

Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode Responden:

KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN, POLA MAKAN, DAN AKTIVITAS FISIK DENGAN KEJADIAN GIZI LEBIH PADA MAHASISWA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT USU TAHUN 2015

Lampiran 5 FORMULIR FOOD RECALL 2X24 JAM

NASKAH PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN

FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN

KUESIONER PENELITIAN

DATA RIWAYAT HIDUP. : Sri Ramadani Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Pura, 12 April 1990

KUESIONER PENGARUH POLA PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI (MP-ASI) TERHADAP STATUS GIZI PADA BAYI 6-12 BULAN DI KECAMATAN MEDAN AMPLAS

KUESIONER TES DASS 42 tidak pernah kadang-kadang lumayan sering. sering sekali. tanda silang (X) satu minggu

SMP/Mts PT (Sarjana) 3. Jenis Kelamin Balita : Laki laki Perempuan 4. Umur Balita :

LAMPIRAN KUESIONER ANALISIS PENGELUARAN DAN POLA KONSUMSI PANGAN SERTA HUBUNGANNYA DENGAN STATUS GIZI MAHASISWA PENERIMA BEASISWA ETOS JAWA BARAT

HUBUNGAN KINERJA KADER POSYANDU DENGAN STATUS GIZI BALITA DI KECAMATAN BANDAR KABUPATEN BENER MERIAH

[DataSet1] C:\Users\user\Desktop\Panti Asuhan\DATA PANTI ASUHAN.sav Statistics. Jenis Kelamin. Frequency Percent Valid Percent

Dengan ini saya bersedia mengikuti penelitian ini dan bersedia mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU DIET IBU NIFAS DI DESA TANJUNG SARI KECAMATAN BATANG KUIS KABUPATEN DELI SERDANG. 1. Nomor Responden :...

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN KETAHANAN PANGAN RUMAH TANGGA PETANI PADI DI DESA MALIGAS TONGAH KECAMATAN TANAH JAWA KABUPATEN SIMALUNGUN 2014

LEMBAR PENJELASAN. Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KUESIONER DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR

GAMBARAN KETAHANAN PANGAN KELUARGA DAN STATUS GIZI ANAK BALITA DI DESA TERTINGGAL KECAMATAN PINTUPOHAN MERANTI KABUPATEN TOBA SAMOSIR TAHUN 2010

DBMP DBMP Yetti Wira_Gizi_2014_Poltekkes Palangka Raya. Yetti Wira_Gizi_2014_Poltekkes Palangka Raya

LAMPIRAN 1 KUESIONER

Kuisioner Penelitian. Hubungan Pola Makan dengan Status Gizi Anak Kelas IV dan V di SDN Panunggangan 1

KUESIONER. Universitas Sumatera Utara

Kuesioner Penelitian PERILAKU MAKAN SIAP SAJI (FAST FOOD) DAN KEJADIAN OBESITAS PADA REMAJA PUTRI DI SMAN 1 BARUMUN

KATA PENGANTAR. Lampiran 1. Angket Penelitian

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1 FOOD FREQUENCY QUESTIONER (FFQ) Tidak pernah. Bahan makanan >1x/hr 1x/hr 4-6x/mg 1-3x/mg 1-3x/bln

NASKAH PENJELASAN PENELITIAN

Lampiran 1: Kuesioner Penelitian KUESIONER A. DATA RESPONDEN

HUBUNGAN PEMAHAMAN TENTANG MAKANAN BERPROTEIN DENGAN POLA LATIHAN PADA PARA BINARAGA DI PUSAT KEBUGARAN HERCULES BANDAR LAMPUNG

Lampiran 1. Peta lokasi penelitian Puskesmas Putri Ayu Kecamatan Telanaipura

Lampiran 1. Ethical Clearance

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara

KUESIONER PENELITIAN

LEMBAR KESEDIAAN DALAM PENELITIAN

KUESIONER PERILAKU KADER DALAM PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS MANDALA KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Hubungan status gizi..., Ratih Agustin P., FKMUI, Lampiran 3. Surat Kerjasama Pemeriksaan Osteoporosis

Lampiran 1. Surat Observasi Awal Penelitian

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 UNIVERSITAS INDONESIA

KUESIONER GAYA HIDUP DAN POLA KONSUMSI PENDERITA HIPERTENSI KARYAWAN PABRIK HOT STRIP MILL (HSM) PT. KRAKATAU STEEL CILEGON

Universitas Sumatera Utara

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) SURAT PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN

Nomor Responden :... Hari/Tanggal Wawancara :... Alamat Responden :... Identitas Responden: 1. Nama Responden : Umur Responden :...

Program Studi S1 Ilmu Gizi Reguler Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul (UEU) Jl. Arjuna Utara No.9 Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510

CATATAN PERKEMBANGAN. Dx Hari/Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Nutrisi Kamis, Menggali pengetahuan orang tua kurang dari

BAB I PENDAHULUAN. kebutuhan gizinya serta aktif dalam olahraga (Almatsier, 2011).

HUBUNGAN PERSEPSI BODY IMAGE DAN KEBIASAAN MAKAN DENGAN STATUS GIZI ATLET SENAM DAN ATLET RENANG DI SEKOLAH ATLET RAGUNAN JAKARTA

POLA KONSUMSI PANGAN DAN STATUS GIZI PADA RUMAH TANGGA PESERTA PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI KOTA DAN KABUPATEN BOGOR

PENGETAHUAN, SIKAP, PRAKTEK KONSUMSI SUSU DAN STATUS GIZI IBU HAMIL

PENYUSUNAN DAN PERENCANAAN MENU BERDASARKAN GIZI SEIMBANG

Penyusunan dan Perencanaan Menu Berdasarkan Gizi Seimbang

KUESIONER PENELITIAN

SURAT PERNYATAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

NAMA : UMUR : KELAS : No. Telpon : Alamat lengkap : Untuk pertanyaan di bawah ini, beri tanda X untuk jawaban yang kamu pilih

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAB III PEMBAHASAN. kali makanan utama dan tiga kali makanan antara/kudapan (snack) dengan jarak

PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL KUISIONER PENELITIAN

FORMULIR PENELITIAN. B.1. Apakah dirumah anda sering sarapan? a. ya b. Kadang...kali/minggu c.tidak pernah (Langsung ke no B.6)

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PERAWATAN HIPERTENSI OLEH KELUARGA SUKU ACEH DI GAMPONG ARAFAH KECAMATAN SAMADUA KABUPATEN ACEH SELATAN

Lembaran Persetujuan Menjadi Responden. Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan

Informed Consent Persetujuan menjadi Responden

UNIVERSITAS INDONESIA KUESIONER PENELITIAN FREKUENSI KONSUMSI BAHAN MAKANAN SUMBER KALSIUM PADA REMAJA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI DEPOK

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

BB Awal. BB Akhir. IMT Awal. Nama Pasien

KUESIONER Hubungan Pengetahuan Gizi Dengan Status Gizi Santri Asrama 2 Pondok Pesantren Darul Ulum Peterongan Jombang

KUESIONER PENELITIAN. Bersama ini saya memohon kesediaan Ibu untuk membantu saya dalam pengisian dan

Lampiran 1 Kategori pengukuran data penelitian. No. Variabel Kategori Pengukuran 1.

Petunjuk : isilah dan beri lingkaran pada poin jawaban yang disediakan! I. Identitas Responden 1. ID Responden: [ ] [ ] 2.

KOESIONER PENELITIAN

2. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik, teliti, dan benar. 3. Berilah tanda ceklis ( ) pada salah satu jawaban yang menurut saudara benar.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA. pengalaman langsung maupun dari pengalaman orang lain (Notoatmodjo, 2005, hal. 3

KUESIONER PENELITIAN

Output Perhitungan Besar Sampel dengan Software G Power

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

LembarObservasi Penelitian Pola Makan. Yang berhubungan dengan kadar gula darah pada Lansia

KUESIONER HUBUNGAN KEBIASAAN KONSUMSI FAST FOOD, AKTIVITAS FISIK DAN FAKTOR LAIN DENGAN GIZI LEBIH PADA REMAJA SMU SUDIRMAN JAKARTA TIMUR TAHUN 2008

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 16 Januari : Jl. Dr. Soemarsono No. 5, Padang Bulan, Komplek. USU, Medan

Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN. Ketersediaan Pangan Berdasarkan Karakteristik Keluarga di Lingkungan XIII Kelurahan Tanjung Rejo Medan Tahun 2013

LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN

.

KUESIONER PENELITIAN

Lampiran 1. Form Informed Consent

LAMPIRAN 1. Tanda tangan,

LAMPIRAN. Lampiran 1. Kuesioner Karakteristik Responden (Kuesioner A)

LAMPIRAN 1 58

ANGKET / KUESIONER PENELITIAN

EMPAT PILAR GIZI SEIMBANG

Transkripsi:

LAMPIRAN 1 No. Responden : Nama : Umur : Tinggi Badan (cm) : Berat Badan (Kg) : FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM Hari ke: Waktu makan Pagi Nama makanan Jenis Bahan URT Banyaknya Gram Zat Gizi Energi Protein (Kalori) (Gram) Siang Malam Keterangan : URT : Ukuran Rumah Tangga, misalnya : piring, manggok, potong, sendok, gelas, dan lain-lain. Apakah anda menghabiskan makanan yang anda konsumsi? Jawab :

LAMPIRAN 2 FORMULIR FOOD FREQUENCY MENURUT JENIS BAHAN-BAHAN MAKANAN No. Responden : Nama : Umur : Tinggi Badan (cm) : Berat Badan (Kg) : Jenis bahan Frekuensi makanan Bahan Makanan Pokok Nasi Mie Roti Lauk-Pauk Ikan basah Ikan kering Telur Ayam Daging Tahu Tempe Sayur-sayuran Daun singkong Bayam Kangkung Wortel Kol Kol Kembang Sawi Kacang Panjang Buah-buahan Pisang Jeruk Semangka Pepaya Nenas Minuman Teh manis Kopi Susu 3 x sehari > 3 x sehari 3 x seminggu > 3 x seminggu

KUISIONER PENELITIAN POLA MAKAN, STATUS GIZI DAN PRESTASI BELAJAR ANAK VEGETARIAN DAN NON VEGETARIAN DI SEKOLAH DASAR KELAS V SD BODHICITTA MEDAN No. Responden : Nama : Umur : Tinggi Badan (cm) : Berat Badan (Kg) : Jenis Kelamin : I.Kebiasaan Makan 1.Dalam sehari berapa kali anda mengkonsumsi makanan pokok a.1 kali b.2 kali c.3 kali d.lebih dari 3 kali 2.Apakah setiap harinya adik sarapan? a.ya b.tidak 3.Apakah adik Vegetarian (hanya mengkonsumsi sayur-sayuran)? a.ya b.tidak (langsung ke no 6) c.sekali-sekali 4.Alasan adik untuk vegetarian? a.spiritual (Agama) b.kesehatan c.lebih Hemat d.ikut Teman (Trend) 5.Apakah adik masih mengkonsumsi makanan dibawah ini a.telur b.susu c.telur & Susu 6.Berapa jenis makanan yang adik konsumsi pada saat makan? a.3 Jenis b.lebih dari 3 jenis c.dua jenis 7.Seberapa sering adik mengkonsumsi snack? a.sering (4-7 kali seminggu) b.tidak sering (<3 kali seminggu) 8.Apakah adik selalu menghabiskan makanan yang disediakan? a.ya, selalu b.tidak selalu c.tidak pernah habis 9.Apakah adik mengkonsumsi makanan 4 sehat 5 sempurna? a.ya, tentu b.sekali-sekali c.tidak pernah

II.Prestasi Belajar 1.Apakah adik mendapat ranking di kelas a.ya, sepuluh besar b.ya, tiga besar c.tidak pernah dapat ranking 2.Berapa jam setiap harinya anda belajar di rumah? a.1-2 jam b.2-4 jam c.lebih dari 4 jam d.tidak pernah 3.Apakah adik mengikuti kursus/private? a.ya ada b.tidak 4.Apakah adik sering sakit/tidak mengikuti pelajaran sekolah a.ya b.tidak c.sekali-sekali 5.Apakah adik setuju kebiasaan makan mempengaruhi nilai raport? a.ya b.tidak c.tidak Tahu 6.Bagaimana adik memanfaatkan waktu luang yang ada? a.belajar b.menonton TV c.bermain 7.Apakah adik sering berolahraga? a.ya sering (>3 kali seminggu) b.cukup sering (2-3 kali seminggu) c.jarang/tidak pernah

Lampiran 3 Master Data

OUTPUT DATA Frequencies Descriptives Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation umur 86 1 3 2.22.726 PO.Konsumsi 86 1 2 1.42.496 P.Belajar 86 1 2 1.42.496 jenis_vegetarian 86 1 5 3.88 1.192 TB.U 86 1 4 1.93.716 IMT.U 86 1 6 2.91 1.386 86 1 2 1.40.492 pek.orangtua 86 1 3 1.65.837 jenis_kelamin 86 1 2 1.53.502 pend_ortu 86 1 6 3.21 1.139 Valid N (listwise) 86 Frequencies Statistics PO.Kons po.maka jenis_kel jenis_veg pek.oran umsi umur P.Belajar TB.U IMT.U n_anak pend_ortu amin etarian gtua N Valid 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 Missing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PO.Konsumsi Frequency Valid Valid Defisit (<80% AKG) 50 58.1 58.1 58.1 Baik (80-1--%) 36 41.9 41.9 100.0 umur Frequency Valid Valid 10 tahun 15 17.4 17.4 17.4 11 tahun 37 43.0 43.0 60.5 12 tahun 34 39.5 39.5 100.0 P.Belajar Frequency Valid Valid kurang (<=7) 50 58.1 58.1 58.1 baik (>7-10) 36 41.9 41.9 100.0

TB.U Frequency Valid Valid tinggi 23 26.7 26.7 26.7 normal 48 55.8 55.8 82.6 pendek 13 15.1 15.1 97.7 sangat pendek 2 2.3 2.3 100.0 IMT.U Frequency Valid Valid sangat kurus 15 17.4 17.4 17.4 kurus 21 24.4 24.4 41.9 normal 23 26.7 26.7 68.6 resiko gemuk 15 17.4 17.4 86.0 gemuk 8 9.3 9.3 95.3 sangat gemuk 4 4.7 4.7 100.0 Frequency Valid Valid vegetarian 52 60.5 60.5 60.5 non-vegetarian 34 39.5 39.5 100.0

pend_ortu Frequency Valid Valid SD 8 9.3 9.3 9.3 SMP 12 14.0 14.0 23.3 SMA 30 34.9 34.9 58.1 S1 28 32.6 32.6 90.7 S2 6 7.0 7.0 97.7 S3 2 2.3 2.3 100.0 jenis_kelamin Frequency Valid Valid Laki-laki 40 46.5 46.5 46.5 Perempuan 46 53.5 53.5 100.0 jenis_vegetarian Frequency Valid Valid Vegan 4 4.7 4.7 4.7 Lacto 10 11.6 11.6 16.3 Ovo 12 14.0 14.0 30.2 Lacto-Ovo 26 30.2 30.2 60.5 Bukan_Vegetarian 34 39.5 39.5 100.0

pek.orangtua Frequency Valid Valid Wiraswasta 50 58.1 58.1 58.1 Guru/Pengajar 16 18.6 18.6 76.7 3 20 23.3 23.3 100.0 Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid Missing N N N jenis_kelamin * 86 100.0% 0.0% 86 100.0% umur * 86 100.0% 0.0% 86 100.0% PO.Konsumsi * 86 100.0% 0.0% 86 100.0% P.Belajar * 86 100.0% 0.0% 86 100.0% TB.U * 86 100.0% 0.0% 86 100.0% IMT.U * 86 100.0% 0.0% 86 100.0% pek.orangtua * 86 100.0% 0.0% 86 100.0% pend_ortu * 86 100.0% 0.0% 86 100.0%

jenis_kelamin * Crosstabulation vegetarian non-vegetarian jenis_kelamin Laki-laki 25 15 40 Perempuan 27 19 46 52 34 86 umur * anak Crosstabulation umur 10 tahun 11 tahun 12 tahun anak non-veget vegetarian arian 11 4 15 21 16 37 20 14 34 52 34 86 PO.Konsumsi * anak Crosstabulation PO.Konsumsi Defisit (<80% AKG) Baik (80-1--%) anak non-veget vegetarian arian 34 16 50 18 18 36 52 34 86 P.Belajar * anak Crosstabulation P.Belajar kurang (<=7) baik (>7-10) anak non-veget vegetarian arian 38 12 50 14 22 36 52 34 86

TB.U * anak Crosstabulation TB.U tinggi normal pendek sangat pendek anak non-veget vegetarian arian 17 6 23 25 23 48 8 5 13 2 0 2 52 34 86 IMT.U * anak Crosstabulation IMT.U sangat kurus kurus normal resiko gemuk gemuk sangat gemuk anak non-veget vegetarian arian 12 3 15 19 2 21 19 4 23 1 14 15 1 7 8 0 4 4 52 34 86 pek.orangtua * Crosstabulation vegetarian non-vegetarian pek.orangtua Wiraswasta 35 15 50 Guru/Pengajar 9 7 16 Karyawan 8 12 20 52 34 86

pend_ortu * Crosstabulation vegetarian non-vegetarian pend_ortu SD 5 3 8 SMP 5 7 12 SMA 22 8 30 S1 16 12 28 S2 2 4 6 S3 2 0 2 52 34 86 jenis_vegetarian * Crosstabulation vegetarian non-vegetarian jenis_vegetarian Vegan 4 0 4 Lacto 10 0 10 Ovo 12 0 12 Lacto-Ovo 26 0 26 Bukan_Vegetarian 0 34 34 52 34 86

FOTO SAAT PENELITIAN