LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA HEBEFRENIK Oleh: Frentya Maya Anggi W, S.Ked NIM. 042010101005 Pembimbing: dr. Justina Evy Tyaswati Sp. KJ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2009 1
LAPORAN KASUS PSIKIATRI I. IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn. Z Umur : 30 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Ponjen-Kencong Suku Bangsa : Jawa Status Pernikahan : Belum Menikah Pendidikan : SMU Pekerjaan : Tani Tanggal Pemeriksaan : 18 Juni 2009 II. ANAMNESA a. KELUHAN UTAMA Pasien sering bicara sendiri, marah-marah dan memukuli ayahnya b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG AUTOANAMNESIS Wawancara dengan pasien dilakukan di salah satu ruang pemeriksaan di Poli Psikiatri RSD Dr. Soebandi Jember. Ketika pasien dipanggil masuk dan didampingi kakak dan pamannya, pasien hanya diam saja dan langsung duduk di ruang pemeriksaan. Pandangan pasien tampak kosong dan tidak memperhatikan pemeriksa, pasien diam dan sering menggerakkan kakinya. Ketika ditanya tentang identitasnya, siapa namanya pasien menjawab dia bernama Zaelani dan saat ditanya berapa umurnya, dia hanya menjawab mulai tahun 1978 sekarang 2009, setelah menjawab pasien diam kembali sambil menggerak-gerakkan kakinya (saat ditanya ke kakak dan pamannya sekarang umurnya 30 tahun). Ketika ditanya dimana alamat rumahnya, dia menjawab di sebelah masjid, saat ditanya masjid mana, dia menjawab di Kencong, kemudian pamannya menjelaskan kalau rumahnya benar di dekat 2
masjid An-Nur Ponjen Kencong. Saat ditanya dengan siapa datang kesini dan kenapa, pasien menyatakan dia datang diantar oleh kakak pertamanya dan pamannya, dia tidak tahu mengapa dibawa ke rumah sakit padahal dia tidak sakit. Saat ditanya dia tinggal serumah dengan siapa saja, pasien menyatakan dia tinggal sendiri, ibu sudah meninggal dan saat ditanya ayah dimana dia menjawab tidak tahu. Waktu ditanya apakah sudah menikah dan mempunyai anak, pasien menjawab sudah menikah dan punya tiga orang anak yang masih kecil, padahal sebenarnya pasien belum menikah. Ketika ditanya tentang apa yang dirasakan sekarang, pasien menyatakan kalau dia tidak merasakan apa-apa. Saat ditanya kerja apa, pasien menjawab kerja tani, bertani apa, pasien menjawab nanam ketela dan langsung cerita seputar tanaman yang dia tanam yang tidak jelas maksudnya dan sulit dimengerti. Menurut keluarga, pasien sering mukul ayahnya dan sering keluar dari rumah. Saat ditanya hal itu pasien menjawab tidak pernah mukul ayahnya, setelah ditanya lebih lanjut akhirnya pasien cerita kalau ayahnya sudah dilarang angkat kayu tapi tidak mau, menurut dia ayahnya bisa terbakar karena yang diangkat adalah kayu bakar. Saat ditanya kenapa sering keluar rumah, pasien menjawab dari pada rumahnya hancur, kenapa bisa hancur, pasien menjawab kalau lantai rumahnya sudah jelek mau diganti keramik karena keramik itu lebih bagus, selanjutnya pasien menjelaskan tentang keramik yang sulit dimengerti maksudnya. Ketika ditanya cita-citanya apa, pasien menjawab tidak ada padahal menurut keluarga, pasien dulu ingin jadi tentara tetapi tidak diterima. Saat ditanya apa dulu mau jadi tentara, pasien menjawab iya dulu, sejak ibu meninggal sudah tidak lagi, dulu pernah tes tetapi tidak lulus karena tinggi badannya kurang. Kemudian pasien mengeluarkan rokok dan uangnya untuk dilihatkan pada kakak dan pamannya. Ketika dsuruh membaca tulisan yang ada di rokoknya, pasien bilang tidak bisa membaca, menurut dia pilot bisa membaca karena pilot itu pintar, kalau dia cuma tani jadi tidak bisa membaca. 3
Saat disuruh menghitung jumlah uangnya pasien dapat menghitung dengan benar. Berikutnya saat ditanya berapa kali pasien mandi dalam sehari, dia menjawab dua kali sehari. Sholatnya bagaimana, pasien menjawab tidak pernah sholat, mengapa tidak pernah sholat, pasien hanya bilang tidak apaapa. Saat ditanya apakah sering mendengar bisikan-bisikan atau melihat sesuatu yang tidak didengar atau dilihat orang lain, pasien menjawab tidak pernah mendengar apa-apa dan tidak pernah melihat bayangan-bayangan, dia tinggal di rumah cuma sendiri. HETEROANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan pada kakak dan paman pasien di tempat yang sama. Paman pasien menyatakan pasien tiba-tiba bicara ngelantur sendiri, tertawa sendiri, bernyanyi, berjoget, kadang marah-marah sudah sejak lima tahun ini, suasanan hatinya sering berubah-ubah tanpa ada sebab yang jelas. Ketika marah pasien sering memukuli ayahnya dengan besi, dua minggu yang lalu hal itu terjadi, sejak kejadian itu ayah pasien sekarang tinggal bersama kakak pertamanya. Pasien juga sering keluar, kadang di luar mukuli orangorang, sehingga keluarga pasien jadi khawatir. Saat malampun juga seperti itu, pasien susah tidur dan akhirnya keluar rumah. Awalnya dulu memang pasien sudah sakit seperti ini tapi kakak pasien lupa kapan tepatnya lebih kurang lima tahun yang lalu sejak pasien tidak diterima masuk TNI, sejak saat itu pasien sering melamun dan pandangan kosong, keluar rumah seperti orang ling-lung, lama-kelamaan menjadi tambah parah. Pasien tidak pernah di bawa berobat ke rumah sakit. Oleh keluarga hanya dibawa ke dukun dan pasien sempat dirawat dirumah dukun selama tiga bulan, setelah pasien dirawat di rumah dukun keadaan pasien membaik dan pasien dipulangkan. Beberapa bulan kemudian pasien kumat lagi, oleh keluarga dibawa ke mantri dan diberi suntikan penenang. Karena keadaan pasien yang tidak membaik juga dan bertambah parah seluruh 4
keluarga menganjurkan untuk di bawa ke Poli Psikiatri RSD Dr. Soebandi Jember. Pasien tinggal dirumah dengan ayahnya, ibunya sudah lama meninggal. Sejak ayah pasien sering dipukul, keluarga memutuskan membawa ayahnya ke rumah kakak pertama, sehingga sekarang pasien tinggal sendiri di rumah. Ayahnya seorang petani, pasien juga membantu ayahnya bertani, akan tetapi sekarang pasien tidak bejerja lagi. Kadang keluarga datang ke rumah pasien untuk membawakan makanan dan melihat keadaan pasien. Menurut kakak pasien, makan dan minumnya enak, setiap hari makanan selalu dihabiskan, tidak pernah pilih-pilih makanan, apa saja yang diberikan selalu dimakan. Masalah yang dihadapi pasien saat ini adalah susah tidur, setiap malam pasien selalu terbangun dan keluar rumah, keluarnya tidak jelas kemana, akan tetapi pasien tidak pernah lupa pulang. Kegiatan sehari-hari pasien dirumah tidak ada, kalau tidak jalan-jalan keluar pasien hanya diam di rumah saja. Pasien belum menikah. Pendidikan terakhir pasien adalah SMU. Menurut paman pasien, tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien. c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Berdasarkan informasi dari kakak pasien, awal penyebab pasien menjadi seperti ini karena lima tahun yang lalu pasien pernah mendaftar menjadi TNI tetapi tidak diterima, sejak saat itu pasien sering melamun, seperti orang bingung dan lama-kelamaan sakit pasien bertambah parah, misalnya pasien sering mengamuk dan ngomel-ngomel tanpa sebab. d. RIWAYAT PENGOBATAN Pasien pernah dibawa ke dukun dan sempat dirawat di rumah dukun selama tiga bulan, setelah tiga bulan dirawat pasien pulang ke rumah karena keadaannya sudah membaik. Beberapa bulan kemudian pasien kambuh lagi, kemudian pasien dibawa ke mantri dan diberi suntikan penenang, karena 5
keadaan tidak juga membaik akhirnya pasien dibawa berobat ke Poli Psikiatri RSD Dr. Soebandi. e. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Disangkal, menurut kakak dan paman pasien tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien saat ini. f. RIWAYAT SOSIAL 1. Pendidikan : Sekolah Menengah Umum 2. Premorbid : Cenderung pendiam 3. Faktor Organik : (Tidak ditemukan) 4. Faktor Keturunan : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien 5. Faktor Pencetus : Pasien gagal mengikuti tes masuk TNI 6. Faktor Psikososial : Hubungan pasien dengan anggota keluarga yang lain baik III. STATUS INTERNA Kesadaran : Komposmentis Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmhg Nadi : 88 x/menit Suhu : 37,1 C Pernapasan : 22 x/menit Thorax : Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/- Cor : S1S2 Tunggal Abdomen : Bising Usus N, soepel, timpani, nyeri tekan (-) Extremitas : Atas : AH +/+ Oe -/- Bawah : AH +/+ Oe -/- 6
IV. STATUS PSIKIATRI Kesan Umum : Pasien tampak seperti orang seusianya, berat badan dan tinggi badan dalam batas normal, tidak ada cacat fisik dan gangguan gaya berjalan, pakaian kurang rapi, kurang bersih, sikap badan dalam batas normal, ekspresi wajah datar (tanpa ekspresi). Pasien selalu menggerakkan-gerakkan kakinya ketika duduk, dan melihat-lihat sekitar. Kontak : Mata (+), Verbal (+) Kesadaran : Kualitatif : Psikotik Kuantitatif : GCS 4-5-6 Afek / Emosi : Datar Proses Berpikir : Bentuk : Non Realistik Arus : Tidak relevan/inkoheren Isi : Pikiran tidak menentu Persepsi : Halusinasi Auditorik (-) Intelegensi : Dalam batas normal Kemauan : menurun Psikomotor : meningkat V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I : Skizofrenia Hebefrenik Aksis II : - Aksis III : - Aksis IV : Gagal masuk TNI 7
Aksis V : GAF Scale 70-61 VI. TERAPI a. Farmakoterapi Antipsikotik : 1. Lordopin 2 x 50 mg 2. Arkine 2 x 2 mg b. Edukasi Lingkungan Keluarga 1. Memahami dan menerima keadaan pasien. 2. Membimbing dalam kehidupan sehari-hari, memberi kegiatan sesuai minat dan kemampuan pasien. 3. Membawa pasien kontrol kembali tepat pada waktunya. VII. PROGNOSIS Dubia ad malam : 1. usia pasien saat pertama kali timbul : 25 tahun 2. mula timbulnya : kronik 3. tipe : skizofrenia hebefrenik 4. pengobatan : tidak pernah berobat 5. faktor keturunan : tidak ada 6. premorbid : pendiam dan tidak terbuka 7. faktor pencetus : gagal masuk TNI 8. sosio-ekonomi : hubungan dengan anggota keluarga baik, termasuk kategori ekonomi kebawah 9. pendidikan: lulus SMU 10. dukungan keluarga: positif 8