ANALISIS KEAKURATAN PENGISIAN KARTU INDEKS PENYAKIT KASUS FRACTURE RADIUS DI RSUD KARANGANYAR TAHUN 2010 Holy Yunita Nuraini 1, Rano Indradi Sudra 2, Dewi Lena Suryani K 2 Mahasiswa APIKES Mitra Husada Karanganyar 1, Dosen APIKES Mitra Husada Karanganyar 2 ABSTRAK Pelayanan yang paling penting dari Medical Record adalah dapat menampilkan kembali data pasien berupa data perawatan pasien meliputi penyakit, operasi dan pengobatan yang dicatat dalam sebuah daftar data khusus yang disebut indeks. Survey awal menunjukkan bahwa terdapat ketidakakuratan pada pengisian kartu indeks penyakit, terutama pada kolom angka ke 4 ICD-X, komplikasi dan operasi. Tujuan penelitian adalah mengetahui keakuratan pengisian kartu indeks penyakit Fracture Radius di Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar Tahun 2010. Jenis Penelitian yang digunakan adalah deskriptif sedangkan untuk rancangan penelitian dilakukan dengan pendekatan retrospektif. Variabel penelitiannya adalah keakuratan. Populasi yang digunakan adalah kartu indeks penyakit Fracture Radius, sedangkan sample yang digunakan adalah sampel jenuh. Hasil penelitian pengisian kartu indeks berdasarkan keakuratan pada pengisian kode diagnosa pada kartu indeks Fracture Radius belum akurat, sebab penulisan No Kode (Revisi ICD-X) belum sesuai pada diagnosis maupun kode penyakit yang tertulis didalam kartu indeks. Hal tersbeut dapat mengakibatkan kesalahan dalam pelaporan rumah sakit maupun penentuan 10 besar penyakit. Keakuratan pengisian kolom pada kartu indeks Fracture Radius belum akurat, sebab masih terdapat kolom yang tidak terisi yaitu kolom angka ke 4 ICD-X, komplikasi dan operasi serta masih terjadi kesalahan dalam pengisian setiap kolom.keakuratan pengisian baris pada kartu indeks Fracture Radius belum akurat, karena masih terjadi kesalahan dalam penulisan baris yang dapat mengakibatkan kesalahan kolom sehingga terjadi ketidak akuratan pengisian kartu indeks. Keakakuratan pengisian kartu indeks penyakit Fracture Radius adalah 100%. Hal tersebut akan berpengaruh pada keakuratan pelaporan data statistic rumah sakit. Penulisan No Kode (ICD Revisi IX) sebaiknya ditulis berdasarkan diagnosis, sihingga kode yang dimasukkan ke dalam kartu indeks dapat sesuai dengan No Kode (ICD Revisi X). Pengisian kolom sebaiknya ditulis dengan benar, sebab akan mempengaruhi keakuratan data pada kartu indeks. Pengisian setiap baris sebaiknya ditulis dengan benar, sebab akan mempengaruhi keakuratan dalam pengisian kolom. Pengisian kolom dan baris perlu ditulis dengan benar, sebab akan mempengaruhi keakuratan pada kartu indeks Fracture radius. Kata Kunci : Keakuratan dan Kartu Indeks Kepustakaan : 16-1972/2010 PENDAHULUAN Pemeliharaan dan perolehan kembali informasi kesehatan merupakan suatu fungsi yang penting dalam suatu fasilitas kesehatan. Dua bagian yang memudahkan dalam pemeliharaan dan perolehan kembali informasi kesehatan adalah indeks dan register. Permintaan untuk informasi pasien sering terperinci dan ketetapan harus dibuat pada indeks penyakit dan operasi untuk kemungkinan seperti permintan kembali data dengan cepat. Paling umum kegunaan indeks dan register adalah untuk mengarahkan penempatan informasi kesehatan untuk dipergunakan oleh dorkter mengenai pasien dalam manajemen dan penelitian rumah sakit (Huffman EK,1994). Indeks penyakit merupakan daftar penyakit dan kondisi menurut 1 Analisis Keakuratan Pengisian Kartu Indeks Penyakit... (Holy Yunita Nuraini,dkk) 1
pengelompokan kata sandi berdasarkan sistem yg digunakan disuatu fasilitas kesehatan. Sebuah daftar yg berhubungan dengan pebedahan dan menganai cara mengkode angka-angka menjadi sekelompok indeks operasi. Secara umum indeks perlu menyediakan data yang cukup detail dan lengkap untuk keperluan dalam permintaan dan pelaporan medis dan statistik.(huffman EK,1994). Petugas yang melakukan indeks tidak hanya berkemampuan dalam pekerjaannya, tetapi dapat memasukkan data-data kedalam kartu indeks tanpa membuat kesalahan. Hal lain yang harus diperhatikan adalah kegiatan pengambilan data dari kart indeks misalnya, jika data didalam kartu indeks tidak dicantumkan atau tidak ditulis maka semua catatan medik dengan kasus tertentu perlu diperiksa. Pengambilan catatan medik untuk pemeriksaan data yang kurang akan memakan waktu dan biaya, sehingga dalam pengisiannya harus dilakukan pengisian dengan lengkap (Depkes RI, 1977). Survey awal menunjukan terdapat pengisian kartu indeks penyakit yang kurang akurat di Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar tahun 2010 pada kartu indeks penyakit rawat inap kasus Fracture Radius. Berdasarkan pentingnya kegunaan kartu indeks dalam peningkatan efisiensi rumah sakit sehingga perlu keakuratan dalam penulisannya, maka penulis tertarik untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah dengan Judul Analisis Keakuratan Penulisan Kartu Indeks Penyakit Fracture Radius Di Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar Tahun 2010. Tujuan umum penelitian adalah mengetahui keakuratan pengisian kartu indeks penyakit Fracture Radius di Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar tahun 2010.Mengetahui keakuratan pengisian kode diagnosa pada kartu indeks Fracture Radius.Mengetahui keakuratan pengisian kolom pada kartu indeks penyakit Fracture Radius.Mengetahui keakuratan pengisian baris pada kartu indeks penyakit Fracture Radius.Mengetahui ketidakakuratan pengisian kartu indeks penyakit Fracture Radius. TINJAUAN PUSTAKA Rekam Medis Rekam medis berdasarkan Permenkes nomor 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Hatta G, 2008). Sedangkan menurut Huffman EK, 1992 rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya (Shofari B, 2002). Rekam medis diselenggarakan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan 2 2 Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL.IV, NO.1, MARET 2010, Hal 1-11
kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Adapun tujuan rekam medis sering disingkat menjadi ALFRED, yaitu: Administratif, Legal, Finansial, Risearch, Education, Dokumentation(Hatta G, 2008). Kartu Indeks Penyakit Kartu indeks penyakit adalah suatu ringkasan daftar data jenis penyakit dan keadaan sakit berdasarkan suatu sistem klasifikasi atau kode penomoran sebagai sarana komunikasi (Anggraini N, 2004). Data yg secara rutin dimasukkan dibawah kode untuk masing-masing penyakit mempengaruhi seorang pasien atau prosedur yg dilakukan pada pasien meliputi: a. Jenis kelamin b. Umur c. Suku d. Nama dokter dan ahli bedah e. Pelayanan pasien apakah dilakukan opname, hasil akhir, apakah meninggal atau keluar, jika pasien meninggal mungkin saja menarik perhatian untuk merekam ya atau tidaknya suatu otopsi dilakukan f. Tanggal masuk dan atau tanggal keluar, lamanya dirawat dan biaya, data lamanya dirawat mungkin bermanfaat untuk mengevaluasi factor pemanfaatan, data tanggal masuk dan keluar dapat membantu dlam menempatkan catatan atau rekaman tertentu.(huffman EK, 1994) Kartu indeks pada dasarnya hanya berisi 2 jenis informasi, yaitu nomor pasien dan kode penyakit atau operasi. Sebab pengawas kegiatan rumah sakit memerlukan lebih banyak informasi untuk berbagai survey, yang kesemuanya dicantumkan pada kartu indeks. Informasi-informasi tambahan yang umum dicantumkan adalah: a. Jenis kelamin b. Umur c. Suku bangsa d. Nama dokter e. Bagian dimana pasien tersebut dirawat f. Hasil pemeriksaan g. Disebutkan apakah pasien tersebut meninggal atau keluar dari rumah sakit. Jika meninggal, apakah dilakukan outopsi atau tidak. h. Bagi pasien yang telah mendapatkan perawatan digunakan istilah: i. Keluar Sembuh j. Contoh: Pasien telah sembuh, sehingga dokter mengizinkannya untuk pulang. k. Keluar Tidak sembuh l. Contoh: Pasien belum sembuh, karena kurangnya sarana dan prasarana rumah sakit sehingga pasien dirujuk di rumah sakit lain. m. Keluar Pulang paksa (APS/ Atas Permintaan Sendiri) n. Contoh: Pasien belum sembuh, tetapi ingin keluar dari rumah sakit 3 Analisis Keakuratan Pengisian Kartu Indeks Penyakit... (Holy Yunita Nuraini,dkk) 3
sehingga pasien tersebut dinyatakan APS. o. Tanggal masuk, keluar dan hari perawatan p. Kode khusus q. Gabungan penyakit dan operasi r. Jika dicatatan indeks silang harus disediakan tempat menulis kode penyakit atau operasi yang dihubungkan tersebut(depkes RI, 1997) Sedangkan menurut Kristiyono E, data yang tercantum pada kartu indeks meliputi: a. Nomor rekam medik b. Jenis kelamin c. Umur d. Unit atau kelas e. Tangal masuk dan keluar f. Lama dirawat g. Hasil perawatan h. Kode penyakit dan tindakan Informasi lain yang ada didalam kartu ini adalah: a. Nomor Kode b. Judul,Bulan, Tahun c. Nomor penderita d. Jenis kelamin e. Umur Indeks Operasi ditambah: Dokter bedah, hari pre operasi, post po, pasien meninggal keluar (sembuh, cacat). Sedangkan indeks penyakit ditambah: Diagnose lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal/ keluar (sembuh, cacat) (Depkes, 2006). Indeks penyakit berisikan tentang diagnose dengan kode ICD X, identitas pasien, nomor RM, komplikasi, hasil pelayanan, bergunaa untuk menyusun laporan RL 2a, RL 2b, menyusun 20 besar macam penyakit dan petunjuk pencarian nomor RM dengan diagnosis sama untuk keperluan audit medik (Shofari B, 1999). Kegunaan Kartu Indeks Penyakit. Indeks penyakit dan operasi digunakan oleh dokter atau staf medis rumah sakit untuk keperluan berikut: a. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit atau maslaah-masalah kesehatan pada saat ini. b. Menguju teori-teori, membandingkan data-data tentang penyakit atau pengobatan dalam usaha menyuguhkan tulisan-tulisan ilmiah. c. Menyuguhkan data-data penggunaan fasilitas rumah sakit untuk menyusun keperluan akan alat-alat baru, tempat tidur, dan lain-lain diberbagai bagian rumah sakit. d. Menilai kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. Kegunaan lain dari kartu indeks penyakit dan operasi yaitu: a. Menyuguhkan data-data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan rumah sakit. b. Menemukan satu catatan medik dimana dokter hanya mengingat diagnose atau operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa. c. Menyuguhkan kegiatan praktek pelayanan medis disuatu rumah sakit 4 4 Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL.IV, NO.1, MARET 2010, Hal 1-11
untuk penunjukkan bagi program pendidikan klinik dan keahlian. d. Menyediakan meteri pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat dan lain-lain (Depkes RI, 1997). Cara penyimpanan Kartu Indeks Penyakit. Kartu-kartu indeks disimpan dalam laci menurut nomor urut. Secara periodik harus diamati kemungkinan kesalahan penyimpanan kartu-kartu indeks harus nampak rapi, tulisannya gampang dibaca, pengisiannya harus dengan tinta atau dengan mesin ketik. Pada akhir tahun baris terakhir dibawahnya dibuat garis warna merah pada setiap kartu (Depkes RI, 2006). Fracture Radius Fracture atau patah tulang merupakan terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan karena rudapaksa (Mansjoer A, 2000). Radius adalah tulang disisi lateral lengan bawah. Merupakan tulang pipa dengan sebuah batang dan dua ujung dan lebih pendek dari pada ulna (Pearce E, 2002). Fracture Radius merupakan patah transvers dari ujung bawah radius yaitu 2 ½ cm di atas pergelangan, umumnya terjadi pada orang berusia tua bila jatuh diatas tangan yang berenggang (Pearce E, 2002). Pada Fracture ini, pasien terjatuh dengan keadaan tangan terbuka dimana tubuh beserta lengan berputar ke dalam (Mansjoer A, 2000). Quality Assurance Menurut ANSI/ ASQC (A. 3-1978), quality assurance merupakan semua kegiatan yang direncanakan yang diperlukan untuk menyediakan kepercayaan yang memadai sehingga produk atau pelayanannya memuaskan sesuai dengan kebutuhan (Wijono D, 1999). Analisis Kuantitatif dimaksud untuk menilai kelengkapan dan akurasi rekam kesehatan rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. Upaya melakukannya dibutuhkan standar waktu analisis, misalnya yang ditetapkan oleh organisasi profesi ataupun rumah sakit. Komponen analisis kuantitatif terdiri dari: a. Review identifikasi pasien Pemilihan terhadap tiap-tiap halaman atau lembar dokumen rekam medis dalam hal identifikasi pasien, minimal harus memuat nomor rekam medis dan nama pasien. Bila terdapat lembaran tanpa dilengkapi identitas maka harus dilakukan review untuk menentukan kepemilikan formulir rekam medis tersebut. b. Review pelaporan yang penting Dalam analisis kuantitatif, bukti rekaman yang dapat dipertanggungjawabkan secara lengkap yaitu adanya data/ info kunjungan yang memuat alasan, keluhan pasien (kalau ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan (lab), Ultra Sonography (USG), Electro Cardiograph (EKG), diagnosis atau kondisi, rujukan (kalau dilakukan). 5 Analisis Keakuratan Pengisian Kartu Indeks Penyakit... (Holy Yunita Nuraini,dkk) 5
c. Review otentikasi Rekam kesehatan dikatakan memiliki keabsahan bilamana tenaga kesehatan yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien/ wali dalam rekam kesehatan diakhiri dengan membubuhkan tanda tangan. Otentikasi dapat berupa tanda tangan, stempel milik pribadi, initial akses komputer, pasword dan sebagainya. Sehingga dapat memudahkan identifikasi dalam rekam medis.(hatta G, 2010) d. Review pendokumentasian yang benar Analisis kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah tentang isi rekam medis yang tidak terbaca dan tidak lengkap, tetapi bisa mengingatkan atau menandai entry yang tidak tertanggal, dimana kesalahan tidak diperbaiki secara semestinya terdapat daerah lompatan yang seharusnya diberi garis untuk mencegah penambahan, kemudian pada catatan kemajuan dan perintah dokter, perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam dokumentasi METODE PENELITIAN Jenis penelitian yang digunakan adalah observasi dan wawancara yaitu penelitian dengan melakukan pengamatan tidak terbatas pada orang, tetapi juga obyek serta melakukan komunikasi untuk memperoleh data yang diinginkan (Sugiyono, 2010). Rancangan Penelitian yang digunakan dengan pendekatan retrospekif yaitu pengumpulan data dimana data yang dibutuhkan sudah ada. Populasi yang digunakan adalah kartu indeks penyakit pasien Fracture Radius di Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar tahun 2010. Teknik pengambilan sampel menggunakan sampling jenuh, yaitu teknik penentuan sampel bila semua anggota populasi digunakan sebagai sampel (Sugiyono, 2010). Peneliti mengambil seluruh dokumen rekam medis kasus Fracture Radius yang terdiri dari 40 nomor rekam medis untuk tahun 2010. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian 1. Keakuratan Pengisian Kode Diagnosa pada Kartu Indeks Fracture Radius Pengisian kode diagnose pada kartu indeks untuk Fracture Radius menggunakan 4 digit, yaitu S 52.0. Penggunaan 4 digit tidak dilakukan untuk semua penyakit, ada beberapa kode diagnose pada kartu indeks yang menggunakan 3 digit, misalnya gastroenteritis dengan kode diagnose A 09 pada kartu indeks penyakit. Penulisan kode diagnose ditulis berdasarkan diagnose yang dicantumkan pada kartu indeks. Ketidaksesuaian dalam penulisan kode diagnose akan mempengaruh data yang ada dalam kartu indeks. 6 6 Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL.IV, NO.1, MARET 2010, Hal 1-11
2. Keakuratan Pengisian Kolom pada Kartu Indeks Fracture Radius Kolom yang berada pada kartu indeks penyakit Fracture Radius terdiri dari No RM penderita, Tanggal masuk rumah sakit, Tanggal keluar rumah sakit, Lamanya dirawat, Kelas perawatan. Selain itu juga terdapat pula Angka kode ke 4 ICD IX (International Statistical Classification Of Disease And Related Health Problems Nine), Seks, Kelompok umur penderita (tahun), Komplikasi diagnose sekunder, Operasi, Meninggal, Asal penderita dan Keterangan. Pengisian data untuk setiap item yang berada pada kartu indeks Fracture Radius terdapat beberapa item yang diisi tidak sesuai. Untuk item kolom umur, sering terjadi kesalahan kolom akibat kesalahan dalam penulisan umur. Kolom yang tidak lengkap terjadi pada angka digi ke 4 ICD IX, komplikasi, operasi dan meninggal. Berikut data mengenai ketidakakuratan pengisian kolom: 40 30 20 10 0 Chart Title Akurat Tidak Akurat Diagram 1. Keakuratan Pengisian Kolom Kartu Indeks Fracture Radius Persentase tertinggi keakuratan terdapat pada nomor rekam medis, tanggal masuk, tanggal keluar, seks, asal penderita, meninggal dan keterangan yaitu 100 akurat. Sedangkan untuk ketidakakuratan presentase tertinggi terdapat pada digit ke 4 dan lama dirawat. 3. Keakuratan Pengisian Baris pada Kartu Indeks Fracture Radius Kartu indeks penyakit Fracture Radius terdiri dari 40 nomor rekam medis untuk tahun 2010. Pengisian baris telah dilakukan dengan benar sesuai pada barisnya. Akan tetapi sering terjadi kesalahan pengisian baris untuk setiap item. Kesalahan pengisian pada baris dapat mengakibatkan salah kolom, misalnya pada penulisan umur. 4. Ketidakakuratan pengisian kartu indeks penyakit Fracture Radius Berdasarkan ketidakakuratan pengisian kolom dan baris, dapat disimpulkan kesalahan pengisian kartu indeks Fracture Radius seperti dibawah ini: Tabel 2. Kesalahan Pengisian Kartu Indeks Fracture Radius Tidak Akurat No Data Akurat Jml % Jml % 1. Lamanya Dirawat 6 15% 34 85% 2. Kelas Perawatan 36 90% 4 10% 3. Angka Kode ke 4 ICD IX - - 40 100% 4. Kelompok Umur 31 77,5% 9 22,5% Penderita 5. Komplikasi 35 87,5% 5 12,5% 7 Analisis Keakuratan Pengisian Kartu Indeks Penyakit... (Holy Yunita Nuraini,dkk) 7
6. Operasi 20 50% 20 50% Sumber: Data Sekunder Kartu Indeks Penyakit Fracture Radius Tahun 2010 Kesalahan Pengisian Kartu Indeks diatas, dapat diketahui bahwa ketidakakuratan pengisian kartu indeks terbanyak terdapat pada angka kode ke 4 ICD IX (100%) dan terendah terdapat pada kelas perawatan (10%). Khusus untuk ketidak akuratan pengsian, dapat dilihat pada digram pie dibawah ini: 18% 4% Diagram 2. Ketidakakuratan pengisian Kartu Indeks Fracture Radius. B. Pembahasan 30% 8% 4% 36% Lamanya Dirawat Kelas Perawatan Angka Kode ke 4 ICD IX 1. Keakuratan Pengisian Kode Diagnosa pada Kartu Indeks Fracture Radius Pengisian No Kode (ICD Revisi IX) pada kartu indeks penyakit kasus Fracture Radius di Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar ditulis S 52.0 yang merupakan Fracture of Upper end of Ulna, sedangkan untuk diagnosenya tertulis Fracture Radius. Terlihat ketidak sesuaian antara Diagnose dengan No Kode (ICD Revisi IX), sebab untuk Fracture Radius kodenya adalah S 52. 8 yaitu Fracture of Other Parts of Forearm. Hal tersebut menandakan ketidaktepatan antara penulisan No Kode (ICD Revisi IX) dengan Diagnose. Penggunaan No Kode (ICD Revisi IX) untuk 40 nomor RM dalam kartu indeks tidak semua menggunakan kode S 52.0, melainkan ada 10 dengan kode S 52. 2 (Fracture of Shaft of Ulna), 15 dengan kode S 52.3 (Fracture of Shaft of Radius), 1 dengan kode S 52, 4 (Fracture of Shaft of Both Ulna and Radius). Untuk S 52.6 ada 2 (Fracture of Lower end of Both Ulna and Radius), sedangkan S 52.8 ada 2 (Fracture of Other Parts of Forearm) dan untuk S 52.9 ada 3 (Fracture of Forearm, Part Unspecified). Namun dari 40 nomor rekam medis terdapat 1 kode penyakit yang bukan merupakan kode Fracture, yaitu K 30 yang merupakan kasus Dyspepsia. Hal tersebut menunjukkan bahwa terjadi kesalahan dalam memasukkan kode penyakit kedalam kartu indeks, sehingga dapat mengakibatkan kesalahan dalam pelaporan rumah sakit maupun penentuan 10 besar penyakit. Berdasarkan hasil wawancara pada petugas indeks tentang salah masuknya No Kode (Revisi ICD IX) selain S 52.0 pada kartu indeks, dikarenakan dalam pelaporan RL 2a yang dicantumkan hanyalah kode S 52, sedangkan untuk angka kode ke 4 ICD IX diabaikan. Penggunaan No Kode (Revisis ICD IX) maupun diagnose pada kartu indeks digunakan apabila dalam pencarian dokumen rekam medik dokter hanya mengingat diagnose atau operasinya, 8 8 Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL.IV, NO.1, MARET 2010, Hal 1-11
sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa (Depkes RI, 1997). 2. Keakuratan Pengisian Kolom pada Kartu Indeks Fracture Radius Ketidakakuratan pengisian kolom lama dirawat adalah 5%. Hal tersebut dikarenakan pengisian lamanya dirawat pada kartu indeks tidak sama dengan dokumen rekam medis. Pengisian kelas perawatan pada kartu indeks penyakit kasus Fracture Radius terdapat beberapa kesalahan dalam penulisan. Dari 40 data terdapat 3 data yang tidak akurat, disebabkan terjadi kesalahan dalam penulisan kelas dan ada beberapa yang tidak ditulis pada kartu indeks. Kolom angka kode ke 4 ICD IX pada kartu indeks penyakit tidak dilakukan pengisian, sebab oleh petugas dianggap tidak begitu diperlukan karena telah ditulis pada item No Kode (ICD Revisi IX). Kolom angka kode ke 4 digunakan untuk digit ke 4 dari kode ICD yang berguna untuk melakukan spesifikasi kode penyakit. Kelompok umur penderita pada kartu indeks penyakit kasus Fracture Radius terdapat beberapa kesalahan penulisan pada kartu indeks. Dimana terjadi kesalahan yaitu, terdapat 9 kelompok umur yang salah tulis. Umur yang tercantum pada kartu indeks tersebut, tidak sama dengan umur yang tercantum pada dokumen rekam medis. Misalnya, umur pada dokumen rekam medis tertulis umur 15, tetapi pada kartu indeks tertulis umur 18. Hal tersebut dapat berpengaruh pada pelaporan morbiditas berdasarkan umur. Dokumen rekam medis Fracture Radius tahun 2010 terdapat 5 dokumen rekam medis yang disertai komplikasi, tetapi dalam kartu indeks item komplikasi tidak dilakukan pengisian. Menurut Depkes 2006, Penulisan komplikasi diperlukan oleh petugas untuk mempelajari kasus-kasus terdahulu dari suatu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit atau masalah kesehatan pada saat ini. Kolom operasi pada kartu indeks juga tidak dilakukan pengisian, sedangkan dalam 40 dokumen rekam medis terdapat 20 yang disertai tindakan operasi. Berdasarkan Depkes 2006, Tindakan operasi perlu ditulis pada kartu indeks, sebab dapat digunakan oleh pihak rumah sakit dalam menyediakan data penggunaan fasilitas rumah sakit dan menetapkan kebutuhan fasilitas terhadap peralatan baru, informasi teknologi dan yang lainnya pada berbagai unit serta digunakan untuk menilai kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. Berdasarkan hasil wawancara, kesalahan penulisan lama dirawat disebabkan perbedaan yang terjadi pada tanggal masuk dan keluar yang berada pada kartu indeks dan dokumen rekam medis. Kolom angka kode ke 4 tidak dilakukan pengisian disebabkan akan lebih merepotkan petugas dalam melakukan pekerjaan, karena kurangnya tenaga perekam medis. Kesalahan penulisan umur pada kartu indeks diakibatkan karena kelelahan yang terjadi pada petugas karena beban yang dilakukan cukup banyak, sehingga memerlukan penambahan petugas. Petugas menulis kartu 9 Analisis Keakuratan Pengisian Kartu Indeks Penyakit... (Holy Yunita Nuraini,dkk) 9
indeks berdasarkan kartu kendali yang diterima dari Assembling, tidak adanya kode komplikasi dan tindakan operasi pada kartu indeks Fracture Radius, dikarenakan tidak ditulisnya kode komplikasi dan operasi pada Kartu Kendali. 3. Keakuratan Pengisian Baris pada Kartu Indeks Fracture Radius Pengisian baris pada kartu indeks Fracture Radius telah diisi sesuai barisnya. Namun sering terjadi baris yang tidak diisi maupun kesalahan penulisan yang mengakibatkan terjadinya salah kolom. Kesalahan baris dapat mengakibatkan salah kolom sehingga terjadi ketidakakuratan pada kartu indeks. Ketidakakuratan dalam pengisian baris pada kartu indeks disebabkan karena kelelahan yang dialami oleh petugas, sebab beban kerja yang dilakukan cukup banyak. 4. Ketidakakuratan pengisian kartu indeks penyakit Fracture Radius Ketidakakuratan dalam pengisian data pada kartu indeks Fracture Radius adalah 100%, karena untuk setiap item ada yang tidak diisi dan ada pula terjadi kesalahan dalam penulisan kolom maupun baris. SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan 1. Keakuratan pengisian kode diagnosa pada kartu indeks Fracture Radius belum akurat, sebab penulisan No Kode (Revisi ICD IX) belum sesuai pada kode ICD yang berada didalam kartu indeks. 2. Keakuratan pengisian kolom pada kartu indeks Fracture Radius belum akurat, sebab masih terdapat kesalahan dalam pengisian kolom maupun kode yang tidak diisi. 3. Keakuratan pengisian baris pada kartu indeks Fracture Radius belum akurat, karena masih terjadi kesalahan dalam penulisan baris yang dapat mengakibatkan kesalahan kolom sehingga terjadi ketidak akuratan pengisian kartu indeks. 4. Ketidakakuratan pengisian kartu indeks penyakit Fracture Radius adalah 100% untuk keakuratan dalam pengisian No Kode (Revisi ICD IX), kolom maupun baris. B. Saran 1. Penulisan No Kode (Revisi-X) sebaiknya ditulis berdasarkan Diagnosis pada kartu indeks, sehingga kode yang dimasukkan ke dalam kartu indeks dapat sesuai dengan No Kode (ICD Revisi X). 2. Penulisan untuk setiap kolom sebaiknya ditulis dengan benar, sebab akan mempengaruhi data pada kartu indeks. 3. Pengisian setiap baris sebaiknya diisi dan tulis dengan benar, sebab akan mempengaruhi keakuratan dalam pengisian kolom. 4. Pengisian kolom dan baris perlu dilakukan dengan baik, sebab akan mempengaruhi keakuratan pada data kartu indeks. DAFTAR PUSTAKA Anggreini, N. 2004. Training Of The Trainers (TOT) ICD-10. Yogyakarta. Tidak dipublikasikan, hal: 1-3 10 10 Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL.IV, NO.1, MARET 2010, Hal 1-11
Arikunto, S. 2006. Manajemen Penelitian. Jakarta:Rineka Cipta Pearce, E. 2002. Anatomi dan Fisiologi untuk Para Medis. Jakarta: Gramedis Pustaka Utama, hal: 71-4 Depkes, RI. 1997. Buku Pedoman Catatan Medik Rumah Sakit, hal: 17-9. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit. Revisi II. Jakarta, hal : 61-3 Grider, D. 2002. Medical Record Chart Analyzer, America, Medical Association: (Physician Dedicated To The Health Of America). Amerika hal : 27 Hatta, G (ed). 2008. Pedoman manajemen informasi kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Jakarta: UI- PRESS Shofari, B. 1999. Pengelolaan Sistem Rekam Medis. Semarang. Tidak dipublikasikan 2002. PSRK 01 Modul Pengelolaan Rekam Medis dan Dokumentasi Rekam Medis. Semarang. Tidak dipublikasikan, hal: 4 Sugiyono. 2010. Metode Penelitian Pendidikan pendekatan Kuantitatif, Kualitatif dan R & D. Bandung: ALFABETA, hal: 124 Wiyono, D. 1999. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan Vol I. Surabaya: Airlangga University Press, hal: 239. 2010. Pedoman manajemen informasi kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Jakarta: UI- PRESS Huffman, EK. 1994. Health Information Managemen. Tenth Edition. Physicians Record Company. Berwyn. Illinois, hal: 366-76 Kristiyono, E. 2004. Manajemen Rekam medis dan Informasi Kesehatan. Yogyakarta. Tidak dipublikasikan, hal: 3 Mansjoer A. dkk. 2000.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke:3. Jilid:2. FK UI: Media Aesculapius, hal: 351-2 Menkes. 2008. Nomor 269/ MENKES/ PER/III/ 2008 tentang Rekam Medis 11 Analisis Keakuratan Pengisian Kartu Indeks Penyakit... (Fitriyana Anggar K,dkk) 11
12