analisis kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap dengan diagnosis VERTIGO di rsi amal sehat PeriOde TriWulan iv Pada TaHun 2012

Transkripsi

1 analisis kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap dengan diagnosis VERTIGO di rsi amal sehat PeriOde TriWulan iv Pada TaHun 2012 lani naimah 1, sri sugiarsi 2, Harjanti 3 mahasiswa apikes mitra Husada karanganyar 1, dosen apikes mitra Husada karanganyar 2,3 capricornlani@yahoo.co.id 1, srisugiarsi@yahoo.com 2, Jhan_thie18@yahoo.com 3 ABSTRACT RSI charity Health Sragen have procedures remain regarding the implementation of the charging document medical records. Disease Vertigo is a common disease and is a sequence of 7 of the top 10 diseases in the fourth quarter of 2012 is the month of October to December in the RSI charity Healthy Sragen. In charging documents medical records of patients with a diagnosis of vertigo on the reviews written are incomplete patient identiication (name of patient) obtained (70%) in sheet form for attachment results px. support, and referral sheet for attachment and care as much as 28 Document Medical Record. The purpose of the study was to determine the completeness of the medical record documents charging Inpatient Unit with a diagnosis Vertigo IV truwulan period in 2012 in the RSI Amal Sehat Klaten. This type of research uses descriptive research method. Methods of data collection using the check-list. The population is the entire document medical records of patients with a diagnosis of vertigo in the fourth quarter of 2012 in Healthy Sragen Charity RSI of 160 documents of medical records and obtained a sample of 40 medical records document the systematic sampling technique sampling. The results showed that completeness is the highest on the review patient identiication number (medical record), review critical reporting and review as many as 40 correct documentation Document Medical Record (100%) in the Gazette of the Entry and Exit Form. Based on the research results, it is suggested need to do a meeting or socializing and guidance to medical personnel, paramedics, and medical technicians on procedures remain No S1.P1 on charging Responsibilities Inpatient Medical Records to document medical records illed with precise, clear, correct it with authority and responsibility. Keywords : Quantitative Analysis, Patient Medical Record Document Vertigo, Inpatient Unit. Bibliography : 9 ( ) abstrak RSI Amal Sehat Sragen telah mempunyai prosedur tetap mengenai pelaksanaan pengisian dokumen rekam medis. Penyakit Vertigo merupakan penyakit yang sering dijumpai dan merupakan urutan ke 7 dari 10 besar penyakit pada periode triwulan Iv tahun 2012 yaitu pada bulan Oktober Desember di RSI Amal Sehat Sragen. Dalam pengisian dokumen rekam medis pasien dengan diagnosis Vertigo ditulis kurang lengkap pada review identiikasi pasien (nama pasien) didapat (70%) pada Formulir Lembar untuk penempelan hasil px. penunjang, dan lembar untuk penempelan surat rujukan dan perawatan sebanyak 28 Dokumen Rekam Medis. Tujuan penelitian adalah mengetahui kelengkapan pengisian dokumen rekam medis Unit Rawat Inap dengan diagnosis Vertigo periode truwulan Iv pada tahun 2012 Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam... (Lani Naimah, dkk) 67

2 di RSI Amal Sehat Sragen. Jenis penelitian menggunakan metode penelitian deskriptif. Metode pengumpulan data menggunakan check-list. Populasi adalah seluruh dokumen rekam medis pasien dengan diagnosis Vertigo periode triwulan Iv pada tahun 2012 di RSI Amal Sehat Sragen sebesar 160 dokumen rekam medis dan didapat sampel sebanyak 40 dokumen rekam medis dengan teknik pengambilan sampel secara sistematis sampling. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelengkapan tertinggi adalah pada review identiikasi pasien (nomor rekam medis), review pelaporan penting dan review pendokumentasian yang benar sebanyak 40 Dokumen Rekam Medis (100%) pada Formulir Lembaran Masuk dan Keluar. Berdasarkan hasil penelitian maka disarankan perlu dilakukannya rapat atau sosialisasi dan pengarahan untuk tenaga medis, paramedis, serta teknisi medis mengenai prosedur tetap No S1.P1 tentang Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis Rawat Inap agar dokumen rekam medis terisi tepat, jelas, benar sesuai dengan kewenangan dan tanggung jawabnya. Kata kunci : Analisis kuantitatif, Dokumen Rekam Medis Pasien Vertigo, Unit Rawat Inap. Kepustakaan : 9 ( ) PendaHuluan Berkas rekam medis menurut Permenkes 269/ MenKes/Per/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis bermutu baik apabila petugas dapat melaksanakan pencatatan data dengan baik, lengkap, akurat dan tepat waktu. Upaya mendapatkan informasi yang bermanfaat guna menunjang mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit, diperlukan adanya ketersediaan data yang diisi lengkap,secara akurat, tepat waktu serta dapat dipertanggung jawabkan kelengkapannya. Makaperlu dilakukan analisis terhadap kelengkapan isi dari dokumen rekam medis tersebut. Analisis kuantitatif adalah review yang memuat komponen pada bagian tertentu dari isi suatu rekam medis. Penilaian kelengkapan dari dokumen rekam medis dalam pencatatan perlu dilakukan dalam pengisian data dari pasien pertama berkunjung sampai dengan pasien tersebut dinyatakan pulang. RSI Amal Sehat Sragen merupakan rumah sakit tipe C yang menjadi pusat rujukan pelayanan kesehatan. Dari berbagai macam kasus penyakit di rumah sakit tersebut salah satunya adalahvertigo yangmerupakanurutanke 7 dari 10 besar sebagai kategori penyakit pada triwulan Iv tahun 2012 di RSI Amal Sehat Sragen. Dalam pengisian dokumen rekam medis pasien dengan diagnosis Vertigodi dalam dokumen rekam medis pasien ditemukan ketidaklengkapan identiikasi di dalam penulisan maupun pengisiannya, kelengkapan laporan yang penting, otentikasi dan pendokumentasian yang benar. Berdasarkan hasil survei pendahuluan terhadap 10 dokumen rekam medis periode triwulan III tahun 2012 terdapat (50%) ketidaklengkapan pengisian identiikasi pasien ( nomor rekam medis ) pada formulir resume perawat, dan terdapat (90%) lengkap pengisian identiikasi pasien ( nomor rekam medis) pada formulir lembaran masuk dan keluar, ketidaklengkapan pengisian pelaporan penting (lembar asuhan keperawatan) adalah (60%), ketidaklengkapan pengisian autentikasi (nama terang dan tanda tangan dokter) adalah (80%) pada lembar ringkasan keluar, dan ketidaklengkapanpengisian pendokumentasian yang benar terdapat (90%) pada (penulisan yang jelas dan terbaca) pada lembar graik vital sign. metode PeneliTian Jenis Jenis penelitian menggunakan metode penelitian deskriptif yaitu penelitian yang dilakukan hanya 68 Jurnal Rekam Medis, ISSN , VOL.VIII.NO.2, OKTOBER 2014

3 pada penyimpulan, penyajian, dan analisis data dalam bentuk narasi, tabulasi atau diagram serta perhitungan persentase dan data sampel tanpa perlu adanya peramalan dan pembuktian terhadap data yang lebih luas atau atau menganalisis suatu hasil penelitian tetapi tidak digunakan untuk membuat kesimpulan yang lebih luas (Sugiyono, 2010). Dalam penelitian ini menggambarkan kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pada diangnosis Vertigo pada periode triwulan Iv pada tahun Pada penelitian ini populasi yang akan diteliti yaitu seluruh dokumen rekam medis dengan diagnosis Vertigo pada periode triwulan Ivtahun 2012 sebanyak 160 Dokumen Rekam Medis. Dalam penelitian ini pengambilan sampel menggunakan sampling sistematis yaitu teknik teknik pengambilan sampel berdasarkan urutan dari anggota populasi yang telah diberikan nomor urut. Pengambilan sampel dalam penelitian ini dengan cara memberi nomor urut pada jumlah populasi kemudian diambil yang kelipatan bilangan 4 yaitu nomor urut 4, 8, 12, 16, 20 dan seterusnya. Jadi sampel yang digunakan adalah 40 dokumen rekam medis diagnosis vertigo. Instrumen yang digunakan dalam pengumpulan data dengan menggunakan check list. Dalam penelitian ini, peneliti melakukan observasi dan wawancara pada kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pada diagnosis Vertigo di Rumah Sakit Islam Amal Sehat Sragen. 1. Teknik Pengolahan data a. collecting (Pengumpulan data) Suatu cara pengumpulan data mengenai kelengkapan pengisian identiikasi pasien, laporan penting, autentikasi dan pendokumentasian yang benar pada Dokumen rekam medis padapasienvertigo b. Editing (Penyuntingan data) Suatu cara pengolahan data yang dilakukan dengan cara meneliti atau mengoreksi datadata yang diperoleh dari hasil pengamatan dan wawancara pada kelengkapan dan ketidaklengkapan dokumen rekam medis pada pasien Vertigo. c. Tabulating (Tabel data) Yakni membuat tabel-tabel komponen analisis kuantitatif sesuai dengan tujuan penelitian atau yang diinginkan oleh peneliti sehingga memudahkan dalam analisa dan pengelompokkanya. d. Klasiikasi Setelah memulai proses editing maka data dikelompokkan menjadi dua yaitu data yang lengkap dan data yang tidaklengkap beserta jumlahnya dari review identiikasi pasien, review laporan penting, review autentikasi dan review pendokumentasian yang benar. e. Penyajian Data Cara penyajian data penelitian dilakukan setelah data dimasukan ke dalam tabel penyajian kemudian dilakukan interprestasi data. 2. analisis data Hasil Dalam penelitian ini menggunakan analisis diskriptif untuk memaparkan atau menggambarkan hasil penelitian pengisian kelengkapan dokumen rekam medis pada pasien Vertigo secara apa adanya dalam bentuk jumlah, persentase, tabel dan narasi selanjutnya diambil kesimpulan tanpa melakukan uji statistik untuk pengambilan keputusan 1. Kelengkapan Identiikasi Pasien a. Kelengkapan Identiikasi Pasien (Nama Pasien) identiikasi pasien untuk persentase tertinggi kelengkapan pengisian namapasien yang Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam... (Lani Naimah, dkk) 69

4 terisi secara lengkap sebanyak 35 dokumen rekam medis (87,5%) pada formulir lembaran masuk dan keluar, graik vital sign. Sedangkan prosentase terendah kelengkapan pengisian nama pasien sebanyak 28 dokumen rekam medis (70%) pada formulir lembaran untuk penempelan hasil px.penunjang, Lembaran untuk penempelan surat rujukan dan surat perwatan. b. Kelengkapan Identiikasi Pasien (Nomor Rekam Medis) identiikasi pasien untuk prosentase tertinggi pengisian nomor rekam medis yang terisi secara lengkap sebanyak 40 dokumen rekam medis (100%) pada Formulir Lembaran Masuk dan Keluar (RM 1). Sedangkan prosentase terendah sebanyak 30 dokumen rekam medis (75%) pada formulir Lembar untuk penempelan surat rujukan dan surat perawatan. c. Kelengkapan Identiikasi Pasien (Jenis Kelamin) identiikasi pasien untuk persentase tertinggi kelengkapan pengisian Jenis Kelamin yang terisi secara lengkap sebanyak 37 dokumen rekam medis (92,5%) pada Formulir Lembar Masuk & Keluar Sedangkan persentase kelengkapan terendah terdapat pada Resume Keluar sebanyak 32 dokumen rekam medis (80%). d. Kelengkapan Identiikasi Pasien (Umur) Berdasarkan hasil kelengkapan identiikasi pasien untuk persentase tertinggi kelengkapan pengisian Umur yang terisi secara lengkap sebanyak 36 dokumen rekam medis (90%) pada Formulir Lembaran Masuk dan Keluar, graik vital sign, perjalanan penyakit, perintah dokter, dan pengobatan. Sedangkan persentase terendah kelengkapan pengisian umur sebanyak 33 dokumen rekam medis (82,5%) pada Formulir Resume Perawatan. 2. kelengkapan laporan Penting Berdasarkan hasil kelengkapan Pelaporan Penting untuk persentase tertinggi pengisian Laporan Penting yang terisi secara lengkap sebanyak 40 dokumen rekam medis (100%) pada Formulir Lembaran masuk dan keluar. Sedangkan persentase terendah terdapat sebanyak 35 dokumen rekam medis (87,5%) pada Kelengkapan Autentikasi kelengkapan autentikasi (nama dokter) Nama Dokter dokumen pada rekam medis dengan Diagnosis Vertigo untuk persentase tertinggi kelengkapan pengisian nama dokter terdapat pada Formulir Lembaran Masuk & Keluar, Ringkasan keluar yaitu 37 dokumen rekam medis (92,5%). Sedangkan persentase terendah kelengkapan pengisian nama dokter terdapat pada Formulir Perjalanan Penyakit, Perintah Dokter, dan Pengobatan sebanyak 35 dokumen rekam medis (87,5%). kelengkapan autentikasi (Tanda Tangan dokter) Berdasarkan hasil Kelengkapan pengisian Nama Terang Dokter pada dokumen rekam medis dengan Diagnosis Vertigo untuk presentase tertinggi kelengkapan pengisian terdapat pada Formulir Lembaran Masuk & Keluar yaitu 37 dokumen rekam medis (92,5%). Sedangkan prosentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada Formulir Ringkasan Keluar sebanyak 35 dokumen rekam medis (87,5%). 70 Jurnal Rekam Medis, ISSN , VOL.VIII.NO.2, OKTOBER 2014

5 3. kelengkapan Pendokumentasian yang benar a. Kelengkapan Pendokumentasian yang benar (Jelas dan Terbaca). Berdasarkan hasil kelengkapan pendokumentasian yang benar (Jelas dan Terbaca) pada Dokumen Rekam Medis dengan diagnosis vertigountuk persentase tertinggi pada kelengkapan Formulir Lembaran Masuk & Keluar yaitu 40 Dokumen Rekam Medis (100%). Sedangkan persentase terendah kelengkapan pendokumentasian yang benar (Jelas dan Terbaca) pada Dokumen Rekam Medis dengan diagnosis Vertigoadalah salinan resep yaitu 30 Dokumen Rekam Medis (75%). b. Kelengkapan Pendokumentasian yang benar (Pembetulan Kesalahan) Berdasarkan hasil observasi di RSI Amal Sehat Sragen dengan kasus penyakit vertigo tidak terdapat formulir yang dilakukan pembetulan kesalahan, sehingga pendokumentasiannya sudah benar. PemBaHasan 1. Kelengkapan Identiikasi Pasien a. Kelengkapan Identiikasi Pasien (Nama Pasien) identiikasi pasien untuk persentase tertinggi kelengkapan pengisian namapasien yang terisi secara lengkap sebanyak 35 dokumen rekam medis (87,5%) pada formulir lembaran masuk dan keluar, graik vital sign. Sedangkan prosentase terendah kelengkapan pengisian nama pasien sebanyak 28 dokumen rekam medis (70%) pada formulir lembaran untuk penempelan hasil px.penunjang, Lembaran untuk penempelan surat rujukan dan surat perwatan. Dampak nama pasien pada tidak terisi pada dokumen rekam medis pasien mengakibatkan petugas akan sulit dalam menentukan kepemilikan formulir rekam medis pasien apabila ada salah satu formulir terlepas dari dokumen rekam medis pasien. Menurut Depkes, RI (2006) bahwa nama pasien terdiri dari satu suku kata atau lebih, dimana penulisan nama sesuai dengan KTP/ SIM/PASPOR yang masih berlaku untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga memudahkan dalam proses pemberi pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. b. Kelengkapan Identiikasi Pasien (Nomor Rekam Medis) identiikasi pasien untuk prosentase tertinggi pengisian nomor rekam medis yang terisi secara lengkap sebanyak 40 dokumen rekam medis (100%) pada Formulir Lembaran Masuk dan Keluar (RM 1). Sedangkan prosentase terendah sebanyak 30 dokumen rekam medis (75%) pada formulir Lembar untuk penempelan surat rujukan dan surat perawatan. Dampak tidak terisinya nomor rekam medis pada dokumen rekam medis pasien yaitu akan mempersulit petugas dalam menentukan kepemilikan formulir rekam medis pasien apabila ada salah satu formulir terlepas dari dokumen rekam medis pasien karena nomor rekam medis merupakan identiikasi khusus pasien. Hal ini belum sesuai dengan prosedur tetap nomor 71/PROTAP/Iv/2011 tentang identiikasi dokumen rekam medis yang isinya nama dan nomor rekam medis pasien Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam... (Lani Naimah, dkk) 71

6 dicantumkan pada lembar rekam medis yang tersedia diinstalasi rawat jalan dan rawat inap. c. Kelengkapan Identiikasi Pasien (Jenis Kelamin) identiikasi pasien untuk persentase tertinggi kelengkapan pengisian Jenis Kelamin yang terisi secara lengkap sebanyak 37 dokumen rekam medis (92,5%) pada Formulir Lembar Masuk & Keluar Sedangkan persentase kelengkapan terendah terdapat pada Resume Keluar sebanyak 32 dokumen rekam medis (80%). Dampak tidak terisinya jenis kelamin pada dokumen rekam medis pasien akan mengakibatkan petugas sulit untuk membedakan jenis kelamin pasien apakah pasien itu laki-laki atau perempuan jika terdapat nama yang sama selain itu untuk pembuatan laporan morbiditas berdasarkan jenis kelamin. d. Kelengkapan Identiikasi Pasien (Umur) Berdasarkan hasil kelengkapan identiikasi pasien untuk persentase tertinggi kelengkapan pengisian Umur yang terisi secara lengkap sebanyak 36 dokumen rekam medis (90%) pada Formulir Lembaran Masuk dan Keluar, graik vital sign, perjalanan penyakit, perintah dokter, dan pengobatan. Sedangkan persentase terendah kelengkapan pengisian umur sebanyak 33 dokumen rekam medis (82,5%) pada Formulir Resume Perawatan. Dampak tidak terisinya umur pada dokumen rekam medis pasien dapat mempengaruhi terhadap jenis obat yang digunakan atau diberikan kepada pasien. Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala rekam medis faktor penyebab terjadinya ketidak lengkapan pengisian identiikasi pasien yang meliputi (nama, nomor rekam medis, jenis kelamin, umur) dikarenakan pada formulir lembaran masuk dan keluar sudah di isi sehingga pada formulir dokumen rekam medis selanjutnya tidak di isi. 2. kelengkapan laporan Penting Berdasarkan hasil kelengkapan Pelaporan Penting untuk persentase tertinggi pengisian Laporan Penting yang terisi secara lengkap sebanyak 40 dokumen rekam medis (100%) pada Formulir Lembaran masuk dan keluar. Sedangkan persentase terendah terdapat sebanyak 35 dokumen rekam medis (87,5%) pada Formulir Resume Perawat. dikarenakan item data sudah terisi lengkap, sehingga data yang diperoleh berkesinambungan dan pelaporan data valid serta memudahkan petugas kesehatan dalam mencari data tersebut apabila sewaktu-waktu dibutuhkan. Dampak apabila pada setiap formulir pelaporan yang penting belum terisi lengkap, jika laporan penting tidak lengkap akan mengakibatkan riwayat penyakit pasien dari awal masuk sampai keluar rumah sakit tidak berkesinambungan sehingga dalam memberikan pelayanan medis dan pengobatan kepada pasien tidak maksimal. Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala rekam medis ketidaklengkapan pengisian pelaporan yang penting Dikarenakan tidak telitinya dan kurang bertanggung jawabnya petugas terhadap pentingnya pelaporan yang penting sebagai formulir yang harus di abadikan. Menurut Hatta (2010) bahwa pada dokumen rekam medis pasien sudah terdapat lembaran formulir yang sesuai dengan penyakitnya dan 72 Jurnal Rekam Medis, ISSN , VOL.VIII.NO.2, OKTOBER 2014

7 semua lembaran formulir yang berisikan hal-hal penting pada dokumen rekam medis termasuk pelaporan yang penting.dalam analisis kuantitatif, bukti rekaman yang dapat dipertanggungjawabkan secara lengkap yaitu adanya data / info kunjungan yang memuat alasan, keluhan pasien, riwayat pemeriksaan, diagnosis. 3. kelengkapan autentikasi a. Kelengkapan Autentikasi (Nama Dokter) Nama Dokter dokumen pada rekam medis dengan Diagnosis Vertigo untuk persentase tertinggi kelengkapan pengisian nama dokter terdapat pada Formulir Lembaran Masuk & Keluar, Ringkasan keluar yaitu 37 dokumen rekam medis (92,5%). Sedangkan persentase terendah kelengkapan pengisian nama dokter terdapat pada Formulir Perjalanan Penyakit, Perintah Dokter, dan Pengobatan sebanyak 35 dokumen rekam medis (87,5%). Dampak apabila tidak di isi nama terang dokter pada formulir dokumen rekam medis pasien akan mengakibatkan petugas sulit menentukan siapa dokter yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien. Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala rekam medis Penyebab ketidak lengkapan pengisian nama terang dokter dikarenakan tidak semua dokter menuliskan nama terang dokter pada lembar dokumen rekam medis, sehingga menyulitkan petugas untuk mengidentiikasi dokter yang bertanggung jawab. Menurut DepkesRI (2006) bahwa Nama terang harus dicantumkan sesuai dengan ketentuan kelengkapan dokumen rekam medis dimana setiap pencatatan harus ditandatangani dan dilengkapi nama terang penanggung jawab dengan disertai gelarnya. b. Kelengkapan Autentikasi (Tanda Tangan Dokter) Berdasarkan hasil Kelengkapan pengisian Nama Terang Dokter pada dokumen rekam medis dengan Diagnosis Vertigo untuk presentase tertinggi kelengkapan pengisian terdapat pada Formulir Lembaran Masuk & Keluar yaitu 37 dokumen rekam medis (92,5%). Sedangkan prosentase terendah kelengkapan pengisian terdapat pada Formulir Ringkasan Keluar sebanyak 35 dokumen rekam medis (87,5%). Dampak apabila tidak di isi tanda tangan dokter pada formulir dokumen rekam medis mengakibatkan petugas rekam medis sulit menentukan dokter yang bertanggungjawab terhadap perawatan yang diberikan kepada pasien, sehingga akan mempengaruhi mutu pelayanan pasien. Menurut Permenkes 269 Ringkasan keluar sebagaimana diatur dalam pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien, karena sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ringkasan keluar memuat sekurang-kurangnya identitas pasien, diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat, ringkasan hasil pemeriksaan isik dan penunjang, nama dan tanda tangan dokter. Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala rekam medis Ketidaklengkapan pengisian tanda tangan dokter dikarenakan ketidaklengkapan tanda tangan dokter terhadap prosedur tanggung jawab pengisian dokumen rekam medis dan kurangnya kerjasama antara perawat dengan dokter. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam... (Lani Naimah, dkk) 73

8 Menurut Depkes RI (2006) bahwa tanda tangan penanggung jawab pada akhir pelayanan disetiap lembar formulir berguna untuk identiikasi dokter yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien. Jika tidak terdapat tanda tangan akan sulit untuk menentukan dokter atau perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien. 4. kelengkapan Pendokumentasian yang benar a. Kelengkapan Pendokumentasian yang benar (Jelas dan Terbaca) Berdasarkan hasil kelengkapan pendokumentasian yang benar (Jelas dan Terbaca) pada Dokumen Rekam Medis dengan diagnosis vertigountuk persentase tertinggi pada kelengkapan Formulir Lembaran Masuk & Keluar yaitu 40 Dokumen Rekam Medis (100%). Sedangkan persentase terendah kelengkapan pendokumentasian yang benar (Jelas dan Terbaca) pada Dokumen Rekam Medis dengan diagnosis Vertigoadalah salinan resep yaitu 30 Dokumen Rekam Medis (75%). Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala rekam medis tidak benarnya dan kurang jelasnya penulisan dalam formulir dokumen rekam medis pasien dikarenakan dokter ataupun petugas sibuk dalam memberikan pelayanan kepada pasien lain, sehingga dalam menulis terburu-buru atau cepat. Hal ini belum sesuai dengan permenkes 269 menkes/per/iii/2008 tentang rekam medis bab II pasal 2 ayat (1) bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas. Pentingnya RM I (lembar masuk dan keluar) adalah formulir dokumen rekam medis yang harus diabadikan karena isinya informasi yang sangat penting berupa identitas pasien, diagnosa dan tindakan pengobatan. b. Kelengkapan Pendokumentasian yang benar (Pembetulan Kesalahan) Berdasarkan hasil observasi di RSI Amal Sehat Sragen dengan kasus penyakit vertigo tidak terdapat formulir yang dilakukan pembetulan kesalahan, sehingga pendokumentasiannya sudah benar. Hal ini tidak sesuai Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 pasal 5 ayat 1 dan 5 menyatakan bahwa dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan sebagaimana yang dimaksud hanya dapat dilakukan pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. c. Kelengkapan Pendokumentasian yang benar (Pemberian Garis Tetap) Jika dilihat dari fungsi penggunaan garis tetap adalah sebagai bukti bahwa catatan sudah selesai, sehingga untuk menghindari penyalahgunaan oleh pihak tertentuuntuk menambahi catatan tersebut sehingga catatan menjadi tidak benar. Pada setiap formulir yang terdapat lompatan (ruangan kosong) seharusnya diberi garis tetap untuk mencegah penambahan (Huffman, 1994). simpulan 1. Kelengkapan Pengisian Identiikasi Pasien a. Pengisian Identiikasi pasien (Nama pasien) presentase tertinggi lengkap 35 (87,5%) pada formulir Lembar masuk & keluar, Graik vital sign. Sedangkan presentase terendah tidak 74 Jurnal Rekam Medis, ISSN , VOL.VIII.NO.2, OKTOBER 2014

9 lengkap 28 (70%) pada formulir Lembaran untuk penempelan hasil px. penunjang, Lembar untuk penempelan surat rujukan dan surat perawatan. b. Pengisian Pengisian Identiikasi pasien (Nomor Rekam Medis) presentase tertinggi lengkap 40 (100%) pada formulir Lembaran masuk & keluar. Sedangkan presentase terendah tidak lengkap 30 (75%) pada formulir Lembaran untuk penempelan surat rujukan dan surat perawatan. c. Pengisian Pengisian Identiikasi pasien (Jenis kelamin) presentase tertinggi lengkap 37 (92,5%) pada formulir Lembar masuk & keluar. Sedangkan presentase terendah tidak lengkap 32 (80%) pada formulir Ringkasan keluar. d. Pengisian Pengisian Identiikasi pasien (Umur) presentase tertinggi lengkap 36 (90%) pada formulir Lembaran masuk & keluar, Graik vital sign, Perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan. Sedangkan presentase terendah tidak lengkap 33 (82,5%) pada formulir Resume perawatan, Ringkasan keluar. 2. Laporan Penting presentase tertinggi Lengkap 40 (100%) yaitu pada formulir Lembaran masuk dan keluar. Sedangkan presentase terendah data yang tidak lengkap sebanyak 35 (87,5 %) yaitu pada formulir Catatan perawat. 3. Kelengkapan Pengisian Autentiikasi a. Pengisian Autentiikasi nama terang dokter presentase tertinggi lengkap37 (92,5%) pada Lembaran masuk & keluar, Ringkasan keluar. Sedangkan presentase terendah data tidak lengkap lengkap sebanyak35 (87,5%) pada formulir Perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan. b. Pengisian Autentiikasi Tanda tangan dokter presentase tertinggi lengkap 37 (92,5%) pada Lembaran masuk & keluar. Sedangkan presentase terendah data tidak lengkap lengkap sebanyak 35 (87,5%) pada formulir Ringkasan keluar. 4. Pendokumentasian Yang Benar a. Pendokumentasian yang benar (Pencatatan yang jelas dan terbaca) presentase kelengkapan dokumen rekam medis adalah 40 (100%) pada Lembaran masuk & keluar. Sedangkan presentase terendah kelengkapan dokumen rekam medis adalah 30 (37%) pada formulir Ringkasan keluar. b. Pendokumentasian yang benar (Pembetulan kesalahan ) Di Rumah Sakit Islam Amal Sehat Sragen tidak ada pembetulan kesalahan pada dokumen rekam medis dengan diagnosis vertigo jadi pendokumentasiannya sudah benar. c. Pendokumentasian yang benar (Pemberian garis tetap ) daftar PusTaka Depkes RI Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta: Depkes RI Depkes RI, Pengertian Analisis Kuantittif Hatta, G Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Universitas Indonesia. Jakarta Huffman EK HIM (Health Information Management Physician Record company Berwin Illonionis, USA Martin A. Samuels M.D wiki/vertigo Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam... (Lani Naimah, dkk) 75

10 Notoatmodjo, S Metodologi Penelitian Kesehatan. Edisi Revisi ketiga. Jakarta: Rineka Cipta Notoatmodjo, S Metodologi Penelitian Kesehatan. Edisi Revisi. Jakarta: Rineka Cipta PerMenKes RI No. 269/MenKes/PER/III/2008.Tentang Rekam Medis. Jakarta Sugiyono, P Metode Penelitian Pendidikan (Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif, dan R & D). Bandung: Alfabeta 76 Jurnal Rekam Medis, ISSN , VOL.VIII.NO.2, OKTOBER 2014