Kuesioner ditujukan kepada karyawan pengolah A. Karakteristik Responden 1. Nama :. Umur :. Jenis Kelamin : 4. Pendidikan : B. Pertanyaan 1. Apakah ibu/bapak sebelum dan sesudah bekerja mengolah selalu mencuci tangan a. Sebelum bekerja saja b. Setelah bekerja saja c. Sebelum dan setelah kerja. Apakah ibu/bapak dalam melaksanakan pekerjaan memakai pakaian khusus (celemek dan tutup kepala) : a. Celemek saja b. Tutup kepala saja c. Celemek dan tutup kepala d. Tidak memakai pakaian khusus. Bagaimana tindakan ibu/bapak kalau bersin dan batuk saat mengolah : a. Tutup mulut dengan tangan b. Tutup mulut dengan sapu tangan c. Tidak ambil peduli 4. Apakah ibu/bapak merokok saat bekerja : c. Kadang-kadang 5. Apabila bapak/ibu menderita penyakit ringan, apa tindakan bapak/ibu : a. Tetap bekerja sambil berobat b. Melapor kepada kepala instalasi gizi minta izin dan berobat c. Terserah pada atasan 6. Apakah ibu/bapak pernah mengikuti pelatihan tentang hygiene dan sanitasi penyelenggaraan : a. Pernah, berapa kali... pernah 7. Apakah di instalasi tersedia alat pemadam kebakaran?
8. Bila ya, apakah anda dapat menggunakannya? 9. Apakah di instalasi tersedia kotak PK?
Kepmenkes 1098/Menkes/SK/VII/00 Tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Instalasi Gizi Rumah Sakit FORM PENILAIAN PEMERIKSAAN HYGIENE DAN SANITASI PENGELOLAAN MAKANAN DI INSTALASI GIZI RUMAH SAKIT 1. Nama Rumah Sakit : RS. Martha Friska. Alamat Rumah Sakit : Jl. Komodor Laut Yos Sudarso Km 6 No.. Tanggal Pemeriksaan : Desember 010 NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR (1) () () (4) (5) (6) A. Lokasi dan Bangunan 1 Lokasi a. Tidak berada padaarah angin dari sumber pencemaran debu, asap, bau, dan cemaran lainnya. 6 berada pada jarak 100 meter 4 dari sumber pencemaran debu, asap, baud an cemaran lainnya. Bangunan a. Terpisah dengan tempat tinggal 4 termasuk tempat tidur b. Kokoh/kuat/permanen c. Rapat serangga d. Rapat tikus Pembagian Ruang 1 a. Terdiri dari dapur dan ruang makan 4 b. Ada toilet/jamban c. Ada gudang bahan 1 d. Ada ruang karyawan 1 e. Ada ruang administrasi 1 f. Ada gudang peralatan 1 4 Lantai 0,5 a. Bersih 4 b. Kedap air c. Tidak licin 1 d. Rata 1 e. Kering 1 F Konus 1 5 Dinding 0,5 a. Kedap air 4 b. Rata c. Bersih 6 Ventilasi 1 a. Tersedia dan berfungsi baik 5 b. Menghilangkan bau tak enak c. Cukup menjamin rasa nyaman 7 Pencahayaan/ 1 a. Tersebar merata disetiap ruangan 5 penerangan b. Intensitas cahaya 10 fc c. Tidak menyilaukan 8 Atap 0,5 a. Tidak menjadi sarang tikus dan 5 serangga bocor c. Cukup landai 9 Langit-langit 0,5 a. Tinggi minimal,4 meter 4 b. Rata dan bersih 4 c. Tidak terdapat lubang-lubang 10 Pintu 1 a. Rapat serangga dan tikus 4 b. Menutup dengan baik dan membuka arah luar c. Terbuat dari bahan yang kuat dan
B C mudah dibersihkan Fasilitas Sanitasi 11 Air bersih a. Jumlah mencukupi 5 berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna c. Angka kuman tidak melebihi nilai ambang batas d. Kadar bahan kimia tidak melebihi nilai 1 ambang batas 1 Pembuangan air a. Air limbah mengalir dengan lancar limbah b. Terdapat grease trap c. Saluran kedap air d. Saluran tertutup 1 Toilet 1 a. Bersih b. Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur atau ruang makan c. Tersedia air bersih yang cukup d. Tersedia sabun dan alat pengering e. Toilet untuk pria terpisah dengan 1 wanita 14 Tempat sampah a. Sampah diangkut tiap 4 jam 4 b. Disetiap ruang penghasil sampah tersedia tempat sampah c. Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai tutup d. Kapasitas tempat sampah terangkat oleh 1 seorang petugas sampah 15 Tempat cuci tangan a. Tersedia air cuci tangan yang 5 mencukupi b. Tersedia sabun/detergent dan alat pengering/lap c. Jumlanya cukup untuk karyawan 16 Tempat mencuci 1 a. Tersedia air dingin yang cukup peralatan memadai b. Tersedia air panas yang cukup memadai c. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus d. Terdiri dari bilik/bak pencuci 4 17 Tempat mencuci 1 a. Tersedia air pencuci yang cukup 5 bahan b. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus c. Air pencuci yang dipakai mengandung larutan cuci hama 18 Locker karyawan 1 a. Tersedia locker karyawan dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, dan mempunyai tutup rapat b. Jumlahnya cukup c. Letak kocker dalam ruang tersendiri d. Locker untuk karyawan pria terpisah dengan locker untuk wanita 19 Peralatan pencegah a. Setiap lubang ventilasi dipasang kawat masuknya serangga kasa serangga dan tikus b. Setiap lubang ventilasi dipasang terali tikus c. Persilangan pipa dan dinding tertutup rapat d. Tempat tandon air mempunyai tutup dan bebas jentik nyamuk Dapur, ruang makan, dan gudang bahan 0 Dapur 7 a. Bersih
D E F 1 Ruang makan 5 Gudang bahan Bahan dan jadi Bahan 5 4 Makanan jadi 6 Pengolahan 5 Prosese pengolahan 5 Tempat penyimpanan bahan dan jadi 6 Penyimpanan bahan 4 b. Ada fasilitas penyimpanan (kulkas/freezer) c. Tersedia fasilitas penyimpanan panas (thermos panas, kompor panas, heater) d. Ukuran dapur cukup memadai 1 e. Ada cungkup dan cerobong asap 1 f. Terpasang tulisan pesan-pesan hygiene bagi penjamah/karyawan 1 a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih b. Ukuran ruang makan minimal 0,85 m per kursi tamu c. Pintu masuk buka tutup otomatis d. Tersedia fasilitas cuci tangan yang memenuhi estetika e. Tempat peragaan jadi tertutup 1 a. Tidak terdapat bahan lain selain bahan 4 b. Tersedia rak-rak penempatan bahan sesuai dengan ketentuan c. Kapasitas gudang cukup memadai d. Rapat serangga dan tikus a. Kondisi fisik bahan dalam keadaan baik b. Angka kuman dan bahan kimia bahan memenuhi persyaratan yang ditentukan c. Bahan berasal dari sumber resmi d. Bahan kemasan terdaftar pada depkes RI a. Kondisi fisik jadi dalam kemasan baik b. Angka kuman dan bahan kimia jadi memenuhi persyaratan yang ditentukan c. Makanan jadi kemasan tidak ada tandatanda kerusakan dan terdaftar pada Depkes RI a. Tenaga pengolah memakai pakaian kerja dengan benar dan cara kerja yang bersih 5 b. Pengambilan jadi menggunakan alat yang khusus c. Menggunakan peralatan dengan benar a. Suhu dan kelembapan penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis b. Ketebalan penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis c. Penempatannya terpisah dengan jadi d. Tempatnya bersih dan terpelihara e. Disimpan dalam aturan sejenis dan 1 disusun dalam rak-rak 7 Penyimpanan 5 a. Suhu dan waktu penyimpanan sesuai 6 4
G H I jadi Penyajian 8 Cara penyajian 5 Peralatan 9 Ketentuan peralatan 15 Tenaga kerja 0 Pengetahuan/sertifikat hygiene sanitasi 1 Pakaian kerja Pemeriksaan kesehatan Personal hygiene 4 dengan persyaratan jadi b. Cara penyimpanan tertutup 4 a. Suhu penyajian hangat tidak kurang dari 60ºC b. Pewadahan dan penjamah jadi menggunakan alat yang bersih c. Cara membawa dan menyajikan dengan tertutup d. Penyajian harus pada tempat yang bersih a. Cara pencucian, pengeringan, dan 4 penyimpanan peralatan memenuhi persyaratan agar selalu dalam keadaan bersih sebelum digunakan b. Peralatan dalam keadaan baik dan utuh c. Peralatan makan dan minum tidak boleh mengandung angka kuman yang melebihi nilai ambang batas yang ditentukan d. Permuakaan alat yang kontak langsung dengan tidak ada sudut mati dan halus 1 e. Peralatan yang kontak langsung dengan 1 tidak mengandung zat beracun a. Pemilik/pengusaha pernah mengikuti kursus/temu karya b. Supervisor pernah mengikuti kursus c. Semua penjamah pernah 4 mengikuti kursus d. Salah seorang penjamah pernah mengikuti kursus a. Bersih b. Tersedia pakaian kerja seragam stel atau lebih c. Penggunaan khusus waktu kerja saja d. Lengkap dan rapi e. Tidak tersedia pakaian kerja seragam 0 a. Karyawan/penjamah 6 bulan sekali check up kesehatan b. Pernah vaksinasi chotypha/thypoid c. Check up penyakit khusus 1 d. Bila sakit tidak bekerja dan berobat ke dokter e. Memiliki buku kesehatan karyawan a. Setiap karyawan/penjamah berperilaku bersih dan berpakaian rapi b. Setiap mau kerja cuci tangan c. Menutup mulut dengan sapu tangan bila batuk-batuk atau bersin d. Menggunakan alat yang sesuai dan bersih bila mengambil Medan, Desember 010 Mengetahui Pemeriksa Kepala/penanggung jawab Instalasi Gizi Mahasiswi FKM-USU
Juli Mulverawaty Sinaga