Kepada Yth. Yth. Administratur KEK Tanjung Lesung Nomor : Kabupaten Pandeglang Lampiran : 01 (satu) bundel di - Perihal : Permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan Tanjung Lesung Mikro/Kecil/Menengah/Besar *) Diisi oleh Pemohon DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB Diisi/diketik dengan huruf cetak Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (Mikro/Kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan RI No.46/M-DAG/PER/9/2009. 1. Permohonan SIUP Baru 2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian SIUP*) : I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab*) 1. Nama :. 2. Alamat tempat tinggal :.. 3. Tempat/tanggal lahir :. 4. Nomor Telp/Fax. :. 5. Nomor KTP/Paspor :. 6. Kewarganegaraan :. II. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan :. 2. Nama Tempat Usaha :.. 3. Alamat Perusahaan :. 4. Provinsi : Banten 5. Kabupaten : Pandeglang 6. Kecamatan : Panimbang 7. Desa : Tanjung Jaya 8. Status : PMA/PMDN/Lain-lain*) 9. Kode Pos : 42281 10. Nomor Telepon/fax :. 11. E-mail :. III. Legalitas Perusahaan Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma*) 1. Akta pendirian a. Nomor & tgl Akta :. b. Nomor & tgl Pengesahan :.. 2. Akta Perubahan a. Nomor & tgl Akta :. b. Nomor & tgl Pengesahan :. 1
IV. Kekayaan Bersih Dan Saham 1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan, (tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) :. 2. Saham (Khusus Untuk Penanam Modal Asing) a. Total Nilai Saham :. b. Komposisi Kepemilikan Saham - Nasional : % - Asing : % VI. Kegiatan Usaha 1. Kelembagaan :. 2. Kegiatan usaha (KBLI 5 Digit) :. 3. Barang/jasa dagangan utama :. Demikian Surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan..., 20. Pemohon, Materai 6.000,- dan stempel perusahaan Nama dan Jabatan Penandatangan Catatan : *) coret yang tidak perlu 2
SURAT PERNYATAAN (KOP PERUSAHAAN) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Perusahaan : Alamat Perusahaan : Dengan ini menyatakan bahwa kantor perusahaan beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut..., 20. Pemohon, Materai 6.000,- dan stempel perusahaan.. Nama dan Jabatan Penandatangan 3
NERACA AWAL KOPERASI PER. ( DALAM RIBUAN RUPIAH ) a. Aktiva Lancar d. Hutang Jangka Pendek Kas Hutang Dagang Bank Hutang Pajak Piutang Gaji Pegawai Persediaan Barang Hutang Lainnya Sewa Gedung Jumlah Hutang Jangka Pendek Asuransi e. Hutang Jangka Panjang Jumlah Aktiva Lancar. Hutang Kepihak Ketiga b. Aktiva Tetap Hutang Bank Peralatan dan Mesin Hutang Lainnya Perlengkapan Jumlah Hutang Jangka Panjang Gedung f. Kekayaan Bersih Tanah Simpanan Pokok Jumlah Aktiva Tetap.. Simpanan Wajib c. Aktiva Lainnya Simpanan Sukarela Tagihan Penjualan Angsuran Kekayaan Bersih... Kemitraan Dengan Pihak Ketiga Jumlah Aktiva Lainnya JUMLAH JUMLAH....,..20.. Materai 6.000 Dan stempel KETUA 4
NERACA AWAL PERUSAHAAN/PERORANGAN PER. ( DALAM RIBUAN RUPIAH ) a. Aktiva Lancar d. Hutang Jangka Pendek Kas Hutang Dagang Bank Hutang Pajak Piutang Gaji Pegawai Persediaan Barang Hutang Lainnya Sewa Gedung Jumlah Hutang Jangka Pendek Asuransi e. Hutang Jangka Panjang Jumlah Aktiva Lancar. Hutang Kepihak Ketiga b. Aktiva Tetap Hutang Bank Peralatan dan Mesin Hutang Lainnya Perlengkapan Jumlah Hutang Jangka Panjang Gedung Tanah f. Kekayaan Bersih... Jumlah Aktiva Tetap.. c. Aktiva Lainnya Tagihan Penjualan Angsuran Kemitraan Dengan Pihak Ketiga Jumlah Aktiva Lainnya JUMLAH.. JUMLAH....,..20.. Materai 6.000 Dan stempel PEMILIK 5